第十一章 吞咽障礙.ppt

1、第十一章 吞咽障礙,濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 付海燕,一個(gè)流暢協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)連續(xù)過(guò)程 由相關(guān)肌肉、關(guān)節(jié)和神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成 600-1000余次/d 100多塊肌肉 咽期反射運(yùn)動(dòng)(1S) 最復(fù)雜的軀體反射之一,一、正常的吞咽過(guò)程,（一）吞咽器官,唇 頰 口腔 牙齒 舌 硬、軟腭 咽（鼻腔、口咽、鼻咽） 食管,（二）有關(guān)肌肉,面肌 咀嚼肌 腭肌 舌肌 咽肌 喉肌 食管上括約肌,面肌,口輪匝肌、頰肌 作用：閉唇、向外拉嘴角，使唇頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮。食塊在口腔內(nèi)保持和吞咽 面N 異常：,咀嚼肌,咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌 作用：上提下頜、下頜側(cè)方移動(dòng)。咀嚼、攪拌、食塊形成 三叉N 異常：,

2、腭肌,腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌 作用：收緊、抬高軟腭、擴(kuò)張或縮緊口峽。食塊在口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖 三叉N 、舌咽、迷走N 異常：,舌肌,舌內(nèi)肌、舌外肌 作用：改變舌形態(tài)、位置。咀嚼、形成食塊、運(yùn)送食塊 舌咽、舌下N 異常：,咽肌,咽縮?。ㄉ现邢?層）、咽提肌 作用：封閉咽腔、下推食塊、上提喉和咽 迷走N、舌咽N 異常：滯留、氣道不能關(guān)閉,喉部肌肉,喉外?。ㄉ喙巧霞∪骸⑸喙窍录。?、喉內(nèi)肌 作用：抬高和降低舌骨，參與吞咽反射；開(kāi)大或縮小聲門(mén)裂，緊張或松弛聲帶 三叉N 、面N、舌下N、 頜N 異常：,食管上括約?。║ES）（環(huán)咽肌）,靜息狀態(tài)下強(qiáng)直性收縮 作用：防止空

3、氣和胃內(nèi)容物自由出入 異常：肌張力增高；喉上抬差,（三）正常吞咽過(guò)程,認(rèn)知期 準(zhǔn)備期 口腔期（隨意） 咽 期（反射） 食道期（蠕動(dòng)）,開(kāi)口納食口唇閉鎖，舌根與軟腭相接口腔內(nèi)保持 液體 半固體以舌、腭擠碎 食塊形成向咽腔移送 固體咀嚼,口腔期,咽期,腭肌收縮，軟腭抵咽后壁，鼻咽關(guān)閉 咽提肌收縮，上提咽喉，會(huì)厭呈水平狀，喉入口關(guān)閉 封閉口峽 食道入口開(kāi)放，咽縮肌依次收縮，食物入食管,吞咽反射的推斷喉部上抬,以吞咽反射(Swallowing Reflex)作為重要參照 觀察喉部能否上升2cm作為指標(biāo) 食指：下頜窩 中指：舌骨 無(wú)名指：甲狀軟骨 尾指：環(huán)狀軟骨,二、腦卒中所致吞咽障礙的表現(xiàn),概 述,指

4、口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時(shí)，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。 病變的部位、性質(zhì)、程度：吞咽不暢滴水難進(jìn) 急性期并發(fā)率高，40%（2960.4 % ） 部分病人2W左右可自行恢復(fù) 肺炎、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥直接或間接影響患者的一般狀況，甚至死亡。 各國(guó)腦卒中治療指南 專(zhuān)業(yè)人員治療,（一）吞咽障礙的常見(jiàn)原因,腦卒中 腦外傷 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 多發(fā)性硬化 帕金森癥 腦癱 口腔疾病 阿爾茲海默病 食道癌、鼻腔癌、頭頸部腫瘤等,球麻痹與假性球麻痹的鑒別,（二）各期障礙的表現(xiàn),1.準(zhǔn)備期障礙（咀嚼、食塊形成）,流涎 (唇閉合,下頜上抬、感覺(jué)減退) 食物在患側(cè)面頰堆積(舌運(yùn)動(dòng)、面頰的緊張度、感覺(jué)

