研究證據(jù)的分類參考幻燈片.ppt

1、第三章 研究證據(jù)的分類、分級和來源,什么是證據(jù)？ 你了解的證據(jù)有哪些？,掌握臨床研究證據(jù)的分類；原始研究證據(jù)與二次研究證據(jù)的概念 熟悉臨床研究證據(jù)的來源 了解證據(jù)分級的標(biāo)準(zhǔn)與分級演變過程,學(xué)習(xí)目標(biāo),循證醫(yī)學(xué)定義,最佳 證 據(jù),臨床醫(yī)生專業(yè)技能 和經(jīng)驗(yàn),循證醫(yī)學(xué),患者的參與,第一節(jié) 證據(jù)的分類,按照研究和應(yīng)用的不同需要分類,一、按研究方法分類,（一）原始研究證據(jù)（primary evidence） 原始研究證據(jù)是對直接在受試者中進(jìn)行的有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。 包括試驗(yàn)性研究和觀察性研究,原始研究的基本設(shè)計(jì)類型,試驗(yàn)性研

2、究 隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（randomized control trials,RCT） 交叉試驗(yàn)(cross-over trials) 自身前后對照試驗(yàn)(before-after study) 非隨機(jī)同期對照試驗(yàn)(non-randomized concurrent control trials),觀察性研究 隊(duì)列研究(cohort study) 病例對照試驗(yàn)(case control study) 橫斷面調(diào)查(cross-sectional study) 敘述性研究(descrptive study) 病例系列(case series) 個(gè)案報(bào)道(case report),1、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）

3、隨機(jī)對照試驗(yàn)是采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對象，分別分配到實(shí)驗(yàn)組和對照組，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施和對照措施，在一致的條件下或環(huán)境里，進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)測量試驗(yàn)結(jié)果，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出試驗(yàn)結(jié)論。,隨機(jī)分配（隨機(jī)分組） 是在臨床試驗(yàn)中，將被選擇的合格的研究對象用隨機(jī)的方法分配到相應(yīng)的試驗(yàn)組（experimental group）和對照組（control group）。,隨機(jī)化的目的 隨機(jī)化就是采用隨機(jī)的方式使每個(gè)受試對象都有同等的機(jī)會被抽取或分到不同的實(shí)驗(yàn)組和對照組。 隨機(jī)化是對付大量不可控制非處理因素的一個(gè)重要統(tǒng)計(jì)學(xué)手段。 它使不可控制的混雜因素在實(shí)驗(yàn)組和對

4、照組中的影響相當(dāng)。,隨機(jī)化應(yīng)貫穿于研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的全過程，具體體現(xiàn)在如下三個(gè)方面： （1）抽樣的隨機(jī)： 總體中每個(gè)個(gè)體都有相同機(jī)會被抽到樣本中來。保證樣本具有代表性。 基本抽樣方法有單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、整群抽樣和分層抽樣。,How?,例1 某中學(xué)有2000名學(xué)生（6個(gè)年級、40個(gè)班），調(diào)查其近視眼患病率。,(一) 簡單隨機(jī)抽樣（simple random sampling）： 即先將調(diào)查總體的全部觀察單位編號，再用隨機(jī)數(shù)字表或者抽簽等方法隨機(jī)抽取部分觀察單位組成樣本。 方法 先將總體中的所有個(gè)體順序編號，再用隨機(jī)的方法抽取個(gè)體組成樣本。 本例學(xué)生編號：1，2，3，4，5，6，2000 假設(shè)

5、需調(diào)查的樣本數(shù)為200，則需要查隨機(jī)數(shù)字200個(gè) 注意：查取得隨機(jī)數(shù)字的位數(shù)等于樣本含量的位數(shù)。,隨機(jī)數(shù)字：2217，6865，8168，9523，0102 共200個(gè) 抽取學(xué)生編號：0217，0865，0168，1523，0102,隨機(jī)抽樣的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，均數(shù)、率及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)誤計(jì)算簡單。 缺點(diǎn)：總體較大時(shí)，難以一一編號。,（二）系統(tǒng)抽樣（等距或機(jī)械抽樣）(systematic sampling)： 又稱為等距抽樣或者機(jī)械抽樣。即先將總體的觀察單位按某一順序號分成n個(gè)部分，再從第一部分隨機(jī)抽第k號觀察單位，依次用相等間距，機(jī)械地從每一部分各抽一個(gè)觀察單位組成樣本。 方 法 本例 20

