慢性肺源性心臟病(教學

1、.,1,慢性肺源心臟病（chronic pulmonary heart disease）,固原市人民醫(yī)院呼吸科,李海梅,.,2,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 鑒別診斷 治療 并發(fā)癥 預后及預防,.,3,肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變引起的肺血管阻力增加，出現(xiàn)肺動脈高壓，導致右心室(結構、功能)肥大、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見。,肺組織 或肺血管 胸廓的病變,肺循環(huán)阻力,肺動脈高壓,右心衰竭,一、概念,.,4,二、病因,1.肺（支氣管-肺疾病）最多見，慢支并肺氣腫80%90%；其次為其它常見肺疾

2、病：哮喘、支擴等。 2.胸（胸廓運動障礙性疾?。?3.血管（肺血管疾病） 4.其它 睡眠呼吸暫停,.,5,圖示,病因,.,6,三 、發(fā)病機制,各種病因作用,.,7,發(fā)病機制,.,8,四、臨床表現(xiàn),原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。 按其功能的代償與否分為兩期： 1、 肺、心功能代償期（緩解期）： 2、 肺、心功能失代償期（急性加重期）： A.呼衰 B.心衰,.,9,臨床表現(xiàn) 一、肺、心功能代償期（緩解期） （一）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn) 咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。 （二）肺動脈高壓和右心室肥大 肺氣腫征 右心室肥大：上腹部、劍突下

3、心臟搏動，三尖瓣區(qū)心音 強，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 肺動脈高壓：由于肺細小動脈痙攣所致，P2A2，P2亢進，第二心音分裂。 肺原發(fā)病,固原市人民醫(yī)院,.,10,臨床表現(xiàn) 二、肺心功能失代償期（急性加重期） （一）呼吸衰竭 氣體交換不能滿足組織和細胞代謝的需要。PaO2(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn),.,11,1.低氧血癥： PaO28Kpa(60mmHg) 表現(xiàn)：呼吸困難、紫鉗、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷。,口唇發(fā)紺,臨床表現(xiàn),.,12,

4、杵狀指,臨床表現(xiàn),.,13,體型消瘦,.,14,PaCO26.67Kpa(50mmHg) 表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結膜充血水腫，嚴重患者出現(xiàn)意識模糊或昏迷等精神癥狀，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。,2、二氧化碳潴留：,臨床表現(xiàn),.,15,結膜充血水腫,臨床表現(xiàn),.,16,動脈血PCO280mmHg的患者其呼吸中樞對CO2儲溜已不敏感，此時主要依靠缺氧對頸A竇及主A體的化學感受器的刺激來維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側病人呼吸反而減弱而進入昏迷。,3、CO2麻痹狀態(tài),臨床表現(xiàn),.,17,4、 肺性腦?。?由于慢性心肺疾病，導致病人缺氧和二氧化碳潴

5、留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱為肺性腦病。 分級：分為三級： 1.輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征； 2.中等型：半昏迷，肌肉抽動，對各種刺激反應遲鈍，無消化道出血和DIC； 3.重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。,臨床表現(xiàn),.,18,呼吸機輔助通氣治療,臨床表現(xiàn),.,19,（二）心力衰竭 右心衰為主。 主要癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。 體征： 頸靜脈怒張-肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流 肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性、水腫 奔馬律、心律失常，心率增快。 少數(shù)休克、肺水腫、

6、全心衰。,臨床表現(xiàn),20,.,臨床表現(xiàn),.,21,頸靜脈怒張,.,22,臨床表現(xiàn),.,23,水腫,臨床表現(xiàn),.,24,六、輔助檢查,1、X線檢查 胸、肺基礎疾病及急性肺部感染的特征 肺動脈高壓征（具有任何一條均可診斷）,1.右下肺動脈干擴張，橫徑 15 mm ； 2.右下肺動脈橫徑/氣管橫徑 1 .07； 3. 肺動脈段明顯突出，正位其高度3mm； 4.中心肺動脈擴張和外周分支纖細，形成“殘根”征； 5.右心室增大征，心尖上翹。,右肺下動脈增寬(a),肺動脈段凸出(b),心尖上凸(c),.,25,2、EKG,電軸右偏,輔助檢查,.,26,輔助檢查,.,27,3、超聲心動圖檢查,1.右心室流出道

7、內(nèi)徑（30mm）； 2.右心室內(nèi)徑（20mm）； 3.右心室前壁厚度5mm或 前壁波動幅度增強； 4.左、右心室內(nèi)徑的比值（ 2）； 5.右肺動脈內(nèi)徑18mm或肺動脈干增寬 20mm； 6.右心房增大等。,輔助檢查,.,28,血常規(guī)：紅細胞和血紅蛋白可增高、正常或降低。合并感染時白細胞總數(shù)增加，血小板明顯下降時應警惕DIC。 動脈血氣分析：低氧血癥、高碳酸血癥。,4、實驗室檢查,輔助檢查,.,29,七、診斷和鑒別診斷,（一）診斷標準,慢性肺 胸疾病,肺動脈高壓 右心室肥大 右心衰表現(xiàn),肺心病,.,30,根據(jù)我國修訂的 “慢性肺心病診斷標準” 慢支、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血 管病 變； 肺動脈

