影像診斷學(xué)課件：消化系統(tǒng)的影像學(xué)診斷

1、消化系統(tǒng)的影像學(xué)診斷,醫(yī)療的本質(zhì)：診斷和治療輕診斷重治療 診斷的本質(zhì)：經(jīng)驗(yàn)的沉淀、醫(yī)學(xué)影像（經(jīng)驗(yàn)+科技）、實(shí)驗(yàn)室、其他輔助檢查要求準(zhǔn)確、客觀 影像的本質(zhì)：密度或信號(hào)差異；沒有差異（引入造影劑）,放射科的特征： 最先進(jìn)科技在醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用：100年前的X線、獲得諾貝爾獎(jiǎng)的CT、四次獲得諾貝爾獎(jiǎng)的MR “透過現(xiàn)象看本質(zhì)”應(yīng)用最充分、最徹底、最實(shí)用 衡量醫(yī)院先進(jìn)程度的重要標(biāo)準(zhǔn)之一 放射科承擔(dān)的功能： 早期腫瘤的診斷（客觀、準(zhǔn)確） 進(jìn)展期腫瘤的診斷和TNM分期 術(shù)前治療方案的選擇 術(shù)后隨訪,目的和要求,影像技術(shù)的評(píng)價(jià)首選檢查方法（價(jià)效比，最佳檢查方法）；優(yōu)化檢查 基本病變、基本概念 常見病、典型病的影

2、像表現(xiàn)（首選檢查方法） 基本的鑒別診斷 常見病變的影像學(xué)表現(xiàn),消化系統(tǒng)包括三個(gè)部分： 胃腸道 膽道系統(tǒng) 肝胰脾：實(shí)質(zhì)性臟器，CT、B超、MRI,特點(diǎn)：缺乏自然對(duì)比，引入對(duì)比， 需造影檢查；斷面成像,第一部分、胃腸道,放射檢查手段：透視、平片、造影、CT和MR 造影內(nèi)容：充盈法、粘膜法、加壓法、氣鋇雙重造影法 基本病變影像表現(xiàn)及原理：輪廓、粘膜、管腔大小、功能、位置和可移動(dòng)性改變 常見病多發(fā)病的影像診斷 CT在消化道腫瘤診斷和分期中價(jià)值顯著,消化系統(tǒng)的影像學(xué)評(píng)價(jià)： 小腸1、小腸氣鋇造影；2、CT；3、腸鏡基本無法達(dá)到 食道、胃、結(jié)腸1、氣鋇造影； 2、內(nèi)窺鏡（與造影互補(bǔ)） ；3、CT增強(qiáng)用于腫瘤

3、的TNM分期和診斷 肝、脾、胰1、CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)最準(zhǔn)確；2、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與CT相仿；3、超聲篩選和普查（價(jià)廉物美） 膽囊1、超聲對(duì)腔內(nèi)病變最準(zhǔn)確；2、CT對(duì)于較大腔內(nèi)病變、膽囊外病變準(zhǔn)確，難以發(fā)現(xiàn)較小的腔內(nèi)病變,胃腸道,一、X線檢查方法 （一）普通檢查 平片 透視,普通檢查主要用于急腹癥和腹外傷，對(duì)于大多數(shù)的胃腸道疾病需用造影檢查,有無膈下游離氣體 腸道積氣積液情況 有無結(jié)石鈣化異物,立位,急腹癥：,（二）造影檢查 造影劑：醫(yī)用純凈的硫酸鋇(barium sulfate) 鋇的原子量高，不易被X線穿透，在胃腸道內(nèi)與周圍組織形成鮮明對(duì)比 硫酸鋇為白色粉末，不溶于水，不被胃腸道吸收，不引起中毒或過敏