6、00/200=10（人） 抽樣間距 1，2，3，4，5，6，7，8，9，10 樣本： 6，16，26，36， ，1996 200人 先將總體中的個(gè)體順序編號，再每隔相等的間隔抽取一個(gè)個(gè)體組成樣本。,系統(tǒng)抽樣優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：易于理解、簡便易行。 缺點(diǎn)：總體有周期或增減趨勢時(shí)，易產(chǎn)生偏性。,（三）整群抽樣（cluster sampling）： 先將總體劃分為k個(gè)群組（如k個(gè)地區(qū)），再隨機(jī)抽取部分群，并將被抽取的各個(gè)群的全部觀察單位組成樣本。 方法 班級編號：1，2，3，40 隨機(jī)數(shù)字：22，56，07，97，75 4080者減40， 80者減80。 抽中班號：22，16，07，35 ,整群抽樣優(yōu)缺點(diǎn)

7、 優(yōu)點(diǎn)：便于組織、節(jié)省經(jīng)費(fèi)。 缺點(diǎn)：抽樣誤差大于單純隨機(jī)抽樣。,（四）分層抽樣（分類抽樣） （stratified sampling）： 先將總體按某種特征的不同程度分為若干類型（層），再從每一層內(nèi)隨機(jī)抽取一定數(shù)量的觀察單位，合起來組成樣本。 用于分層的特征是指影響觀察值變化的主要因素。 方法 本例：6個(gè)年級，每個(gè)年級為一層，每層隨機(jī)抽取學(xué)生，合起來為200學(xué)生。 優(yōu)點(diǎn)：樣本代表性好，抽樣誤差減少。,注意： 各種抽樣方法的抽樣誤差大小是不同的。 整群抽樣單純隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣。,（五）多階段抽樣（multistage sampling） 根據(jù)實(shí)際情況將整個(gè)抽樣過程分為若干階段來進(jìn)行，就叫

8、多階段抽樣。,非概率抽樣（Non-probability sampling） 方便抽樣（Convenience sampling） 判斷抽樣（Judgment sampling） 配額抽樣（Quota sampling） 滾雪球抽樣（Snowball sampling）,例2：要調(diào)查某種疾病在山東省的發(fā)病情況，試設(shè)計(jì)一個(gè)調(diào)查方案。,按地域?qū)?7個(gè)市分為3層,每層隨機(jī)抽取2個(gè)市,每個(gè)市隨機(jī)抽取3個(gè)縣,每個(gè)縣隨機(jī)抽取4個(gè)鎮(zhèn),（2）分組的隨機(jī)： 每個(gè)受試對象被分配到各組的機(jī)會相等。保證受試對象的其他狀況在對比組間盡可能平衡，提高組間的可比性。 隨機(jī)分組最簡單的方法是抽簽、擲硬幣、擲骰子等等。 簡單易

9、行，但不適用于受試對象數(shù)目較大的多組分配。,隨機(jī)分組經(jīng)常通過隨機(jī)數(shù)來實(shí)現(xiàn)。 獲得隨機(jī)數(shù)的常用方法有兩種： 查隨機(jī)數(shù)字表和計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字。,隨機(jī)分組分為：完全隨機(jī)化分組和分層隨機(jī)化分組。 完全隨機(jī)化分組：直接對受試對象進(jìn)行隨機(jī)化分組。 簡單易行，但各組例數(shù)可能不同。,例2 將18名乙腦患者分為甲、乙、丙三組，分別給予A、B、C三種藥物治療，比較治療后的退熱時(shí)間。 如何進(jìn)行隨機(jī)分組？,規(guī)定R值：16為甲組，712為乙組，1318為丙組。,完全隨機(jī)化雖然提高了各組的均衡性，但是并不能保證各組間一定達(dá)到良好的均衡性。 此時(shí)應(yīng)該對可能影響實(shí)驗(yàn)過程和結(jié)果的混雜因素進(jìn)行分層，然后在每一層內(nèi)進(jìn)行完全隨機(jī)化

