meta分析簡(jiǎn)介

1、1,系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta-分析方法提要,2,一、系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta-分析的概念與作用,(一) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念 (二) 學(xué)習(xí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義,3,(一) 概念：1、什么是系統(tǒng)評(píng)價(jià)？,稱Systematic review (SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical te

2、chniques to combine these valid studies.” -David Sackett等 2000,4,什么是系統(tǒng)評(píng)價(jià)？,全面收集全世界所有有關(guān)研究 對(duì)所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià) 聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià) 必要時(shí)進(jìn)行 Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法) 得出綜合結(jié)論（有效、無(wú)效、應(yīng)進(jìn)一步研究) 提供盡可能減少偏倚，接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù),5,2、什么是Meta-分析？,1. 廣義：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型(目前普遍采用的定義) “A systematic review that uses quantitative methods to summarize t

3、he results” -David Sackett等 2000 用定量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)(定量系統(tǒng)評(píng)價(jià))。 Meta-分析是一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。 2. 狹義：一種定量合成的統(tǒng)計(jì)分析方法,6,3、什么是Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)？,是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作者在Cochrane統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書(shū)館(The Cochrane Library 光盤(pán)和因特網(wǎng))上。,7,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特點(diǎn),特點(diǎn) Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) 一般系統(tǒng)評(píng)價(jià) 資料收集 較全面不一定全

4、面 質(zhì)量控制措施 較完善不一定完善 方法學(xué) 較規(guī)范不一定規(guī)范 不斷更新 是否 反饋意見(jiàn)及修正 及時(shí)不一定及時(shí),8,目前經(jīng)常交叉使用的名詞,1) Systematic review 系統(tǒng)評(píng)價(jià) (日趨規(guī)范的用法) 2) Meta-分析（薈萃分析、匯總分析） 3) Overview 4) Systematic overview,9,(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法的意義,有助于： 會(huì)做系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析 會(huì)看懂和使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析結(jié)果 會(huì)鑒別證據(jù)和研究結(jié)果的真?zhèn)渭翱煽啃?會(huì)設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn) 會(huì)做衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(HTA),10,meta分析具體步驟,選題 完成研究方案(Protocol) 檢索文獻(xiàn) 修

5、改及優(yōu)化課題方向 篩選文獻(xiàn)（初篩，再審） 文獻(xiàn)分析（Review Manager，Stata） 文章撰寫(xiě) 送專業(yè)雜志編輯部審批 修改 接受和發(fā)表,11,做meta分析的要點(diǎn),研究設(shè)計(jì)：需臨床專業(yè)知識(shí)及研究能力 嚴(yán)格評(píng)價(jià)：需臨床流行病學(xué)知識(shí) 統(tǒng)計(jì)分析：需統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ) 結(jié)果解釋：需臨床專業(yè)及研究能力，客觀，理性,12,選題,極其重要！ 選擇自己有興趣的方向 檢索文獻(xiàn)，查看此方向是否有別人做過(guò)meta分析，或者是否已有相關(guān)臨床指南（沒(méi)有才行） 檢索文獻(xiàn)，查看此方向是否有足夠的原始文獻(xiàn) 滿足上述條件，方向基本可行,13,完成研究方案(Protocol),書(shū)寫(xiě)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的必要步驟 目的：熟悉

6、meta分析流程 每一步都有計(jì)劃書(shū)可循,14,檢索文獻(xiàn),根據(jù)protocol制定的檢索策略進(jìn)行檢索 盡可能地全面和系統(tǒng) 注意包括發(fā)表和未發(fā)表的研究及以各種語(yǔ)言發(fā)表的研究 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed，Embase， Cochrane Library,SCI,OVID,EBSCO等。,15,篩選文獻(xiàn)（初篩，再審）,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究 可分為三步實(shí)施： 1 根據(jù)題目、摘要初篩，選出可能合格者 2 閱讀全文，納入肯定合格者 3 不肯定者繼續(xù)收集資料，如與作者或藥廠聯(lián)系，補(bǔ)充資料,16,Retrieve full text,Exclude,Not sure,Include,Exclude,I