5、減退)或食物嵌塞于硬腭(舌體上抬) 咀嚼不當(dāng)(咀嚼肌) 食物的抬舉、成形和推進(jìn)困難（舌前2/3運(yùn)動(dòng)異常） 誤咽（舌腭閉合障礙）-“吞咽前嗆咳”、“小口不嗆大口嗆” 可伴構(gòu)音障礙，或味覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)和實(shí)體覺(jué)減退或喪失,2.口腔期吞咽障礙的特征,不能送到口腔后部，反復(fù)試圖吞咽動(dòng)作，咽期啟動(dòng)延遲或困難，或分次吞咽，常需“仰頭吞咽”,吞咽反射缺乏-進(jìn)流食困難“咽即嗆” 吞咽反射延遲-咽部感覺(jué)異常，或咽肌運(yùn)動(dòng)紊亂和收縮力減弱?！把始磫堋?、“稠的不嗆稀的嗆（食物流動(dòng)快慢）”、“咽不干凈”、“吞咽后嗆咳”、“夜咳（有殘留）”,3.咽期吞咽障礙的癥狀,（三）誤咽的后果,飲食困難：進(jìn)食安全、進(jìn)食速度、飲食質(zhì)量

6、 飲食減少：脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 誤吸：窒息、吸入性肺炎（避免插胃管時(shí)食物反流） 心理障礙：抑郁、社交隔離 交流障礙,誤咽的分類(lèi)（引用藤谷順子，1996）,不顯性誤咽,量少，本人覺(jué)察不到。 部分患者有誤吸但沒(méi)有觀察到。文獻(xiàn)報(bào)道在飲食無(wú)嗆咳中有30%-50%存在誤咽 國(guó)外改良吞鋇研究17例有誤吸者中，14例（82.4%）表現(xiàn)為無(wú)癥狀性誤吸 胃腸營(yíng)養(yǎng)，夜間或仰臥位時(shí)胃部存留物逆流誤咽、肺炎。,三、吞咽功能的評(píng)價(jià),（一）目的,有無(wú)吞咽障礙 吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù) 誤咽的危險(xiǎn)因素 確定營(yíng)養(yǎng)方式 提供治療依據(jù),（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容,臨床檢查 病史 與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估 吞咽功能評(píng)估 攝食過(guò)程的評(píng)

7、估 吞咽失用的檢查,輔助檢查 影像學(xué)檢查 非影像學(xué)檢查,（一）病史,吞咽障礙的癥狀？,* 嗆：什么時(shí)候嗆？ * 咳嗽：進(jìn)食中及食后是否咳，是否夜咳 * 痰的性狀及量：食物殘?jiān)欠穸?，開(kāi)始進(jìn)食是否多痰 * 咽部異樣感、食物殘留感 * 口腔內(nèi)污物 * 胸口食物堵塞感 * 聲音：食后有無(wú)變化 * 進(jìn)食內(nèi)容變化：只選易吞咽的食物 * 進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總?cè)麧M(mǎn)食物吞咽不下 * 進(jìn)食方式變化：仰頭進(jìn)食、食物從口中灑落 * 食欲是否低下 * 進(jìn)食時(shí)疲勞 * 體重減輕、脫水：其他原因不明時(shí)尤其要注意 * 屢患吞咽性肺炎,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 下頜 舌 軟腭 喉,（二）與吞

8、咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 粘膜有無(wú)破損； 唇溝、頰溝是否正常； 舌的外形、表面是否干燥、結(jié)痂 牙齒（松動(dòng)、義齒） 口腔分泌物,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 靜止?fàn)顟B(tài)的位置； 有無(wú)流涎； 露齒時(shí)口角收縮運(yùn)動(dòng)； 閉唇鼓腮； 反復(fù)u-i,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 下頜 靜止?fàn)顟B(tài)的位置； 言語(yǔ)、咀嚼時(shí)的位置； 抗阻運(yùn)動(dòng),（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 下頜 舌 靜止?fàn)顟B(tài)的位置； 伸舌、抬高、兩側(cè)運(yùn)動(dòng)、交替運(yùn)動(dòng)；抗阻運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)：過(guò)敏、減退,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 下頜