10、，即進(jìn)行分層隨機(jī)化。,WHY？ HOW？,例3 為比較4種抗癌藥物（A,B,C,D）的療效，擬用20只小白鼠做實(shí)驗(yàn)，該如何做？ 應(yīng)將體重作為分層因素,(3)實(shí)驗(yàn)順序的隨機(jī)：每個(gè)受試對象先后接受處理的機(jī)會相等，它使實(shí)驗(yàn)順序的影響也達(dá)到可均衡。 可以查隨機(jī)數(shù)字，規(guī)定干預(yù)措施的分配順序。,對照的原則 設(shè)立施加處理的實(shí)驗(yàn)組的同時(shí)設(shè)立不施加處理因素的對照組，實(shí)驗(yàn)組與對照組除了處理因素不同外，其它條件相同或接近。 對照是比較的基礎(chǔ)。 對于某些會自然痊愈的疾病進(jìn)行防治效果研究時(shí)，沒有對照就難以說明疾病的痊愈是防治的效果還是自然痊愈。,對照的形式，根據(jù)研究的目的和內(nèi)容： 空白對照（blank control）

11、 對照組不施加任何處理因素。 觀察維生素A的防癌作用，實(shí)驗(yàn)組石棉礦工口服維生素A，對照組不服用，追蹤一定時(shí)期后，比較兩組工人癌癥的發(fā)生率。 簡單易行，但容易引起心理差異，影響實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的測定。,安慰劑對照(placebo control) 對照組采用一種無藥理作用的假藥，在藥物劑型或處置上不能為受試者識別，成為安慰劑（placebo）。 有助于避免對照組病人產(chǎn)生與實(shí)驗(yàn)組病人不同的心理作用，克服研究者、受試者、評價(jià)者等由于心理因素所形成的偏倚。,實(shí)驗(yàn)對照(experimental control) 對照組不施加處理因素，但是施加某種與處理因素有關(guān)的實(shí)驗(yàn)因素。 賴氨酸添加試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組兒童的課間餐為

12、添加氨基酸的面包，對照組為不加氨基酸的面包。,自身對照（self control） 對照與試驗(yàn)在同一受試對象身上進(jìn)行。如身體對稱部位或試驗(yàn)前后接受不同研究因素，一個(gè)為對照，一個(gè)為實(shí)驗(yàn)，比較其差異。 研究某治療燒傷新藥的療效，就可選用一部位用燒傷新藥，另一部為用其他公認(rèn)有效藥物。 又如研究鹽酸布曲明的減肥效果，以肥胖病人用藥前的體重作對照，自身對照簡單易行。但若實(shí)驗(yàn)前后某些環(huán)境因素或自身因素發(fā)生了改變，就可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，難以確定藥物療效。,標(biāo)準(zhǔn)對照（standard control）。 用現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)方法或常規(guī)方法作為對照。這種方法在臨床試驗(yàn)中用的較多，常用于證明某種新檢驗(yàn)方法是否能取代傳統(tǒng)方法的

13、研究。,隨機(jī)對照試驗(yàn)特點(diǎn)： 研究者可以通過隨機(jī)抽樣及隨機(jī)分配的方法主動(dòng)地控制試驗(yàn)，排除干擾，消除某些已知或未知的偏倚因素對結(jié)果的干擾，是研究的結(jié)果有著良好的真實(shí)性。 在隨機(jī)對照試驗(yàn)中，試驗(yàn)組和對照組必須同步地開展研究，并且試驗(yàn)的條件和環(huán)境應(yīng)該保持一致。 隨機(jī)對照試驗(yàn)是一種前瞻性研究。,隨機(jī)對照試驗(yàn)的用途： 主要用于臨床治療性或預(yù)防性試驗(yàn)研究，探討或比較某一新藥/治療措施，對疾病治療和預(yù)防的效果，為正確醫(yī)療決策提供依據(jù)。 隨機(jī)對照試驗(yàn)也可以用于病因?qū)W研究。但必須保證研究的可能致病因素，必須證明對人體無害。,其他形式的隨機(jī)對照試驗(yàn)： 半隨機(jī)對照試驗(yàn)（qRCT） 與隨機(jī)對照試驗(yàn)的區(qū)別是試驗(yàn)對象以半隨