8、高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)； ECG、X線、心電向量圖、超聲心動圖、肺阻 抗血流圖、肺功能或其他檢查。,診 斷,.,31,鑒別診斷 1、冠心病 典型的心絞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭發(fā)作史、高血壓病、高血脂癥、糖尿病史； 體檢、心電圖、X線呈左心室肥厚表現(xiàn)； 肺心病合并冠心病，均多見于老年人。 2、風濕性心瓣膜病 風濕性關節(jié)炎和心肌炎史； 二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病變； X線、ECG、超聲心動圖。 3、原發(fā)性心肌病 全心增大、無慢性呼吸道病史、無P高壓史,.,32,原則 1.分期施治、防治結合; 2. 急性加重期:治療原則是治肺為主,治心為輔。 積極控制感染、通暢呼吸道，糾正呼吸功能衰竭

9、是治療的關健及基礎; 3. 緩解期：預防為主（長期氧療、無創(chuàng)呼吸機）。,八、治 療,口訣： 吸氧通氣抗感染， 強心利尿擴血管， 水電平衡糾酸堿， 營養(yǎng)護理多鍛煉,.,33,(一)急性加重期治療原則 氧療 控制感染 控制心力衰竭 控制心律失常 抗凝治療 加強護理工作,.,34,吸氧濃度 吸氧方式 機械通氣,1、氧療：是肺心病急性加重期住院患者 的基礎治療.氧合水平PaO260 mmHg 或 SaO2,90%即可；可經(jīng)鼻導管或面罩 吸氧.,急性加重期治療,.,35,.,36,2、控制感染 由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細菌感染誘(25%被認為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的。 第一步

10、經(jīng)驗性治療：根據(jù)痰涂片G染色、采用廣譜抗生素，院外感染（G），院內(nèi)感染（G）。 第二步根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏合理調(diào)整抗生素 院內(nèi)感染增多（G桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有增多趨勢） 常用抗生素：1、青霉素、頭孢菌素類 ；2、氨基甙類；3、大環(huán)內(nèi)脂類；4、磺胺類；5、喹諾酮類,急性加重期治療,.,37,肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。 對治療后無效的較重病人可適當選用利尿劑、強心及血管擴張劑。,3、控制心力衰竭,急性加重期治療,.,38,（1）利尿劑 作用：減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫。 原則：選用溫和、小劑量的利尿劑、聯(lián)合保鉀； 短療程。 方法：氫氯噻嗪25mg

11、,1-3次/日；螺內(nèi)酯20-40mg，1-2次/日； 副作用： 低鉀、低氯性堿中毒 痰液粘稠不易排出 血液濃縮,急性加重期治療-控制心衰,.,39,應用指征 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復浮腫的心衰病人； 以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人； 出現(xiàn)急性左心衰者。 原則 ：劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時選 用作用快、排泄快的藥物。 方法：毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加入10% 葡萄糖中，緩慢iv。 肺心病人由于慢性缺氧、感染，對洋地黃類藥物耐受性差， 療效較差，易發(fā)生心律失常 注意 不宜以心率作為衡量應用和

12、療效考核指征，因為缺氧和感染均可使心率加快。 糾正缺氧，防止低鉀。,（2）正性肌力藥,急性加重期治療-控制心衰,.,40,減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量， 增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果； 在擴張肺動脈同時，也擴張體動脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應用； 鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動脈壓而無副作用。,（3）血管擴張劑,急性加重期治療-控制心衰,.,41,肺心病的感染、缺氧、離子紊亂改善后可自行消失； 如持續(xù)存在，可選用抗心律失常的藥物。,4、控制心律失常,急性加重期治療-控制心衰,.,42,5、抗凝治療（需要？） 肺心病患者紅細胞增多，血液粘稠度增加，尸檢發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有肺小動脈原位血栓形成。 肝素50100mg，須監(jiān)測出、凝血狀態(tài) 低分子肝素5000IU IH bid.應用57天。 6、加強護理工作,急性加重期治療,.,43,1、教育 2、長期家庭氧療 3、中醫(yī) 4、預防感冒、及時控制感染 5、改善心肺功能,二、緩解期的康復治療 是防止肺心病發(fā)展的關鍵。,.,44,二、緩解期治療,冷水擦身和膈式呼吸運動及唇縮呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復鍛煉。 鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療； 提高機體免疫力藥物如核酸酪素、氣管炎疫苗、卡介苗皮下注射； 中醫(yī)中藥治療，宜扶正固本、活血化瘀，以提高機體免疫力，改善肺