喉癌放射治療參考幻燈片.ppt

1、喉癌放射治療Radiation Therapy of Laryngeal Carcinoma,中山大學(xué)腫瘤防治中心 放射治療科 吳少雄,1,喉癌流行病學(xué)特點,發(fā)病率: 1 .82.0/10萬, 占全身腫瘤12%,占頭頸腫瘤38%(居第2位) 男性多見，男:女10 1 以5069歲最多 就診時約2/3為局部病變，1/3為區(qū)域擴散，遠處轉(zhuǎn)移在10%以下 聲門區(qū)癌和聲門上區(qū)癌之比為3:1 危險因素：吸煙 (危險度為非吸煙者3-18倍）,2,解 剖,位置：上界C4/C5 下界C6下緣 （女性略高于男性） 界線：上界會厭舌面、會厭尖、兩側(cè)杓會厭 皺襞、兩側(cè)杓狀軟骨區(qū) 下界環(huán)狀軟骨下緣 前界甲狀舌骨膜、甲

2、狀軟骨、環(huán)甲膜、 環(huán)狀軟骨弓 后界杓間區(qū)、環(huán)狀軟骨板 外界兩側(cè)會厭軟骨外緣、杓會厭皺襞、 甲狀軟骨、梨狀窩內(nèi)壁,3,解 剖,軟骨：不成對：會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨 成 對： 杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨 血供：喉上動脈、喉下動脈 神經(jīng)：迷走N 喉上神經(jīng) 喉內(nèi)感覺、環(huán)甲肌 喉返N 喉內(nèi)各肌肉 淋巴引流： 聲門區(qū)：幾乎無淋巴系統(tǒng) 聲門上區(qū)：淋巴組織豐富、淋巴管粗大 聲門下區(qū)：淋巴管較少、較細,4,喉的正面觀,5,喉軟骨、韌帶和關(guān)節(jié),6,喉的分區(qū),聲門上區(qū)： 喉上部：舌骨以上的會厭、杓會厭皺襞 、杓狀軟骨 喉下部：舌骨以下的會厭、室?guī)?、喉?聲門區(qū)： 聲帶、前連合、后連合 聲門下區(qū)： 聲帶下緣以

3、下至環(huán)狀軟骨下緣以上的區(qū)域,7,頸部淋巴結(jié)命名,8,頸部淋巴結(jié)分區(qū),9,聲門上區(qū)癌的局部擴展,會厭喉面癌(50%) 會厭前間隙、會厭舌面、舌根 杓會厭皺襞/杓區(qū)癌 聲門旁間隙、梨狀窩、環(huán)后區(qū) 室?guī)О?會厭喉面、會厭前間隙、聲帶、甲狀軟骨 聲門上區(qū) 聲門區(qū)：2550,10,聲門區(qū)癌的局部擴展,一側(cè)聲帶 前聯(lián)合、對側(cè)聲帶 聲門下區(qū) 晚期病變 甲狀軟骨、頸部、甲狀腺 聲帶活動障礙原因：甲杓肌及環(huán)杓關(guān)節(jié)受侵,11,聲門下區(qū)癌的局部擴展,少見，就診時多為晚期病變，常累及聲帶、氣管、甲狀腺,12,跨聲門癌的局部擴展,原發(fā)于喉室粘膜 多發(fā)生于一側(cè)喉室 腫瘤位置深在和隱蔽，體積不大 喉鏡檢查僅見室?guī)蛏吓蚵。?/p>

4、但表面光滑 常有聲門旁間隙侵犯，容易破壞甲狀軟骨,13,頸部淋巴轉(zhuǎn)移,聲門上區(qū)： 3060 II、III、IV區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位(分別為60、55和30) I、V 區(qū)轉(zhuǎn)移很少見(約為5-6%） LN轉(zhuǎn)移率隨T分期的升高而升高（10%57） N0選擇性頸清掃：2040頸LN M (TLN) 居中原發(fā)腫瘤易發(fā)生雙側(cè)頸LN轉(zhuǎn)移 (20% vs 5%) 聲門區(qū) T1: 0%，T2: 2%，T3T4: 2030 前聯(lián)合聲門下區(qū)前份氣管前LN ( VI ) 聲門下區(qū)：1020（IV、VI 區(qū)LN）,14,血道轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率： 14（本院8.6%） 尸解報告達30 部位：肺肝骨皮膚,15,診斷,1.臨床檢查：喉

