右側基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護理查房(1)

1、右側基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的教學查房,病因與發(fā)病機制,高血壓腦出血系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。,高血壓病常導致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。,好發(fā)部位,高血壓性腦出血

2、有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計， 55在殼核（外囊）區(qū)， 15在腦葉皮層下白質內， 10在丘腦， 10中橋腦， 10在小腦半球。 而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。,有時血腫擴大可破入腦室內，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。 病理方面，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內壓增高與腦疝。,臨床特點,為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內壓增高，引起血腫側瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉為中樞性衰竭。出血量少時，血腫可以

3、自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。,殼核、基底節(jié)區(qū)出血 殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內囊，病人常 有頭和眼轉向出血病灶側，呈凝視病灶狀和三偏癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。,出血對側的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉高，上肢呈屈曲內收，下肢伸展強直，腱反射轉為亢進，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時無反應或反應較另一側遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側同向偏盲。若血腫破入側腦室，甚至充填整個側腦室即為側腦室鑄型，其預后不良。,治療,高血壓性腦出血的外科治療，應在非手

4、術治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā) 或繼發(fā)的致命損害時才有價值。,病歷介紹,2014-12-07 13:34 患者姓名 :伍圣憲 性別 : 女 年齡 : 77歲 主訴：突發(fā)左側肢體偏癱失語4+小時。 現(xiàn)病史：患者4小時前吃早餐時突發(fā)左側肢體無力，不能站立，摔倒在地 ，伴失語，情況逐漸加重，家人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，測血壓達216/116mmHg，查頭CT提示右側基底節(jié)出血破入側腦室、第三腦室第四腦室出血。,入院查體,查體：T37.0，P88次/分 R21次/分 BP216/116mmHg。 神志模糊，失語，雙側瞳孔等大，直徑約2mm，光反射遲鈍，哥拉斯加評分10分，四肢肌力因意識障礙無法評定，患者既

5、往高血壓病史，具體病史不詳，既往有糖尿病病史4年，高血壓藥及降糖藥一直規(guī)律服用。,診斷,右側基底節(jié)出血破入腦室 高血壓 2型糖尿病,治療,入院后立即建立靜脈通路、完善相關檢查，家屬要求手術治療。立即完善術前相關準備，給予降顱內壓監(jiān)控血壓，止血、吸氧、心電監(jiān)護、下病危等對癥處理，于2014年12月07日14:50送入手術室行右側基底節(jié)區(qū)鉆孔血腫引流術+右側側腦室外引流術治療。術畢轉ICU治療，于12月11日11：40家屬要求放棄治療轉入我科行支持治療。,12月10日復查CT結果,病程介紹,接病人查：呈淺昏迷狀雙瞳孔等圓等大，直徑約等于2.0mm，對光反射遲鈍，哥拉斯加評分4分，頭部敷料干燥固定，

6、右側側腦室引流管在位通暢，留置尿管，鼻伺管，中心靜脈置管在位通暢，氣管插管在位，呼吸道通暢，患者因肺部感染，痰多，吸痰器備床旁，床欄保護，使用氣墊床，鼻導管吸氧2L/分， 心電監(jiān)護，絕對臥床，靜脈降壓 、抗炎，抑酸、健腦等對癥治療。下病危，測T:37、P:90次/分、R:19次/分、BP：166 /87 mmHg,12月12日16：00拔出氣管插管,側腦室引流管。 12月15日復查CT提示現(xiàn)右側基底節(jié)區(qū)出血較前明顯吸收，局部腦組織水腫.有少量積氣，電解質回示：血鉀3.3mmol/L,于鼻飼管內注入鉀治療。 12月17日患者持續(xù)高熱，遵醫(yī)囑予降溫毯降溫。于23日停止使用。 12月20日，患者因陰

7、道分泌物多，與取分泌物做培養(yǎng)，并予及時清洗、用藥，加強多年會陰部的護理，保持清潔、干燥。 12月23日復查CT,12月15日 12月23日,護理診斷,1. 繼發(fā)出血的危險 與術后血壓未得到有效控制、血管脆性增加有關 降低顱內壓和避免顱內壓增高：床頭抬高15-30度，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認真記錄24小時出入量；給與定時翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常密切觀察生命體征意識瞳孔變化：使用降壓藥，有效的控制血壓，根據(jù)患者血壓調整降壓藥劑量，降壓速度不宜過快,2.有感染的危險 與手術及長期臥床有關1）顱內感染； 注意觀察切口、引流管、

