神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范

1、神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范一、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死概念：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是指在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、中老年患者，有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素。2、安靜狀態(tài)下或活動(dòng)中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍可以與某一腦動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域相一致。3、頭部CT在早期多正常，2448小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶。4、腦脊液正常。5、SPECT、DWI和PWI有助于早期診斷，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)狹窄

2、或閉塞血管。鑒別診斷：1、腦出血：多見于50歲以上中老年患者，有長(zhǎng)期高血壓病史，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識(shí)障礙。頭部CT檢查有助于明確診斷。2、腦栓塞：任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)及大動(dòng)脈粥樣硬化等病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。3、硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識(shí)障礙，頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。頭部CT檢查在顱骨內(nèi)板的

3、下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見顱骨骨折線、腦挫裂傷等。治療原則：1、急性期治療原則 超早期溶栓治療：目的是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)的治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行才可能挽救缺血半暗帶。臨床常用的溶栓藥物：重組的組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶（UK）和鏈激酶（SK）等。國(guó)內(nèi)最常應(yīng)用的是UK，用量為100萬150萬IU，給藥方法包括靜脈和動(dòng)脈途徑，動(dòng)脈溶栓時(shí)可以減少用藥劑量，但需再DSA監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。rt-PA是選擇性纖維蛋白溶解劑，宜在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,每次用量為0.9mg/kg。 抗凝治療：目的在于阻止血栓的進(jìn)展，防止腦卒中復(fù)發(fā)。臨床

4、常用藥物有肝素、低分子肝素及華法林等?？鼓委煂?duì)于大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒中可能有效，對(duì)于中度到重度卒中患者不推薦使用抗凝治療。 降纖治療：通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。可供選擇的藥物有降纖酶（defibrase）、巴曲酶（batroxobin）、安克洛酶（ancrod）和蚓激酶等。 抗血小板聚集治療：發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)對(duì)無選擇溶栓的急性腦梗死病人給予阿司匹林100300mg/d，或氯吡格雷75mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的危險(xiǎn)。 腦保護(hù)治療：是在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)

5、鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療?？刹捎免}離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑和亞低溫治療。 降顱壓治療：腦水腫發(fā)生在腦梗死2448小時(shí)之內(nèi)，水腫高峰期為發(fā)病后35天，大面積腦梗死時(shí)有明顯顱內(nèi)壓升高，應(yīng)進(jìn)行脫水降顱壓治療。常用的降顱壓藥物為甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白。 外科及介入治療：如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)等對(duì)急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。介入性治療包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等，其與溶栓治療的結(jié)合已經(jīng)越來越受到重視。2、恢復(fù)期

6、治療 康復(fù)治療：應(yīng)盡早進(jìn)行，康復(fù)的目標(biāo)是減輕腦卒中引起的功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量。急性期康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要是抑制異常的原始反射活動(dòng)，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。除運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療外，還應(yīng)注意語言、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)等。 腦血管病的二級(jí)預(yù)防：積極處理各項(xiàng)可進(jìn)行干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗血小板聚集和他汀類藥物，降低腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。二、腦 栓 塞概念：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨著血液進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞約占腦卒中的

7、15%20%。診斷依據(jù)：1、任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)及大動(dòng)脈粥樣硬化等病史。2、起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。3、頭CT和MRI有助于明確診斷，CT檢查在發(fā)病2448小時(shí)內(nèi)病變部位出現(xiàn)低密度的改變，發(fā)生出血性梗死時(shí)可見低密度的梗死區(qū)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)高密度影。鑒別診斷：1、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死：中老年患者，有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下或活動(dòng)中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一腦動(dòng)脈的供血區(qū)域相一致。2、腦出血：多見于

8、50歲以上中老年患者，有長(zhǎng)期高血壓病史，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識(shí)障礙。頭部CT檢查有助于明確診斷。治療原則：1、腦栓塞的治療與動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的治療相同，包括急性期的綜合治療，盡可能恢復(fù)腦部血液循環(huán)，及進(jìn)行物理治療和康復(fù)治療。因?yàn)樾脑葱阅X栓塞容易再發(fā)，急性期應(yīng)臥床休息數(shù)周，避免活動(dòng)，減少再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2、當(dāng)發(fā)生出血性腦梗死時(shí)，要立即停用溶栓藥、抗凝藥和抗血小板聚集的藥物，防止出血加重和血腫擴(kuò)大；適當(dāng)應(yīng)用止血藥，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓；若血腫量較大，內(nèi)科保守治療無效時(shí)，考

9、慮手術(shù)治療。對(duì)感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴(kuò)散。在脂肪栓塞時(shí)，可采用肝素、右旋糖酐、5%的碳酸氫鈉及脂溶劑等。3、對(duì)于預(yù)防腦栓塞復(fù)發(fā)非常重要。主要應(yīng)用抗凝和抗血小板治療。同時(shí)要治療原發(fā)病，糾正心律失常，針對(duì)心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關(guān)疾病，進(jìn)行有效防治，根除栓子的來源。三、腦 出 血概念：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血。年發(fā)病率為6080/10萬人口/年，在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%40%，是急性腦血管病中最高的。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、50歲以上中老年患者，有長(zhǎng)期高血壓病史。2、活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，發(fā)病突然。3、血壓