5、外形、摩擦音、頸淋巴結(jié) 2.喉鏡檢查：間接喉鏡、纖維/電子喉鏡 3.X線檢查：食管吞鋇檢查 4.CT/MRI/PET檢查 5. 組織病理學(xué)檢查：脫落細胞學(xué)檢查 活體組織學(xué)檢查,16,腫瘤分型,根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置分為： 聲門上型 腫瘤位于聲門上區(qū)，即在由喉的上界至聲帶上緣之上的區(qū)域 聲門型 腫瘤位于聲門區(qū)，包括聲帶、前聯(lián)合和后聯(lián)合 聲門下型 腫瘤位于聲門下區(qū)，即在聲帶下緣和環(huán)狀軟骨下緣之間的區(qū)域,17,TNM分期,AJCC/UICC 2002年修訂,18,聲門上型,T1： 腫瘤限于聲門上區(qū)的一個亞區(qū)，聲帶活動正常 T2： 腫瘤侵犯聲門上區(qū)一個以上鄰近亞區(qū)的粘膜或侵及聲帶或聲門上區(qū)以外區(qū)域（如：舌

6、根部、會厭谷及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的粘膜），喉沒有固定 T3： 腫瘤限于喉內(nèi)，伴聲帶固定和/或侵及下列任何結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會厭前組織、聲門旁間隙和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層） T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管）。 T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu),19,聲門型,T1：腫瘤限于聲帶(可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動正常 T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶。 T1b：腫瘤侵及兩側(cè)聲帶。 T2：腫瘤擴展到聲門上區(qū)和/或聲門下區(qū)和/或聲帶活動受限 T3：腫瘤限于喉內(nèi)伴有聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙、和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層） T4a

7、：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管。 T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu),20,聲門下型,T1：腫瘤限于聲門下區(qū) T2：腫瘤擴展到聲帶，聲帶活動正常或受限 T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定 T4a：腫瘤破壞環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和/或侵及喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、甲狀腺、食管） T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu),21,區(qū)域淋巴結(jié),N0： 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1： 同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑 3cm N2： N2a 同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑 3cm，但 6cm N2b 同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑 6cm

8、N2c 雙側(cè)或?qū)?cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑 6cm N3： 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑 6cm,22,遠處轉(zhuǎn)移,M0： 無遠處轉(zhuǎn)移 M1： 有遠處轉(zhuǎn)移,23,臨床分期,24,早期聲門型喉癌CT,25,局部晚期聲門型喉癌CT,26,聲門上型喉癌MRI,T1,T1-Gd,T2,27,聲門上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合,28,治 療,目的 腫瘤控制 保留喉功能 改善生活質(zhì)量 治療手段 激光治療 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 靶向治療,29,聲帶原位癌,30,聲帶原位癌,未行治療者有60%以上會轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺圆∽?治療 聲帶剝離術(shù) (局控率6066%) 激光治療(局控率6892%) 放射治療(局控

9、率8095%) 治療前未能確定原位癌是否有浸潤性時，建議采用放射治療,31,聲帶原位癌: 放射治療,靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域LN 設(shè)野：一對平行對穿野(66或77cm) 劑量：60Gy/30F (2Gy/F) 70Gy/40F (1.75Gy/F) 51Gy/20F (2.55Gy/F),32,聲門癌,33,T1-2N0期,根治性放療 放療可保留喉的發(fā)音功能，應(yīng)作為首選 若腫瘤對放療反應(yīng)不理想，可行挽救性手術(shù) 手術(shù) 部分喉切除術(shù) 內(nèi)窺鏡下切除術(shù)或激光切除術(shù)： 適用于表淺性或局限性病灶,34,T3N0-1期,同期放化療 RT：70Gy CT: DDP 100mg/m2，d1，22，43

