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1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員輔助檢查 - 影像判讀,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射影像科,規(guī)培生的要求溫醫(yī)大 臨床技能大抽查 要求 結(jié)果判讀各學(xué)科要求：,外科 ;（1）平片氣胸 （2）平片膈下游離氣體 （3）平片四肢骨折 （4）CT 顱內(nèi)血腫 （5）CT 肺部腫瘤 （6）CT 肝臟腫瘤 （7）MRI 垂體占位 （8）MRI 胰腺占位 急診科： （2）頭胸腹 CT 判讀 （3）胸腹部 X 線(xiàn)判讀 全科：（2）常見(jiàn)胸片判斷 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床技能大抽查 指 南 （20170116 版） 補(bǔ)短板-研2、3年級(jí)，隨機(jī)抽查各2名,建立一套可遵循的解讀規(guī)則,臨床信息是影像診斷的基石和保證 （好的題目：或

2、有1個(gè)知識(shí)點(diǎn)要考） 病人的臨床情況可提示我們找尋證據(jù)的方向，避免進(jìn)入誤區(qū)。讀片前需要詳細(xì)了解。 病人有咳嗽、痰血或呼吸急促，提示氣道是要找尋的重要結(jié)構(gòu)，氣道相關(guān)的征象；如病人有寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰提示大葉性肺炎；午后低熱、夜間虛汗提示結(jié)核；咳嗽、痰中帶血伴肺內(nèi)腫塊提示肺癌等等。 病人有急性胸悶、胸痛，提示肺動(dòng)脈栓塞、冠脈綜合征或主動(dòng)脈夾層的可能性，那么，增強(qiáng)后血管征象就是我們重點(diǎn)觀(guān)察的方向。再比如實(shí)驗(yàn)室檢查方面，中性粒細(xì)胞顯著升高提示細(xì)菌性感染；本-周蛋白陽(yáng)性提示骨髓瘤，血管緊張素和同位素鎵掃描陽(yáng)性提示結(jié)節(jié)病等等。長(zhǎng)期口服避孕藥與肝腺瘤。,建立一套可遵循的解讀規(guī)則,規(guī)培生養(yǎng)成良好的讀片方式和

3、習(xí)慣-確保不遺漏病變。 胸片的讀片順序可以歸納為由外向內(nèi)和由內(nèi)向外兩種情況，由外向內(nèi)：胸壁軟組織一骨骼一胸廓入口處、膈一胸膜腔一雙肺（外、中、內(nèi)帶）一雙肺門(mén)一縱隔一心血管；由內(nèi)向外順序正好相反。先觀(guān)察正位，然后觀(guān)察側(cè)位。胸部CT的觀(guān)察順序也大致如此。 需要強(qiáng)調(diào)的是，順序可以根據(jù)自己的習(xí)慣加以調(diào)整，其次，順序讀片的方式不如仔細(xì)觀(guān)察更重要,為X線(xiàn)穿透路徑所有組織的重疊影像(即穿透部位的不同密度和厚度組織結(jié)構(gòu)后的投影總和)。,X線(xiàn)圖像特點(diǎn),正常嗎？,CT與 X線(xiàn),胸部影像：基本病變的影像表現(xiàn),滲出性 增殖性 纖維性 鈣化 空洞及空腔 腫塊 肺間質(zhì)的變化,胸部基本病變,同病異征,三均勻：分布，密度，大

4、小 新月征,異病同征,肺不張與實(shí)變,中上葉間/偏心空洞、胸膜凹陷、分葉、毛刺,27歲，男性，胸痛病例,胸廓后間隙,？什么圖片；考慮什么？,空氣支氣管征,X 線(xiàn)胸片和CT 表現(xiàn)： 空氣支氣管征是一種在含氣少的致密（高衰減）肺的背景上見(jiàn)到含氣（低衰減）支氣管的表現(xiàn)。該征象表明：（a）近側(cè)氣道通暢；（b）肺泡內(nèi)的空氣經(jīng)吸收（肺不張）或取代（肺炎），或兩者綜合而消失，在少見(jiàn)病例（如淋巴瘤）中空氣的消失是顯著的間質(zhì)膨脹的結(jié)果。,CASE3,23歲,體檢發(fā)現(xiàn),心源性肺水腫,分布在兩側(cè)肺門(mén)血管旁的磨玻璃影和 血管影增粗,肺上野分布 伴有小葉間隔增厚以及兩側(cè)胸水和葉間裂積液 心影增大,靈芝粉 7年,月暈征(h