9、舌 軟腭 “a-”抬高 言語(yǔ)時(shí)鼻腔漏氣 刺激腭弓有無(wú)嘔吐反射,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 下頜 舌 軟腭 喉 喉上抬 屏氣 閉氣后發(fā)聲咳嗽,（三）吞咽功能評(píng)估,反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)(repetitive saliva swallowing test，RSST) 飲水試驗(yàn),RSST ：（才藤榮一，1996） 簡(jiǎn)單的預(yù)篩查,目的：測(cè)定吞咽反射的引發(fā)性和協(xié)調(diào)性。 體位：坐位或臥位，身體放松 方法：檢查者把手指放在患者的喉結(jié)及舌骨之間，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，再?gòu)?fù)位。喉結(jié)下降時(shí)刻即為吞咽完成時(shí)刻。觀察30秒，以吞咽次數(shù)作為觀察值。 注意： 口腔

10、干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入1ml水。 高齡患者30秒內(nèi)能做3次即可。 不能聽(tīng)從指令者可在口腔和咽部作冷按摩，觀察吞咽動(dòng)作及所需時(shí)間,冷按摩引發(fā)吞咽測(cè)試,方法：冰凍棉棒蘸冰水，先濕潤(rùn)口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜；輕微刺激咽反射引發(fā)部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。 判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過(guò)手指時(shí)即為吞咽完成。,吞咽障礙的判定,能引起吞咽反射刺激至吞咽發(fā)生的時(shí)間 3秒以?xún)?nèi) 臨床跟蹤 3-5秒 飲水測(cè)試 5秒以上 仔細(xì)檢查 有噎嗆 有吞咽障礙 不能引起吞咽反射,飲水測(cè)試（洼田俊夫，1982）,目的：是否能經(jīng)口腔攝取或吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。 方法：讓病人按習(xí)慣自己

11、喝下溫水30ml 觀察內(nèi)容： 1.從口腔含水至咽下結(jié)束的時(shí)間，以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn) 2.嗆咳情況,級(jí) 能不嗆地一次咽下 級(jí) 分成兩次以上，能不嗆地咽下 級(jí) 能一次咽下，但有嗆咳 級(jí) 分成兩次以上咽下也有嗆咳 級(jí) 屢屢嗆咳，全量咽下困難,飲水試驗(yàn)（洼田，1982）,結(jié)果判定： 級(jí)，5秒內(nèi)， 正常 級(jí)，5秒以上；級(jí) 可疑 、級(jí)異常,直接做危險(xiǎn)！ 先初篩,（四）攝食過(guò)程的評(píng)估,食物類(lèi)型 流質(zhì)：水、清湯、茶 半流質(zhì)：稀粥、麥片飲料 糊狀食物：米糊、濃粥，平滑而柔軟，最易吃 半固體：爛飯、面條 固體：米飯，饅頭 進(jìn)食順序：糊狀食物半流質(zhì)流質(zhì)半固體固體 進(jìn)食量：1/4茶匙（2.5ml） 半茶匙1茶匙1匙半 進(jìn)

12、食液體餐具選擇：匙杯 吸管 評(píng)估時(shí)間：2030min 評(píng)估內(nèi)容：各期吞咽情況，吞咽時(shí)間，進(jìn)食姿勢(shì)；呼吸,（五）電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）,顯示咽部快速活動(dòng)細(xì)節(jié)，對(duì)整個(gè)吞咽過(guò)程詳細(xì)評(píng)估、分析。不同黏稠度；不同容積；不同吞咽階段；不同姿勢(shì)；側(cè)位、正位成像 目前公認(rèn)最全面、可靠、有價(jià)值 “理想方法”、“金標(biāo)準(zhǔn)”,用喉鏡經(jīng)過(guò)咽腔或 鼻腔觀察下咽部和喉部，在直視下直接觀察會(huì)厭、杓狀軟骨、聲帶等咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況。 梨狀隱窩的泡沫狀唾液潴留 唾液流入喉部的狀況 聲門(mén)閉鎖的程度 食管入口處的狀態(tài) 吞咽不同黏稠度的食物時(shí)吞咽啟動(dòng)速度、吞咽后咽腔殘留、食物是否出現(xiàn)在會(huì)厭下氣道,（五）電視熒光放

13、射吞咽功能檢查（VFSS）,優(yōu) 點(diǎn) 提供最佳的吞咽策略（最初攝食狀態(tài)、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、食物性狀） 能在床邊、ICU進(jìn)行 無(wú)放射輻射,缺 點(diǎn) 著重局部觀察，對(duì)吞咽全過(guò)程、解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS進(jìn)行補(bǔ)充。,（五）電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）,（六）超聲檢查(ultrasonography),探頭放置：頦下 觀察內(nèi)容：吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力、舌運(yùn)動(dòng)、舌骨和喉的提升、食團(tuán)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、咽腔食物殘留 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、能在床邊檢查，并能提供反饋治療，對(duì)舌的異常運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)明顯，特別是兒童。 不足：只能觀察某一吞咽階段，因咽喉中氣體影響對(duì)食管上括約肌