10、或CBP AUC 5 6, d1，22，43 手術(shù) 喉及同側(cè)甲狀腺切除術(shù)根治性或選擇性頸清掃術(shù) 術(shù)后有放療指證者應(yīng)補充放療化療,35,T3N2-3期,同期放化療/手術(shù)（處理同T3N0-1期病變） 誘導(dǎo)化療+同期化放療/手術(shù) 誘導(dǎo)化療：PF或TPF方案3程 原發(fā)灶CR/PR，頸SD/縮小 同期放化療 原發(fā)灶達不到PR，或頸PD 手術(shù),36,T4a期,首選手術(shù)，術(shù)后加放療化療 同期放化療或放療靶向治療：適用于體積較小且為N0-1的T4a期病變 誘導(dǎo)化療同期放化療/手術(shù)治療,37,T4b期或不能切除的頸淋巴病變,放療綜合化療、靶向治療 單純放療 營養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS = 3）,38,聲

11、門上區(qū)癌,39,T1-2N0期,內(nèi)窺鏡下切除選擇性頸清掃術(shù) 開放性部分聲門上喉切除選擇性頸清掃術(shù) 單純根治性放療,40,T3-4aN0期,全喉切除選擇性頸清掃術(shù)，術(shù)后補充放療化療 同期放化療或放療靶向治療：適用于T3及部分體積較小的T4a病變,41,T4b期或不能切除的頸淋巴病變,處理同聲門型： 放療綜合化療、靶向治療 單純放療 營養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS = 3）,42,陽性淋巴結(jié)的處理,T1-2N+及部分T3-4aN1期 同期放化療/放療靶向治療/單純放療 部分喉切除頸清掃術(shù) T3N2-3期 全喉切除頸清掃術(shù)術(shù)后放療化療 同期放化療/放療靶向治療/誘導(dǎo)化療同期放化療 T4N2-3期

12、 首選全喉切除頸清掃術(shù)術(shù)后放療化療 放療綜合化療/靶向治療/單純放療：適用于不能手術(shù)切除的頸淋巴病變,43,術(shù)前放療指征,頸部淋巴結(jié)固定 經(jīng)腫瘤作緊急氣管切開術(shù)后 腫瘤直接侵犯皮膚,44,術(shù)后放療指征,高危不良因素 淋巴結(jié)有囊外侵犯（即包膜受侵） 切緣陽性 低危不良因素 原發(fā)病變?yōu)閜T4期 N2/N3病變 周圍神經(jīng)受侵 血管有癌栓 術(shù)后同期放化療：一個高危因素或2個低危因素 術(shù)后單純放療：僅有一個低危因素,45,放射治療技術(shù),二維放射治療（2DRT） 三維適形放射治療（3DCRT） 調(diào)強放療（IMRT）或容積調(diào)強放療（V-MAT）,46,二維放療聲門癌放射野設(shè)置,T1-2：兩個側(cè)頸相對野約55

13、或66cm。 病變在聲帶前1/3：不加楔形濾板 病變在聲帶后2/3或全聲帶：加300楔板 頸()：射野相應(yīng)擴大并使用縮野技術(shù) T3-4：照射野根據(jù)病灶范圍相應(yīng)擴大,47,T1-2N0,T3-4N0-1,T1-4N2,聲門癌設(shè)野,48,聲門上型癌放射野設(shè)置,設(shè)兩個側(cè)頸相對野，各加300楔板，包喉及淋巴引流區(qū)， 約88或810cm 上界：下頜角上1cm 下界：平環(huán)狀軟骨下緣 前界：超過皮膚 后界：頸椎橫突或脊髓。照至44Gy時，后界前移避開脊髓，若頸后區(qū)(V)有淋巴轉(zhuǎn)移，則用電子線對頸后區(qū)追加照射,49,T1-2N1,T1-2N0,T1-4N2-3,聲門上型癌設(shè)野,50,前下頸野設(shè)置,51,雙側(cè)對