14、機(jī)方式進(jìn)行，如依患者入院順序、住院號、出生年月及星期等分別分配到試驗(yàn)組或者對照組。 非等量隨機(jī)對照試驗(yàn)、組群隨機(jī)對照試驗(yàn),2、隊(duì)列研究（cohort study） 將一個(gè)范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。,特點(diǎn)： 是由因到果的研究，它所研究的暴露因素在研究開始以前就已經(jīng)存在，能明確提出暴露與疾病的因果關(guān)系。 是基于觀察人群自然暴露于可疑病因因素后疾病變化規(guī)律的研究，也成為自然實(shí)驗(yàn)，本質(zhì)是觀察性研究，不是實(shí)驗(yàn)研究。 其研究對象不應(yīng)當(dāng)患有所研究的疾病，但

15、是要求每個(gè)研究對象都有可能成為所研究疾病的病例。,應(yīng)用范圍： 可用于病因?qū)W研究，主要驗(yàn)證某暴露因素對某種疾病發(fā)病率或死亡率的影響。 描述疾病的自然史 研究某種疾病長期發(fā)生發(fā)展變動(dòng)趨勢，為制定新的預(yù)防規(guī)劃和措施提供依據(jù)。,3、病例對照研究（case-control study） 以確診的患有某特定疾病的一組病人作為病例，以不患有該病但有可比性的一組個(gè)體作為對照，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病歷，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較兩組中危險(xiǎn)因素的暴露比例，并作統(tǒng)計(jì)分析，從而估計(jì)危險(xiǎn)因素與疾病之間有無關(guān)聯(lián)的研究。,特點(diǎn)： 回顧性研究，研究這不能主動(dòng)控制危險(xiǎn)因素的暴露。 從果到因的調(diào)查，通過

16、詳盡的查閱病例記錄或詢問調(diào)查，收集所需資料，了解兩組對象中有無與該病有聯(lián)系的可疑因素的暴露史。 設(shè)有對照,應(yīng)用范圍： 用于致病因素或危險(xiǎn)因素的調(diào)查。 用于探討影響疾病預(yù)后的因素。 用于藥物副作用研究。,4、橫斷面研究（cross section study） 又稱為現(xiàn)況研究，是研究特定時(shí)點(diǎn)特定范圍人群的中的個(gè)體是否患病和是否具有某些變量或特征的情況，從而探索暴露與疾病或健康之間的關(guān)系。,橫斷面研究用途：,1.了解疾病的現(xiàn)狀和描述疾病的分布。,2.了解影響疾病分布和健康狀況的相關(guān)因素。,3.衡量人群患病程度和健康水平，及早發(fā)現(xiàn)患者。,4.評價(jià)疾病防治和有害健康行為的干預(yù)效果。,5.為衛(wèi)生決策的制

17、定和衛(wèi)生資源的合理利用提供證據(jù)。,（二）二次研究證據(jù)（secondary reaearch evidence） 盡可能全面地收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)、整合處理、分析總結(jié)后得出的綜合結(jié)論，是對多個(gè)原始證據(jù)再加工后得到的更高層次的證據(jù)。,1、系統(tǒng)評價(jià)（systematic review, SR） 是一全新的文獻(xiàn)綜合評價(jià)臨床研究方法，其基本過程是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，去粗取精，去偽存真，得出綜合可靠的結(jié)論。,Systematic re

18、view (SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.” -David Sackett等 2000,2、臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines,

19、CPG） 針對特定的臨床情況，收集、綜合和概括各級臨床研究證據(jù)，系統(tǒng)制定出幫助醫(yī)師作出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見。一般由衛(wèi)生行政部門組織制定和監(jiān)督執(zhí)行。,3、臨床決策分析（clincal decision analysis） 臨床工作者針對具體的患者，遵循最先進(jìn)的證據(jù)，結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)和患者意愿決定患者治療和處理的過程，權(quán)衡各種備選方案利弊，選擇最佳方案和措施的分析方法。,4、臨床證據(jù)手冊（handbook of clinical evidence） 由各專家對各種原始研究和二次研究進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)后匯總撰寫，對臨床醫(yī)師應(yīng)用證據(jù)具有指導(dǎo)意義。 如臨床證據(jù)（clinical evidence）就是英國醫(yī)師