7、nclude,Exclude,閱讀標(biāo)題和摘要,排除,可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者,對(duì)照納入標(biāo)準(zhǔn),排除,不肯定,合格者納入,排除,補(bǔ)充信息,納入,收集臨床試驗(yàn),閱讀全文,17,文獻(xiàn)分析單個(gè)試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn),1、是否描述了隨機(jī)分組的方法？隱藏是否充分？ 根據(jù)生日或住院號(hào)順序分組不是真正的隨機(jī)分組 2、盲法采用？治療實(shí)施者、患者、療效評(píng)價(jià)者 3、脫失、退出及失訪情況,18,文獻(xiàn)分析資料提取,設(shè)計(jì)資料提取表格 提取的主要內(nèi)容： 一般資料(試驗(yàn)名稱、作者、出處等) 質(zhì)量資料(隱藏、盲法、隨訪等) 基線資料 (年齡、性別、嚴(yán)重度、病程等) 干預(yù)措施資料(治療方法、劑量、療程，對(duì)照措施等) 結(jié)局資料(死亡、殘廢、事件

8、數(shù)等),19,文獻(xiàn)分析資料分析,定性分析：將納入試驗(yàn)的情況進(jìn)行描述 定量合成：當(dāng)資料適當(dāng)時(shí)采用Meta-分析方法,20,1、Meta-分析的統(tǒng)計(jì)方法及選擇,（1）異質(zhì)性檢驗(yàn)：了解各研究結(jié)果合并的合理性 無(wú)顯著異質(zhì)性：固定效應(yīng)模型 有顯著異質(zhì)性：隨機(jī)效應(yīng)模型或不合并結(jié)果 （2）對(duì)各研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)量(RR，OR,WMD，SMD等)進(jìn)行合并，計(jì)算其可信區(qū)間，判斷有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異 分類資料：用RR、OR等 連續(xù)性資料：用均數(shù)差(mean difference) （3）用森林圖展示結(jié)果,21,（1）異質(zhì)性檢驗(yàn)及意義,了解合并各單個(gè)研究的結(jié)果是否合理？ 理論上各單個(gè)研究結(jié)果應(yīng)該是相同的 - 合并才合理

9、 實(shí)際上不可能完全相同（機(jī)遇的作用），但差異不應(yīng)該有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性 如果各試驗(yàn)結(jié)果之間差異有顯著性，應(yīng)該了解原因進(jìn)行相應(yīng)處理 各試驗(yàn)治療效果一致則支持這可能是真正的效果,22,異質(zhì)性的識(shí)別,1)、通過(guò)圖表 各研究的可信區(qū)間重疊越多，同質(zhì)性越好 各研究的可信區(qū)間重疊越少，異質(zhì)性越明顯 不重疊者異質(zhì)性有顯著性差異,23,24,25,（2）通過(guò)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)識(shí)別異質(zhì)性,同質(zhì)性好時(shí)，Q值應(yīng)該與自由度為K-1的2值 （Chi-square）一致 (K為研究的數(shù)目)， 將2值作為Q值看 Q（ 2）值越大提示異質(zhì)性越大 Q（ 2）值大于自由度(K-1)，提示存在異質(zhì)性,26,27,28,2.異質(zhì)性的處理：,解釋：

10、亞組分析、Meta-回歸 不進(jìn)行結(jié)果的定量合并：只做定性的描述分析 忽略：采用固定相應(yīng)模型(fixed effects model) 說(shuō)明原因：采用隨機(jī)相應(yīng)模型(random effects model),29,30,3、用Meta-分析圖(森林圖)展示結(jié)果,一條短橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間(CI)，越短結(jié)果越精確、越肯定 中線代表OR=1 最下方的棱型符號(hào)代表所納入試驗(yàn)的綜合結(jié)果 短橫線/棱型符號(hào)與中線接觸或相交示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)不利結(jié)局，短橫線在中線左邊示有效，在右邊示無(wú)效，對(duì)有利結(jié)局則相反。,31,可信區(qū)間 (Confidence interval CI),真值可能存在的范圍，反