4、反應(yīng) 不同部位不同濃度 食道：鋇/水為34:1 胃： 1:1 灌腸： 1:34,胃腸道造影的注意點(diǎn) 透視與攝片相結(jié)合 透視從各個(gè)不同角度觀察胃腸道 攝影可記錄、并顯示微小病變 功能與形態(tài)并重 觸診： a、了解管壁柔軟度 b、有無壓痛、腫塊 c、胃腸道移動(dòng)度,造影范圍 食道鋇劑造影（不要求空腹） 上消化道造影（GI）：包括胃、十二指腸及上段空腸 a）檢查前禁食禁水12小時(shí) b）胃內(nèi)大量潴留液時(shí)需抽出 c）疑胃腸穿孔或腸梗阻時(shí)，禁用鋇劑，可口服泛影葡胺 d）消化道出血者，止血后1015天進(jìn)行 小腸造影：可在胃腸道造影后每隔12小時(shí)檢查一次，用于空回腸及回盲部檢查 結(jié)腸造影：鋇劑灌腸檢查，檢查前限制

5、飲食，口服瀉劑和清潔灌腸,造影方法 粘膜法：應(yīng)用少量鋇劑以顯示粘膜皺襞形態(tài)、結(jié)構(gòu)，又稱粘膜相 充盈法：應(yīng)用較多鋇劑使受檢部位完全充盈，顯示其輪廓、形態(tài)及蠕動(dòng)等，又稱充盈相 加壓法：適當(dāng)壓迫受檢部位，推開過多的鋇劑，以更好地顯示病變 氣鋇雙重造影：先后引入氣體與鋇劑，使受檢部位之粘膜面均勻涂布一層鋇劑，氣體則使官腔膨脹，可顯示粘膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)及微小異常,雙重 黏膜 充盈,胃小區(qū)及胃小溝,常見于胃竇部顯示,仰 臥 位,觀察胃后壁黏膜,胃 蠕 動(dòng),觀察胃壁柔軟度,十二指腸：,十二指腸曲呈C型,包饒胰頭;分球部,降部,水平部和升部. 球部輪廓光滑整齊,黏膜為縱行 . 降升部舒張時(shí), 黏膜為環(huán)行或龜背花紋

6、狀; 收縮時(shí)呈羽毛狀.,臥位 立位,三、基本病變X線表現(xiàn)(暨分析思路) （一）輪廓的改變 龕影(crater, niche)：充鋇的胃腸道輪廓局部向外突出的含鋇影像，切線位易顯示，正位片上呈鋇斑。由于胃腸道壁壞死、潰爛形成的局限性缺損所致，見于胃腸道良惡性潰瘍 憩室(diverticulum)：表現(xiàn)為胃腸輪廓向外膨出的囊袋狀影像，內(nèi)可見粘膜 充盈缺損(filling defect)：充鋇的胃腸道輪廓局部向內(nèi)突入未被鋇劑充盈的影像，見于腫瘤、息肉、嚴(yán)重的靜脈曲張等,腔外龕影 腔內(nèi)龕影,憩 室,充盈缺損任何向腔內(nèi)隆起突出的病變,在充盈鋇劑后,形成腔內(nèi)鋇影缺失. 根拒形態(tài).大小.輪廓規(guī)則或不規(guī)則及周

7、壁的改變,來判斷病變的性質(zhì),輪廓規(guī)則,輪廓規(guī)則,（二）粘膜的改變 粘膜破壞和中斷：正常粘膜消失，被不規(guī)則的鋇劑充填，與正常皺襞常有明確的分界，多為惡性腫瘤侵蝕所致 粘膜平坦：表現(xiàn)為粘膜皺襞不明顯 原因：a）炎性水腫、腫脹（與正常粘膜分界不清，移行性） b）粘膜和粘膜下層被惡性腫瘤浸潤(rùn)（與正常粘膜分界清楚，管壁僵硬） 粘膜增粗、迂曲：慢性炎癥、粘膜下靜脈曲張 粘膜皺襞糾集：粘膜皺襞從四周向病變區(qū)集中，呈放射狀，常由慢性潰瘍性病變產(chǎn)生纖維結(jié)締組織增生（疤痕收縮）而造成,（三）管腔大小的改變 1、狹窄：超過正常限度的管腔持久性縮小 先天性：狹窄邊緣多光滑而較局限 炎癥性：范圍多較廣泛 腫瘤侵犯：范圍