5、alo sign),50歲,侵襲性肺曲霉病 常見(jiàn)于出血性結(jié)節(jié),中心梗塞,周?chē)鲅?骨骼系統(tǒng)：男、19歲， 大腿腫痛2月,溶骨型骨肉瘤（右股骨下端）女21歲,右脛骨下段成 骨 型 骨 肉 瘤（對(duì)嗎？）,男18歲,腹部影像：隔膜下空氣,游離氣體3大征象,Airbeneathdiaphragm Bothsidesofbowelwall Falciformligamentsign,? 隔膜下空氣 ?腸道壁兩邊的空氣 ?鐮狀韌帶的跡象,腸道壁兩邊的空氣,鐮狀韌帶的跡象,急腹癥,Structure of an intussusception. Diagram shows a longitudinal vi

6、ew and three axial views of an intussusception; three bowel loops and the mesentery can be seen. The intussuscipiens (A) contains the two limbs of the intussusceptum: the everted returning limb (B), which is edematous, and the central entering limb (C), which is located at the center of the intussus

7、ception with the accompanying mesentery (M). The mesentery contains some lymph nodes (L). MS = contacting mucosal surfaces of the intussuscipiens and everted limb, S = contacting serosal surfaces of the everted limb and central limb.,腹部影像：胃腸道基本病變輪廓改變（龕影）,Carman meniscus sign 卡曼半月征 單對(duì)比：胃竇部大的充盈缺陷伴中央大的

8、潰瘍凸向胃腔,腹部影像：胃腸道基本病變輪廓改變-腫塊（充缺）,高密度,低密度,高血壓腦出血,增強(qiáng)CT的價(jià)值何在？,增強(qiáng)CT有以下幾大優(yōu)勢(shì)： 提高病變的檢出率、 反映病變的血供情況、 幫助指導(dǎo)治療、 血管及功能成像、 增加鑒別診斷征象（幫助定位和定性）等,急性胸痛,平掃可觀(guān)察異常 真假雙腔和內(nèi)膜片 常凸向假腔,內(nèi)膜片真腔側(cè)光整. 假腔側(cè)血腫.,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層,CPTA:,CASE;主訴:胸痛20分鐘簡(jiǎn)要病史:胃大部切除、膽囊切除史,腹主動(dòng)脈局部鈣化斑內(nèi)移，提示夾層,CASE 1 膠囊胃鏡陰性病例發(fā)現(xiàn)病變,不明原因的消化道出血,CASE 2進(jìn)一步分期診斷,M/64半年前不明原因的消化道出血

9、在附一醫(yī)治愈 近癥狀復(fù)發(fā),進(jìn)一步分期診斷,同時(shí)觀(guān)測(cè)其它臟器情況 已轉(zhuǎn)移,F,52歲，發(fā)現(xiàn)肝占位2天。,病變的顯示取決于:病變和正常肝 的對(duì)比,平掃:肝腫瘤通常是不可見(jiàn):因腫瘤組織與周?chē)螌?shí)質(zhì)對(duì)比密度相差較?。ㄌ烊粚?duì)比低）。 少數(shù)腫瘤包含鈣化、囊性成分,脂肪或出血平掃可檢測(cè)到。 所以需要增加病變的對(duì)比,?肝腫瘤需CT增強(qiáng)重要的是要理解：肝臟雙重血供,正常肝實(shí)質(zhì)血供：80%門(mén)靜脈,僅20%由肝動(dòng)脈, 肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)將在門(mén)靜脈相。 肝腫瘤血供： 100%肝動(dòng)脈血液供應(yīng), 肝腫瘤增強(qiáng)在動(dòng)脈期。 血供差異結(jié)果：肝腫瘤和正常肝實(shí)質(zhì)的不同階段對(duì)比增強(qiáng)增強(qiáng)模式的不同。,肝細(xì)胞癌（HCC） Hepatocellul