11、映結(jié)果的精確性 范圍越寬，橫線越長(zhǎng)，說(shuō)明樣本量小，結(jié)論不精確可靠 范圍越窄，橫線越短，說(shuō)明樣本量大，結(jié)論較精確可靠,32,33,結(jié)果解釋(討論),對(duì)同樣的結(jié)果不同作者可能有不同解釋 亞組分析 發(fā)表偏倚 敏感性分析 其他,34,（一）亞組分析：對(duì)結(jié)果異質(zhì)性的解釋,當(dāng)各研究間結(jié)果的異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)： 可進(jìn)行亞組分析，了解是否某亞組病人(老年或青年組)，或某劑量更有效 進(jìn)行Meta-回歸，了解某因素是否與治療效果有關(guān) 應(yīng)事先在計(jì)劃書(shū)中確定那些因素可能造成異質(zhì)性，并將進(jìn)行亞組分析,35,（二）發(fā)表偏倚,當(dāng)結(jié)果陽(yáng)性并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，應(yīng)解釋結(jié)果是否受發(fā)表偏倚的影響 陽(yáng)性結(jié)果文章比陰性結(jié)果文章容易發(fā)表

12、小樣本試驗(yàn)顯示戲劇性結(jié)果時(shí)容易發(fā)表 對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響：使其結(jié)果不真實(shí)，造成對(duì)臨床實(shí)踐的錯(cuò)誤導(dǎo)向 不發(fā)表陰性結(jié)果是對(duì)病人不負(fù)責(zé)任,36,發(fā)表偏倚的問(wèn)題,Johns Hopkins醫(yī)院737個(gè)研究的隨訪發(fā)現(xiàn)： 投出發(fā)表的陽(yáng)性結(jié)果研究數(shù)是陰性結(jié)果的研究的2.5倍 (Dickersin,JAMA,1992)評(píng)價(jià)方法： 漏斗圖(Funnel Plots)分析發(fā)表偏倚 失安全數(shù)(fail safe number)：需多少個(gè)陰性試驗(yàn)?zāi)苁菇Y(jié)果逆轉(zhuǎn),37,Publication Bias: Use of Funnel Plots,Log Odds Ratio,Streptokinase for myocar

13、dial infarction,Precision,38,Publication Bias: Use of Funnel Plots,39,中外針灸試驗(yàn)對(duì)比,陽(yáng)性結(jié)果率： 針灸試驗(yàn)：發(fā)達(dá)國(guó)家 50-60% 國(guó)內(nèi) 100% 原因：可能主要為發(fā)表偏倚 “使用這些國(guó)家的資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)要注意”,40,發(fā)表偏倚的可能原因,雜志不愿發(fā)表陰性結(jié)果 作者不愿發(fā)表陰性結(jié)果 藥廠不愿發(fā)表陰性結(jié)果 療效判斷指標(biāo)的某些選擇易于出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，發(fā)表機(jī)會(huì)增多,41,（三）敏感性分析,了解結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性 排除某些研究或資料后進(jìn)行再分析，看結(jié)果是否會(huì)發(fā)生改變 所有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)都涉及主觀的判斷 敏感性分析試圖發(fā)現(xiàn)這些主觀判斷的變化怎樣影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論,42,敏感性分析舉例,排除某些可疑的資料 排除較低質(zhì)量的研究 排除小樣本研究 排除特殊的占主導(dǎo)地位的大樣本研究,43,（四）結(jié)果解釋的其他內(nèi)容(討論),也要在討論中說(shuō)明： 納入研究的質(zhì)量：該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性 結(jié)果的維度： 1、證據(jù)強(qiáng)度：級(jí)別、質(zhì)量和精確性(CI) 2、效果的大小(幅度),44,結(jié)果解釋的其他內(nèi)容(討論),應(yīng)用性： 對(duì)臨