8、多較局限，邊緣多不整齊 ，且管壁僵硬 外壓性：多在管腔一側(cè)，見較整齊的壓跡或伴有移位 2、擴(kuò)張：超過正常限度的管腔持久性增大 遠(yuǎn)側(cè)梗阻，近側(cè)擴(kuò)張 張力下降,（四）位置和可動(dòng)性的改變 1、位置的改變 先天性：腸旋轉(zhuǎn)不良（盲腸位置過高或過低）；闌尾異位；膽囊異位 腔外壓迫 粘連牽拉 2、可動(dòng)性的改變 受限：粘連 加大：大量腹水，腸管漂浮于腹水中，移動(dòng)度增加；先天性腸旋轉(zhuǎn)不良患者，回 盲部移動(dòng)度很大,（五）功能改變 1、張力的改變：胃腸道有一定的張力，維持管腔的正常大小，由神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，迷走神經(jīng)興奮使張力增高，交感神經(jīng)興奮或迷走神經(jīng)麻痹使張力降低 張力高，管腔小 張力低，管腔大 痙攣：表現(xiàn)為局限性張

9、力增高，多為暫時(shí)性 2、蠕動(dòng)的改變 增強(qiáng)：表現(xiàn)為蠕動(dòng)波多、深，運(yùn)行快 減弱：表現(xiàn)為蠕動(dòng)波少、淺，運(yùn)行慢 消失：整個(gè)胃腸道蠕動(dòng)均消失，見于腸麻痹 局限性消失：惡性腫瘤侵犯至肌層所致 逆蠕動(dòng)：與正常蠕動(dòng)方向相反，見于腸梗阻,3、動(dòng)力改變 排空時(shí)間：胃24小時(shí)，小腸79小時(shí)，服鋇后26小時(shí)鋇劑達(dá)回盲部 4、分泌功能的改變 胃分泌增加：表現(xiàn)為胃內(nèi)液平（普通透視） 小腸分泌增加：小腸粘膜皺襞模糊 大腸分泌增加：鋇劑附著不良，腸管輪廓顯示不清,四、常見病X線表現(xiàn) 1、食管靜脈曲張(esophageal varices)：門脈高壓的重要并發(fā)癥，臨床上以嘔血、黑便為主要癥狀，常見于肝硬化。X線檢查是發(fā)現(xiàn)食管靜

10、脈曲張的有效、簡(jiǎn)便而安全的一種方法 主要由于粘膜層開放的側(cè)枝血管，一般肌層正常 早期： 發(fā)生于食管下段; 粘膜皺襞稍增寬或略迂曲; 管壁邊緣稍不整齊 中期： 食管中下段; 粘膜皺襞明顯增寬迂曲，呈蚯蚓樣或串珠樣充盈缺損 ;食管邊緣鋸齒樣 晚期： 可累及食管上段; 粘膜改變和食管邊緣改變更明顯;食管管腔擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱，鋇劑排空延遲，但管壁柔軟,輕度 中度,重 度,食管全程,胃底,食道癌(Esophageal carcinoma),常見的消化道惡性腫瘤,好發(fā)于食管中下段;大多為鱗癌.大體病理為浸潤(rùn)型、增生型、,潰瘍型 影像學(xué)表現(xiàn) 輪廓：充盈缺損、龕影；粘膜：不同程度粘膜增粗、破壞；管腔：病變處狹窄

11、，近段擴(kuò)張；功能：侵犯肌層后蠕動(dòng)減弱或消失，管壁僵硬 早期食管癌: 局限性黏膜破壞；黏膜淺表小潰瘍 浸潤(rùn)型: 管腔向心性或偏心性狹窄，管壁僵硬，黏膜破壞 增生型: 管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管壁不規(guī)則 潰瘍型: 管腔內(nèi)不規(guī)則龕影，黏膜破壞,早期食管癌,潰瘍型食管癌,浸潤(rùn)型食管癌,增生型食管癌,混合型食管癌,食管癌縱隔瘺,2、胃潰瘍（gastric ulcer）及十二指腸潰瘍(duodenal ulcer) 常見疾病，好發(fā)于2050歲，十二指腸的發(fā)病率多于胃潰瘍（5倍） 臨床：上腹部疼痛，具有反復(fù)性、周期性和節(jié)律性的特點(diǎn)，胃潰瘍可惡變 病理：胃腸壁潰爛形成缺損，病變嚴(yán)重時(shí)可深入肌層，周圍粘膜因炎癥而