10、ar carcinoma (HCC) Every hypervascular lesion in a cirrhotic liver is HCC until proven otherwise . 關(guān)于肝癌的診斷記住：“肝硬化每個(gè)富血供病變的，除非直到證明，否則是肝癌。 肝硬化與邊緣不規(guī)則（箭頭），表明富血供病變是肝癌。 不均勻強(qiáng)化和部分包膜是有助于診斷，但即使不存在，我們的診斷仍是肝癌。,肝血管瘤CT表現(xiàn),血管瘤是一種緩慢灌注血管空間。 所以時(shí)間和數(shù)量的增強(qiáng)相伴隨,但落后于動(dòng)脈系統(tǒng)。 小于1厘米肝血管瘤：A期示立即均質(zhì)增強(qiáng)與主動(dòng)脈同質(zhì)增強(qiáng)。 大于1厘米顯示緩慢的向心結(jié)節(jié)增強(qiáng)擴(kuò)散,慢慢減少密度

11、。 增強(qiáng)后多數(shù)病灶呈”慢進(jìn)慢出，早出晚歸” 的特征，即由周邊向中心逐漸強(qiáng)化，延時(shí)后呈 等密度（延時(shí)強(qiáng)化）。,典型血管瘤。 增強(qiáng)在幾乎可以變?yōu)橹鲃?dòng)脈動(dòng)脈階段,而且,作為對(duì)比對(duì)病變的中心擴(kuò)散,慢慢增強(qiáng)的水平降低,在后期階段相比仍然是高密度的血管空間。,小血管瘤超聲不典型：一個(gè)低回聲病變,包圍著一個(gè)小但明確的光環(huán)。 典型的小血管瘤CT增強(qiáng)：動(dòng)脈相有均勻增強(qiáng)強(qiáng)度, 門(mén)靜脈和平衡階段相同的增強(qiáng)主動(dòng)脈。 顯然符合一個(gè)血管瘤,良性,non-solid血管病變。,肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生Focal Nodular Hyperplasia (FNH),特點(diǎn)：,腹部 CT平掃和多期增強(qiáng)掃描,左腎結(jié)石病例么？,胰腺正常C

12、T表現(xiàn),胰腺呈弓形，胰頭、鉤突位置偏低， 粗到細(xì)；密度均勻，邊緣常鋸齒狀，與脾密度相仿，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。 胰頭3.0cm，體部2.5cm，尾部2.0cm；胰頭為椎體的1/21，不超過(guò)椎體橫徑，體部、尾部為2/31/3,胰腺癌,平掃胰體部軟組織塊，肝內(nèi)膽管及末端胰管擴(kuò)張,動(dòng)脈期腫塊包繞血管生長(zhǎng)、肝內(nèi)左右膽管及屬支擴(kuò)張,胰腺癌,腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈及脾動(dòng)脈為腫瘤包繞,側(cè)支循環(huán)形成，末端胰管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,胰腺癌,胰頭癌造成梗阻性擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管呈“軟藤”,囊壁厚薄不均，壁結(jié)節(jié)，病理：交界性黏液性囊腺瘤,怎樣區(qū)分：不同序列的MR圖像,神經(jīng)系統(tǒng)T1WI和T2WI序列，一般根據(jù)腦脊液的信號(hào)來(lái)分辨，在T1WI上

13、，水是黑的，T2WI，水是白的。 另外可以根據(jù)腦灰質(zhì)、白質(zhì)的信號(hào)來(lái)區(qū)分。 T1WI上，腦灰質(zhì)是低信號(hào)，白質(zhì)是高信號(hào)。 T2WI上，腦灰質(zhì)是高信號(hào)，白質(zhì)是低信號(hào)。 這樣，結(jié)合腦灰白質(zhì)和腦脊液的信號(hào)，不用TR,TE就可以分辨出T1WI和T2WI序列。,怎樣區(qū)分：不同序列的MR圖像,FLAIR序列就是通俗所說(shuō)的壓水像，在這個(gè)序列中，腦灰質(zhì)是高信號(hào)，也就是亮一些的，腦白質(zhì)是低信號(hào)這類(lèi)似于T2WI序列。但是在壓水像上，腦脊液的信號(hào)是低的，也就是黑色的。 STIR脂肪抑制序列，在通常的T1WI和T2WI像上，脂肪都是高信號(hào)亮的，在脂肪抑制序列有許多種，頻率抑制、翻轉(zhuǎn)恢復(fù)、正反相位等， 要知道是壓脂的序列，那么這個(gè)圖像上的脂肪就是低信號(hào)黑的。比如平時(shí)的腹部皮下脂肪，頭皮下脂肪，就變成了