14、觀察不理想。,（七）測(cè)壓檢查(manometry),用帶有環(huán)周壓力感應(yīng)器的固態(tài)測(cè)壓導(dǎo)管進(jìn)行。把每次吞咽過(guò)程中壓力感應(yīng)器感受到的信息傳到計(jì)算機(jī)進(jìn)行整合分析，得到咽收縮峰值壓及時(shí)間，食管上段括約肌靜息壓、松弛率及松弛時(shí)間，分析有無(wú)異常的括約肌開(kāi)放、括約肌阻力和咽推進(jìn)力。 目前唯一定量分析咽部的食管力量的檢查,（八）表面肌電圖檢查(SEMG),方法：把電極貼于吞咽肌群表面，檢測(cè)吞咽時(shí)肌群活動(dòng)的生物電信號(hào)。 優(yōu)點(diǎn)：直接評(píng)估口咽部肌肉在放松和收縮時(shí)引起的生物電活動(dòng)；無(wú)創(chuàng)；判斷咀嚼肌和吞咽肌的功能；鑒別肌源性或神經(jīng)源性損害；可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。,（九）脈沖血氧定量法(pules oximet

15、ry),約1/3吞咽障礙患者誤吸，其中40%無(wú)癥狀。近年來(lái)，除VFSS、VESS外，越來(lái)越多的研究人員提倡應(yīng)用脈沖血氧定量法。 優(yōu)點(diǎn)：較可靠的評(píng)估吞咽時(shí)發(fā)生誤吸；無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)操作。 缺點(diǎn)：血氧飽和度受多種因素影響，檢測(cè)老年人、吸煙者、慢性肺部疾病等患者時(shí)需謹(jǐn)慎，綜合判斷。,評(píng)估流程圖,四、吞咽障礙的治療,吞咽障礙的治療手段,間接訓(xùn)練：不攝食，吞咽器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練 直接訓(xùn)練：攝食訓(xùn)練 電刺激：神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋技術(shù) 球囊擴(kuò)張術(shù) 針灸 對(duì)患者和家屬的教育及指導(dǎo),間接訓(xùn)練與直接訓(xùn)練的關(guān)系,電刺激、針灸,對(duì)患者及家屬的宣教,（一）間接訓(xùn)練,目的,為經(jīng)口進(jìn)食作必要的功能性準(zhǔn)備 預(yù)防廢用

16、性功能低下 改善感覺(jué) 增加肌張力 增加肌力 改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào),適應(yīng)癥,各種程度的吞咽障礙者,安全！,開(kāi)始時(shí)期,盡早開(kāi)始。 通常先于直接訓(xùn)練進(jìn)行，也可在直接訓(xùn)練的同時(shí)并用間接訓(xùn)練。,訓(xùn)練原則,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)自動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng) + + 刺激手法 刺激手法 每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，至少3次/天,冷刺激及振動(dòng)刺激的應(yīng)用,提高對(duì)食物知覺(jué)的敏感度 減少口腔過(guò)多的唾液分泌 給予腦皮質(zhì)和腦干-警戒性感知刺激，提高對(duì)進(jìn)食吞咽的注意力,唇-內(nèi)面頰-上下牙齦-舌面-舌邊-上腭,1.口唇運(yùn)動(dòng),被動(dòng)活動(dòng)：戴手套用手指牽拉（注意：支撐下頦） 刺激手法：手指、冰棒叩擊、“哇，哇”,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)： 面對(duì)鏡子練習(xí) 口唇閉合，維持10s，放