12、水腫，潰瘍常單發(fā)，也可多發(fā) X線：潰瘍病的X線表現(xiàn)可歸納為兩類 直接征象：代表潰瘍本身的病變 間接征象：代表潰瘍?cè)斐傻墓δ苄院桶毯坌愿淖?胃潰瘍（gastric ulcer） 1、直接征象： 腔外龕影，其特點(diǎn)為： a）部位：多見于小彎側(cè) b）形態(tài)：切線位呈乳頭狀、錐狀或其他形態(tài)，正位呈圓形或卵圓形致密鋇斑影，邊緣光滑整齊，密度均勻， c）大?。?20mm 粘膜水腫帶：龕影口部常有一圈粘膜水腫所造成的透明帶，是良性潰瘍的特征性表現(xiàn)，因粘膜水腫帶的范圍和程度不同而有不同的表現(xiàn) a）粘膜線：水腫程度較輕，12mm b）項(xiàng)圈征：龕影口部粘膜水腫比較明顯，龕影口部透明帶較粗，510mm c）狹頸征：粘膜

13、水腫相當(dāng)明顯，龕影口部明顯狹窄,粘膜集中：慢性潰瘍周圍的疤痕性收縮 間接征象： 功能性改變： a）痙攣性改變：小彎側(cè)潰瘍可在大彎側(cè)見一痙攣切跡 b）分泌增加：液平面，鋇劑不易附著于胃壁 c）蠕動(dòng)：增強(qiáng)或減弱 疤痕性改變：引起胃變形或狹窄 a）蝸牛胃：胃小彎縮短 b）葫蘆胃：大小彎同時(shí)出現(xiàn)凹陷 c）B形胃：大彎側(cè)凹陷 d）幽門狹窄和梗阻,胃角切跡潰瘍,龕影正面觀,水腫帶、黏膜糾集,胃角切跡潰瘍,龕影正面觀（雙重相）,水腫帶,胃體小彎錐形潰瘍,黏膜線,痙攣切跡,胃竇后壁潰瘍,A,B,幽門管潰瘍,1,2,幽門狹窄,穿透性潰瘍,項(xiàng)圈征,穿透性潰瘍,雙重相,充盈相,項(xiàng)圈征,多發(fā)胃潰瘍,胃竇、十二指腸復(fù)合

14、潰瘍,蝸牛胃胃小彎縮短,黏膜糾集,龕影,十二指腸潰瘍(duodenal ulcer), 多見于球部（90以上） 直接征象：龕影。較小，多呈綠豆或黃豆大，邊 緣光滑，周圍可見透明帶，不易發(fā)現(xiàn) 球部變形：為重要的間接征象，山字形，三葉形 等 功能改變： a）激惹征 b）幽門痙攣 c）胃分泌增加 局部壓痛,十二指腸球潰瘍,十二指腸球部及球后潰瘍,胃癌(gastric carcinoma) 臨床：不規(guī)則上腹疼痛，黑便，嘔吐咖啡樣物，晚期可觸及包塊 X線表現(xiàn)： 好發(fā)于胃竇、胃小彎和賁門區(qū) 充盈缺損 癌性龕影半月征 形態(tài)不規(guī)則，多呈半月形，外緣平直，內(nèi)緣不整齊 位于胃輪廓之內(nèi) 潰瘍周圍有環(huán)堤，邊緣不規(guī)則，