14、穿野不加楔形板,52,雙側(cè)對穿野加300楔形板,53,三維適形放射治療,54,靶區(qū)定義,GTV 為影像學(xué)所見的原發(fā)腫瘤及頸部受累的淋巴結(jié) CTV CTV1：為低危區(qū)域，一般包括CTV2外擴1 cm的區(qū)域和需要接受預(yù)防照射的淋巴引流區(qū) CTV2：為高危區(qū)域，包括原發(fā)部位GTV/術(shù)床及其周圍1cm的區(qū)域、以及受累LN所在的引流區(qū) PTV GTV/CTV外擴至少0.5 cm,55,CTV1包括預(yù)防照射淋巴區(qū)域的規(guī)定,聲帶原位癌及聲門型T1-2N0病變 CTV1不需包括淋巴引流區(qū) 聲門上型T1-2N0病變 CTV1包括、區(qū) 局部晚期的聲門型和聲門上型病變（T3-4或N+） CTV1一般需要包括雙側(cè)、和

15、區(qū) 若或b區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括鎖上區(qū) 若區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括咽后淋巴引流區(qū) 若區(qū)受累淋巴結(jié)已擴展至b區(qū)或與其邊界毗鄰，CTV1應(yīng)包括b區(qū)或a，b區(qū) 若有聲門下侵犯，CTV1應(yīng)包括區(qū),56,GTV,CTV2,CTV1,57,正常組織器官勾畫及劑量限制,危及器官（organ at risk, OAR） 包括脊髓、腦干、雙側(cè)腮腺、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、雙側(cè)下頜骨和雙側(cè)中耳 計劃危及器官體積（planning risk volume, PRV） 在危及器官輪廓外擴0.3cm作為PRV 目的是考慮到危及器官移動的可能性以及在整個治療過程中的一些不確定因素的影響,58,危及器官的限制劑量,TD5/5作為OAR

16、的最大耐受劑量，即： 脊髓：4548Gy 腦干：5460Gy 下頜骨和顳頜關(guān)節(jié)：60Gy 中耳：5055Gy 腮腺：2632Gy,59,喉癌3DCRT的一般設(shè)野方式,60,聲門上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段設(shè)野,A段：5野照射,61,B段：6野照射,62,C段：4野照射,63,3DCRT不同層面劑量分布,64,處方劑量,根治性放療 原位癌：60 Gy/6周，2Gy/次 T1-2病變：6670 Gy/7周，2.0 Gy/次 T3-4病變： 70 Gy， 2.0 Gy/次 同期加量超分割：72 Gy/6周，即PTV154 Gy/30次，1.8 Gy/次，1次/天；于最后12次每天對PTVG

17、TV加照一次，1.5 Gy/次，共18 Gy/12次 超分割：79.281.6 Gy/7周，2次/天，1.2 Gy/次 頸部預(yù)防性照射：50 Gy，2Gy/次,65,處方劑量,術(shù)后放療 原發(fā)灶：60 Gy，2.0 Gy/次（對于切緣陽性或肉眼殘留者，要求6670 Gy） 頸部： 受累淋巴區(qū)域為60 Gy（包膜受侵需66 Gy） 未受累淋巴區(qū)域為50 Gy，2.0 Gy/次,66,調(diào)強放射治療,同步加量（simultaneous integrated boost, SIB） 根治性放療 PTV1 = 54 Gy/30次，1.8 Gy/次 PTV2 = 60 Gy/30次，2.0 Gy/次 PTV

18、GTV = 66 70 Gy/30次，2.2 2.3 Gy/次 術(shù)后放療（無肉眼腫瘤殘留） PTV1 = 54 Gy/30次，1.8 Gy/次 PTV2 = 66 Gy/30次，2.2 Gy/次,67,聲門型喉癌T2N0M0 II期IMRT,68,聲門上型喉癌T4N2bM0 IV期術(shù)后IMRT,69,治療療效,70,T1-2期聲門癌,單純放療 5y-局控率: T1 8090, T2 70% 放療挽救性手術(shù) 5y-局控率: T1 9095, T2 80% 5y-總生存率： T1 7075, T2 65% 治療失敗原因：局部復(fù)發(fā) 5y-局部復(fù)發(fā)率: T1 10%, T2 20%,71,T1-2期聲