20、雜志出版社出版的，主要針對臨床常見病、多發(fā)病有無證據(jù)及證據(jù)強(qiáng)度評價(jià)的一部臨床證據(jù)手冊。,5、衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment,HTA） 衛(wèi)生技術(shù)評估是對衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、社會適應(yīng)性（社會、法律、倫理和經(jīng)濟(jì)學(xué)特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）進(jìn)行系統(tǒng)、全面地評價(jià)，為各層決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術(shù)的證據(jù)。,6、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和分析方法來解決衛(wèi)生事業(yè)中的問題，希望用最小投入得到最大產(chǎn)出的一門經(jīng)濟(jì)學(xué)中比較新的分支學(xué)科。,二、按研究問題分類,按研究問題的不同可將臨床研究證據(jù)分為病因、診斷、預(yù)防、治療

21、和預(yù)后臨床研究證據(jù)?？梢允窃佳芯孔C據(jù)也可以是二次研究證據(jù)。,三、按用戶需要分類 臨床實(shí)踐指南、臨床決策分析、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術(shù)評估及健康教育資料。 如：臨床醫(yī)師主要使用臨床實(shí)踐指南、臨床決策分析、臨床證據(jù)手冊 衛(wèi)生管理部門和人員主要依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評估做出決策 公眾可通過健康教育資料了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識與研究情況。,四、按獲得渠道分類 1、公開發(fā)表的臨床研究證據(jù) 包括公開發(fā)表在雜志、專著、手冊等及光盤和聲像制品中的臨床研究證據(jù)，既包括原始研究證據(jù)也包括二次研究證據(jù)。 2、灰色文獻(xiàn)（grey literature） 指已完成，但未公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)。,灰色文獻(xiàn),非公開出版的政府文獻(xiàn)、學(xué)位論文；

22、 不公開發(fā)行的會議文獻(xiàn)、科技報(bào)告、技術(shù)檔案； 不對外發(fā)行的企業(yè)文件、企業(yè)產(chǎn)品資料、貿(mào)易文件和工作文件； 未刊登稿件以及內(nèi)部刊物、交換資料，贈閱資料等。 常以會議論文和內(nèi)部資料的形式交流。,雖然發(fā)行但未經(jīng)一般銷售管道，多屬非賣品。 發(fā)行數(shù)量有限。 有特殊限定的使用者。 出版消息難以取得。 書目資料不完整。 常為非賣品。 灰色文獻(xiàn)流通渠道特殊，制作份數(shù)少，容易絕版。雖然有的灰色文獻(xiàn)的信息資料并不成熟，但所涉及的信息廣泛，內(nèi)容新穎，見解獨(dú)到，具有特殊的參考價(jià)值。,3、在研臨床研究證據(jù) 指正在進(jìn)行的原始臨床研究和二次研究。 如正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)等。 中國臨床試驗(yàn)注冊中心（ChiCTR）,4、網(wǎng)上信息

23、包括不同醫(yī)學(xué)組織和機(jī)構(gòu)建設(shè)與發(fā)布的各種原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫。 如醫(yī)學(xué)索引在線（MEDLINE）就是最全面收集各種臨床研究證據(jù)的網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫之一，可免費(fèi)查閱文摘及少量全文。,第二節(jié) 臨床研究證據(jù)的分級,證據(jù)分級：老五級新五級新九級-Grade,證據(jù)分級：老五級新五級新九級-GRADE,新五級,證據(jù)分級：老五級新五級新九級-GRADE,新九級,GRADE標(biāo)準(zhǔn) 19個(gè)國家和國際組織共同創(chuàng)立的“推薦分級的評價(jià)、制定和評估”GRADE工作組的67名證據(jù)研究人員共同制定。 第一個(gè)從使用者角度制定的綜合性證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。 易于理解，方便使用。,中國決策與管理領(lǐng)域分級,第三節(jié) 臨床研究證據(jù)的來源,證據(jù)的傳播方式多樣化，獲得證據(jù)的渠道也非常廣泛。 從證據(jù)的傳播方式入手，證據(jù)來源可分為數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站、雜志、會議論文及正在研究或未發(fā)表的研究等證據(jù)資源。,數(shù)據(jù)庫來源 數(shù)目數(shù)據(jù)庫和臨床研究證據(jù)專用數(shù)據(jù)庫 數(shù)目數(shù)據(jù)庫：MEDLINE和EMBASE，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM） 臨床研究證據(jù)專用數(shù)據(jù)庫 Cochrane Library(CL)，OVID循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫,Cochrane Library(CL),NHSEED,HTA,CMR,CENTRA