10、常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識(shí)障礙。4、頭部CT檢查有助于明確診斷，早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形的高密度影，邊界清楚。MRI對(duì)幕上出血的診斷價(jià)值不如CT。鑒別診斷：1、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死：中老年患者，有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下或活動(dòng)中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一腦動(dòng)脈的供血區(qū)域相一致。一般神志清楚。頭部CT早期多正常。2、腦栓塞：任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)及大動(dòng)脈粥樣硬化等

11、病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭CT和MRI有助于明確診斷。治療原則：基本原則是脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。1、內(nèi)科治療 一般治療：使患者安靜休息，就地診治，一般應(yīng)臥床休息24周。保持呼吸道通暢。有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。保持大小便通暢。注意維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 脫水降顱壓，減輕腦水腫：滲透型脫水劑甘露醇是最重要的降壓藥物。20%的甘露醇用量為125250ml，快速靜脈滴注，每68小時(shí)一次，時(shí)間按不宜過長(zhǎng)，建議用57天?？赏瑫r(shí)應(yīng)用速尿2040mg，靜脈注射，

12、二者交替使用，維持滲透梯度。20%人血清白蛋白50100ml靜脈滴注，每日一次，能提高血漿膠體滲透壓，減輕腦水腫。甘油果糖500ml靜脈滴注，每日12次。 控制高血壓：降顱內(nèi)壓治療后，收縮壓200mmHg，舒張壓110mmHg時(shí)，應(yīng)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。 亞低溫治療：局部亞低溫治療實(shí)施越早效果越好，建議在腦出血6小時(shí)內(nèi)給予，治療時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)4872小時(shí)。其安全有效，能夠減輕腦水腫，減少自由基產(chǎn)生，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。 并發(fā)癥的防治：包括肺部感染、上消化道出血、吞咽困難、水電解質(zhì)紊亂和中樞性高熱，以及下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、冠狀動(dòng)脈性疾病和心肌梗死、

13、心臟損害、癇性發(fā)作等。2、外科治療：主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。同時(shí)可以針對(duì)腦出血的病因，如腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤等進(jìn)行治療。主要采用的方法有：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔或錐孔穿刺血腫抽吸術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)。3、康復(fù)治療：只要患者病情穩(wěn)定，不再進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)可以防止關(guān)節(jié)攣縮和疼痛，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。四、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱為自

14、發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。年發(fā)病率為520/10萬，常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、各年齡段男女均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。2、突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。3、頭部CT是診斷SAH的首選方法，CT平掃最常表現(xiàn)為基底池和環(huán)池彌散性高密度影像，嚴(yán)重時(shí)血液可延伸到外側(cè)裂、前、后縱裂池、腦室系統(tǒng)或大腦凸面。4、CT檢查已確診者，腰穿不作為常規(guī)檢查。如果CT未發(fā)現(xiàn)異?；驔]有條件進(jìn)行CT檢查時(shí)，如果臨床疑為SAH而且病情允許時(shí)，則需要性腰穿檢查CSF，呈均勻一致血性、壓力增高等特點(diǎn)考慮SAH。鑒別診斷：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血與其他腦卒中的鑒別。2

15、、顱內(nèi)感染：結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等可有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，但先有發(fā)熱，CSF檢查提示為感染，但需與SAH后發(fā)生化學(xué)性腦膜炎鑒別。SAH腦脊液黃變、淋巴細(xì)胞增多，應(yīng)注意與結(jié)核性腦膜炎區(qū)別，但后者CSF糖、氯降低，頭部CT正常。3、腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴(kuò)張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。治療原則：治療目的是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低病死率和致殘率。1、一般處理及對(duì)癥治療：SAH患者應(yīng)作為急診收入醫(yī)院并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；保持氣道通暢；安靜休息；避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、

16、咳嗽、噴嚏和情緒激動(dòng)等；煩躁者可給予安定類藥物鎮(zhèn)靜；注意水電解質(zhì)平衡。2、降低顱內(nèi)壓：對(duì)有顱內(nèi)壓增高者，適當(dāng)限制液體入量，防止低鈉血癥等有助于降低顱內(nèi)壓。臨床常用脫水劑降顱壓，可用20甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢(shì)者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，挽救病人生命。3、防治再出血：安靜休息：絕對(duì)臥床46周，減少探視，避免用力和情緒波動(dòng)。及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳等藥物。調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓120mmHg或收縮壓180mmHg，可在監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物?？估w溶藥物：最常用的抗纖溶劑是6-氨基己酸（EACA），初次劑量46g，溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，靜脈滴注，1530分鐘內(nèi)完成。以后滴注1g/h，1224g/d，持續(xù)710天，逐漸減量至8g/d，維持23周。也可選用止血芳酸（PAMBA）。外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤的消除是防止動(dòng)脈