17、松。雙唇含壓舌板、鼓腮、吹氣、吹風(fēng)車(chē)、肥皂泡、吹口哨、吸管吸氣、親嘴動(dòng)作 發(fā)音練習(xí)：a-；u-；f-； 爸爸、媽媽、婆婆 抗阻練習(xí)：壓舌板（硬幣）、大扣子、紗布,2.頰肌運(yùn)動(dòng),被動(dòng)活動(dòng)：站在病人后方，雙手指并攏伸直放于兩側(cè)頰部，指尖位于口角外側(cè)，患者做微笑，放置在患側(cè)的手輕牽拉患側(cè)口角向外上方 刺激手法：手指、冰棒叩擊；掌心、冰塊、毛刷快速滑動(dòng)按摩 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：微笑；吸吮； 吸管吸豆子；面頰吸緊手指 發(fā)音練習(xí)：i-； u-；,（1）咬反射殘留，咬肌緊張張口困難 被動(dòng)活動(dòng)牽伸療法：緩慢、物體軟硬適中，插入切齒間，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘。咬牙舌板，逐漸增加厚度 刺激手法：緩慢按摩咬肌或冷刺激 主動(dòng)活動(dòng)：

18、張口，停5S；湯匙或壓舌板豎直放入口中，伸入拿出，牙齒盡量不要咬?。幌骂M左右移動(dòng)；鼓腮，將空氣快速在左右面頰內(nèi)移動(dòng) 抗阻活動(dòng)：開(kāi)口時(shí)用手在下頜處抵抗,3.下頜運(yùn)動(dòng),（2）咬肌肌力低下閉合困難 被動(dòng)活動(dòng)：上抬下頜；松緊帶固定 刺激手法：振動(dòng)、輕拍、冷刺激 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：咬牙舌板；嚼口香糖、膠管、紗布、磨牙器 抗阻運(yùn)動(dòng)：用臼齒或切牙咬緊壓舌板，不被拉出,4.舌部運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：紗布、茶勺或壓舌板牽伸：外、上、下、左、右 刺激手法：上述活動(dòng)中加上冷刺激或輕微震動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：前伸-后縮；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、環(huán)唇運(yùn)動(dòng)；擠壓臉頰內(nèi)部使之膨脹、“彈舌”等 發(fā)音練習(xí)：“da”“ga”“l(fā)a”“ da，g

19、a，la”，各10次 舌抗阻訓(xùn)練：（書(shū)197）,5.腭咽閉合訓(xùn)練,刺激手法：前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌根部。左右交替。然后做一次空吞咽，可促進(jìn)咽期快速啟動(dòng)。上、下午各20-30次；出現(xiàn)嘔吐反射則中止 主動(dòng)訓(xùn)練：口含一根吸管（封閉另一端）做吸吮動(dòng)作，感覺(jué)腭弓有上提運(yùn)動(dòng)為佳 發(fā)音練習(xí)：“a” ，“ka”,6.咽喉功能訓(xùn)練,咽肌及喉肌上提訓(xùn)練 假聲練習(xí) 咽部按摩 舌體抵軟腭 聲帶閉合練習(xí) 清嗓子 咳嗽,7.吞咽模式訓(xùn)練,原理：屏氣使聲門(mén)閉鎖、聲門(mén)氣壓加大、食塊難以進(jìn)入氣道，然后通過(guò)呼氣把食塊從氣道排出。 方法：深吸氣-閉氣，同時(shí)進(jìn)一口食物-吞咽-呼氣，立即咳嗽-空吞咽1次-正常呼吸 注意：先練

20、習(xí)吞口水-食物 如不能關(guān)閉聲門(mén)-喉肌內(nèi)收練習(xí)（閉氣）,8.門(mén)德?tīng)査?Mendelsohn)手法,此手法強(qiáng)化喉部上抬，消除食管入口處的緊張， 達(dá)到充分抬高喉部的效果。 方法： 喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒。同時(shí)讓患者食指置于甲狀軟骨上方、中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉部上抬。 喉部上抬無(wú)力：可按摩其頸部、上推其喉部，來(lái)促進(jìn)吞咽。即使喉部上抬無(wú)力，只要開(kāi)始抬高，治療者即可用置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉都并固定。首先讓患者感覺(jué)喉部上抬，上抬逐漸變?yōu)榭赡苤?，再讓其有意識(shí)地保持上抬位置。,9.呼吸訓(xùn)練,吞咽時(shí)吸氣，引起誤咽。胸廓過(guò)度緊張或呼吸肌