8、引流物的性質的情況發(fā)現(xiàn)異常，注意監(jiān)測體溫，及時通知醫(yī)生；給與相應處理2）肺部感染：予翻身拍背，霧化吸入、及時清理呼吸道分泌物。3）泌尿系感染 患者有留置導尿，有泌尿系感染的危險，做好會陰及尿道口的護理，予患者多飲水，夾閉導尿管定時開放、防逆流。,3.體溫高 與血腫吸收、中樞調節(jié)失控有關 1。每小時監(jiān)測體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內出血。 2。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發(fā)作數(shù)小時后體溫升到3839，持續(xù)不退，一般不伴有白細胞增高，感染的證據(jù)，即考慮為中樞性高熱。,中樞性高熱是指，下丘腦體溫調節(jié)中樞損害時，造成患者的體溫調節(jié)中樞功能

9、紊亂，既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關系異常，而導致患者異常發(fā)熱。 體溫超過38.5C應給與相應的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。30分鐘后復測體溫、嚴密觀察體溫變化并記錄。,4、電解質紊亂 與長期應用脫水劑、高熱有關 1、神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時很容易出現(xiàn)水、電解質與酸堿平衡失調，脫水劑甘露醇的使用也 可導致電解質紊亂。2、定期抽血查電解質，了解有無失衡情況。,5有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙、長期臥床皮膚受壓、大小便刺激、營養(yǎng)失衡等有關。 1）定期評估、記錄皮膚狀況：定時檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無濕疹，

10、給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持床單位清潔整齊。3）提供有效的減壓裝置：使用氣墊床，每兩小時按時翻身。 4）適量增加患者營養(yǎng)，為患者進食高蛋白質、高維生素的流食，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。,6.有便秘的危險：與病人臥床致腸蠕動減弱、飲食結構改變。 1、多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕動方向順時針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動促進排便。 2、盡可能多為患者飲水。 3、必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。 4、向家屬講解預防和處理便秘的措施。,7、潛在并發(fā)癥：低血糖與患者患糖尿病多年、營養(yǎng)攝入不規(guī)律有關 1、加強預防，注意患者進餐情況； 2、癥狀觀察和血糖監(jiān)測：注意病人有無出汗、心率增

11、快等低血糖反應的表現(xiàn)，按時測末梢血糖、定時測量靜脈血糖，有效控制血糖值范圍，避免發(fā)生低血糖反應。,8、營養(yǎng)失調：低于肌體需要量 與意識障礙及疾病消耗有關 1）加強病人鼻伺的營養(yǎng)。 2）定時檢查患者血蛋白情況，必要時與補充白蛋白。,9、潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦組織水腫有關 嚴密觀察病人神志，瞳孔、生命體征變化早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時通知醫(yī)生并積極配合搶救。,10、潛在并發(fā)癥：上消化道出血 與應激性潰瘍有關 每次鼻伺前先抽吸胃液，并觀察其顏色，如為咖啡色或血性，提示發(fā)生出血，嚴密觀察病人大便的量，色及性狀，應暫禁飲禁食，觀察或鼻伺管內注入止血藥等，出血停止后予溫涼流質飲食。,11、有失用綜合征的危險：與腦

12、出血致運動障礙或長期臥床有關。 1肢體保持功能位，每日溫水擦浴及按摩2次，肢體逐進功能鍛煉。 2）雙下肢與氣壓治療儀進行治療，增進血液循環(huán)，預防血栓形成。,12、清理呼吸道無效:與意識障礙有關 予翻身拍背、吸痰、霧化吸入 13、語言溝通障礙：與昏迷 有關 加強病人信息的管理，落實床頭卡及腕帶的使用，治療護理時做好查對制度。 觀察病人肢體反應，了解病人所需。,14、自理能力缺陷：與意識障礙有關 給予患者完全的生活護理及基礎護理,出院健康指導,1、恢復期或穩(wěn)定期積極進行肢體及全身的功能鍛煉，促進肢體的功能恢復和預防關節(jié)變形及肌肉攣縮。 2、環(huán)境創(chuàng)造安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，便于情緒穩(wěn)定、休息。減少探視、陪