15、可見指壓跡樣或結(jié)節(jié)樣充盈缺損 粘膜破壞中斷 病變區(qū)管壁僵硬，蠕動(dòng)消失 管腔狹窄，其特點(diǎn)：分界清，僵硬,影像學(xué)表現(xiàn)(image findings)：,浸潤(rùn)型：黏膜變平破壞，胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失。廣泛浸潤(rùn)呈“皮革胃” 潰瘍型：腔內(nèi)不規(guī)則龕影，形態(tài)呈海星狀或半月形，周圍不規(guī)則環(huán)堤，黏膜糾集，粘膜在潰瘍口部中斷 增生型：不規(guī)則腔內(nèi)充盈缺損，表面可出現(xiàn)線狀潰瘍；周圍黏膜變平破壞,潰瘍型賁門癌,潰瘍、環(huán)堤,浸潤(rùn)型胃癌,A1,A2,B1,B2,向心性狹窄,管壁僵硬,浸潤(rùn)型胃癌,局部浸潤(rùn),全胃浸潤(rùn),增生型胃癌,結(jié)節(jié)狀充盈缺損,潰瘍型胃癌,海星狀龕影,胃底賁門癌,早期胃癌的CT診斷價(jià)值,進(jìn)展期胃癌的CT診斷價(jià)值：

16、,胃癌分期的價(jià)值(T分期),胃癌分期的價(jià)值（淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：,胃癌化療后評(píng)價(jià)以及手術(shù)后隨訪：,CT在胃腫瘤性病變?cè)\斷中價(jià)值顯著： CT在胃腫瘤分期和治療后隨訪中，具有不可替代的價(jià)值 如果充分準(zhǔn)本、規(guī)范檢查，結(jié)合計(jì)算機(jī)三維后處理技術(shù)，大多數(shù)早期胃癌可以診斷 CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)粘膜下病變的檢查和定性價(jià)值顯著,結(jié) 腸 癌 ( Colon cancer ),結(jié)腸癌為常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌；好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸 大體病理分為四種類型： 增生型: 腫瘤生長(zhǎng)如菜花狀，突入腔內(nèi)；可見線性潰瘍 潰瘍型: 深而不規(guī)則潰瘍， 潰瘍周圍結(jié)節(jié)狀隆 起 浸潤(rùn)型: 腫瘤沿著腸壁生長(zhǎng)，腸壁增厚、僵

17、硬，管腔狹窄; 黏膜破壞 混合型: 具有以上任何二種形式,為混合型,影像學(xué)表現(xiàn),增生型: 腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，黏膜皺襞破壞。 潰瘍型: 不規(guī)則腔內(nèi)龕影，周圍結(jié)節(jié)狀缺損或環(huán)堤 浸潤(rùn)型: 管腔狹窄、僵硬，局限于一側(cè)或環(huán)狀 混合型: 以上二種形式為混合型,增生型結(jié)腸癌,A2,A1,B,回盲瓣,直 腸,浸潤(rùn)型結(jié)腸癌,橫結(jié)腸,乙結(jié)腸、直腸,乙狀結(jié)腸,1,2,A1,A2,潰瘍型結(jié)腸癌,狹窄、龕影,升結(jié)腸,混合型結(jié)腸癌,不規(guī)則充盈缺損及龕影,黏膜破壞,直 腸,急腹癥(acute abdomen) 胃腸穿孔(gastro-intestinal perforation) 多繼發(fā)于胃腸道的腫瘤、潰瘍、炎癥或外傷，

18、以胃十二指腸潰瘍穿孔最為常見 臨床表現(xiàn)：起病急，持續(xù)性上腹痛，可延及全腹；腹膜刺激征 X線表現(xiàn)： 氣腹：膈下游離氣體，取立位或坐位，氣體存積于膈與肝、胃之間，氣體隨體位改變而游動(dòng)； 氣體太少時(shí)X線檢查無法查出 腹腔積液 腹脂線異常 麻痹性腸脹氣 注意：子宮輸卵管通氣、腹部手術(shù)、 和人工氣腹后，均可見腹腔游離氣體,急腹癥腸梗阻(intestinal obsturction) 系指腸腔內(nèi)容物運(yùn)行障礙而言，可由腸粘連、扭轉(zhuǎn)、腫瘤、蛔蟲等引起，其中以腸粘連最常見 分型 機(jī)械性單純性：有腸道通暢障礙，無血運(yùn)障礙 絞窄性：有腸道通暢障礙伴血 運(yùn)障礙 動(dòng)力性麻痹性 痙攣性 血運(yùn)性腸系膜動(dòng)脈血栓或栓塞，有血循環(huán)障礙和腸肌運(yùn)動(dòng)功能失調(diào),腸梗阻的X