21、肌力低下、咳力減弱，無(wú)法完全咳出誤咽物。 目的 1.提高呼吸控制能力，控制吞咽時(shí)呼吸 2.為排除氣道侵入物，強(qiáng)化腹肌，學(xué)會(huì)快速隨意的咳嗽 3.強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖 4.學(xué)習(xí)腹式呼吸來(lái)緩解頸部肌肉(呼吸輔助肌)過(guò)度緊張,10.頭頸部、肩部放松訓(xùn)練,頭部和軀干的過(guò)度緊張會(huì)妨礙舌部及口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。（頭頸部、肩部）,（二）直接訓(xùn)練,開(kāi)始的指征,功能條件 不收刺激也處于清醒的意識(shí)狀態(tài) 全身穩(wěn)定狀態(tài) 有吞咽反射 少量誤咽能隨意咳出 患者自身認(rèn)識(shí) 愿望 理解,安全管理,訓(xùn)練過(guò)程密切觀察痰、咳嗽、嘶啞、呼吸等變化 治療小組人員交流信息 患者和家屬理解障礙的原因、危險(xiǎn)、訓(xùn)練和對(duì)策

22、，了解訓(xùn)練進(jìn)展 進(jìn)食環(huán)境。,直接訓(xùn)練的內(nèi)容,體位和姿勢(shì) 食物形態(tài) 食團(tuán)入口的位置 一口量及進(jìn)食速度 攝食方法,食物形態(tài),易于口腔內(nèi)移送和吞咽，不易誤咽。 柔軟，密度及性狀均一 有適當(dāng)粘度，不易松散 通過(guò)口腔和咽部時(shí)容易變形 不易粘在粘膜上 選擇滿(mǎn)足以上條件的材料烹調(diào)加工，烹調(diào)時(shí)用栗粉、淀粉等適當(dāng)勾芡，使食物容易形成食塊。,干硬、難嚼或容易粘在粘膜上的食物，難以形成食塊，不易移送，難以吞食。 太滑溜的食物有窒息危險(xiǎn)。 不同性狀混合的食物不僅難以形成食塊，液體部分還會(huì)先流入咽部，極易導(dǎo)致誤咽的危險(xiǎn)。,對(duì)于輕度障礙，只要對(duì)普通食譜稍做調(diào)整就能使食物容易攝取。固體食物用榨汁機(jī)、擦板等加工，做成柔軟、易

23、嚼、易移送的食物。食物太干時(shí)，可加湯汁或勾芡。 即使輕度障礙患者，水分也容易引起噎嗆或誤咽，可“勾芡”來(lái)解決,適當(dāng)時(shí)間內(nèi)無(wú)噎嗆、安全地進(jìn)食（30分鐘內(nèi)攝入70%） 在此基礎(chǔ)上，增加次數(shù)、一次性進(jìn)食量、進(jìn)而改變食物形態(tài) 注意：循序漸進(jìn)。向下一階段推進(jìn)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察。,攝食姿勢(shì),氣道保護(hù)最重要的因素之一 因人而異：代償、安全,后仰30、前傾、患側(cè)墊肩、健側(cè)喂食吞咽,口腔期、咽期同時(shí)障礙,坐姿挺直或比較接近正常進(jìn)食的坐姿 頭部位置病人坐著，頸部稍向前彎曲約20（低頭） 原理：舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進(jìn)入食道 可使會(huì)厭部分關(guān)閉氣道 重力作用，使食團(tuán)保持在口中和前部，防止在吞咽啟動(dòng)前滑入咽

24、腔,咽期障礙,有麻痹的情況下，最好采取“健側(cè)在下，麻痹一側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至健側(cè)，吞咽順暢。,選用餐具,匙：邊緣鈍厚、匙面小、難以粘上食物、容量5-10ml，勺柄粗長(zhǎng)的勺子 吸管 擠壓容器 杯子,一口量,正常人：流質(zhì)1-20ml；果凍5-7ml；糊狀食物3-5ml；肉團(tuán)2ml 過(guò)多：漏出或殘留 過(guò)少：刺激不夠，難以引起吞咽反射 從少量開(kāi)始（流質(zhì)1-4ml） ，逐漸增加。,定速（pacing）,前一口完全咽下后再進(jìn)食下一口，特別是咽縮肌無(wú)力者常需吞咽2-3次，慎用或禁用大食團(tuán)，速度過(guò)快。 改變飲食習(xí)慣 速度過(guò)快時(shí)提醒,咽部殘留食塊表現(xiàn),吞咽后能聽(tīng)到咕嚕音，濕性嘶啞 殘留物：食塊、唾液、痰 有時(shí)主訴殘留感，但有時(shí)因感