19、門上區(qū)癌,單純放療 5y-局控率: T1 7080%, T2 60% 放療挽救性手術(shù) 5y-局控率: T1 8090, T2 70% 5y-總生存率： T1 7080, T2 6070% 治療失敗原因：局部及頸淋巴復(fù)發(fā),72,早期聲門和聲門上區(qū)癌放射療效比較,Inoue T, Japan,1993,73,III-IV期聲門型喉癌,單純常規(guī)放療 5年局控率：39 - 42% 5年總生存率：24 - 42% 手術(shù)常規(guī)放療 5年局控率：60 - 84% 5年總生存率：48 - 63%,74,III-IV期聲門上型喉癌,單純常規(guī)放療 5年局控率：T3 46 70%, T4 26 62% 5年總生存率：

20、III 47, IV 31 常規(guī)放射治療頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 5年局控率：T3-T4 62% 5年無瘤生存率：III 81%，IVa 50%，IVb 13% 手術(shù)常規(guī)放療 5年總生存率：III 47, IV 29,75,T1-2期聲門癌：影響預(yù)后因素,性別: 女好于男 年齡：65歲好于65歲 T分期: T1好于T2 前聯(lián)合受侵：未受侵好于受侵 治療期間Hb水平：下降1g/dl，TCP下降6%,76,T1-2期聲門上區(qū)癌：影響預(yù)后因素,腫瘤體積 腫瘤部位 喉上部癌局控好于喉下部癌（94% vs 66%) 腫瘤對放療的敏感性 40Gy 腫瘤全消局控好于殘留(88% vs 55%) 腫瘤分化程度 性別,

21、77,T3-T4期：影響預(yù)后因素,UCSF 350:19451952.,80,術(shù)后同期化放療提高了PFS和OS,Overall Survival,Progression Free Survival,5y PFS: 47 vs 36,5y OS: 53 vs 40,81,術(shù)后同期化放療減少了局部區(qū)域復(fù)發(fā),Local or Regional Relapse,82,術(shù)后同期化放療研究RTOG 9501,術(shù)后有危險因素患者入組（n459） 切緣陽性 陽性LN2個或有包膜侵犯 部位：口腔,口咽,下咽,喉 隨機分組: 單放組： 6066Gy/3033次 化放組： RT： 6066Gy/3033次 CT：D

22、DP 100mg/m2 d1,22,43,Cooper JS, et al. N Engl J Med 2004; 350:19371944,83,術(shù)后同期化放療提高了LRC和DFS,Locoregional Control,Diseases-free Survival,84,術(shù)后同期化放療未能明顯改善OS,Overall Survival,85,Meta分析MACH-NC,50個同期化放療試驗 同期化放療降低死亡風(fēng)險19(HR0.81,P0.0001)， 5年生存獲益6.5 術(shù)后同期化放療降低死亡風(fēng)險20(HR0.80),Pignon JP, et al. Meta-analyses of

23、Chemotherapy in Head and Neck Cancer (MACH-NC): an update. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:S112114,86,同期化療效應(yīng)隨著年齡增加而下降,同期化療放療 vs 單純放療,87,同期化放療與 誘導(dǎo)化療放療/化放療比較,88,隨機對照研究Forastiere,547例晚期喉鱗癌 隨機分組 同期CT（DDP）RT 誘導(dǎo)CT（DDP5-FU）RT 單純RT 中位隨訪3.8年 2y保喉率：1組 vs 2組：88% vs 75% (P=0.005) 1組 vs 3組：88% vs 70% (P0.00

24、1) 局控率： 同期CRT較好（78% vs 61% vs 56%） DMFS、DDS：化放療兩組優(yōu)于單放組 OS：三組無差異 嚴重急性毒性：化放療兩組大于單放組（82% vs 81% vs 61%）,Forastiere AA, et al. N Engl J Med 2003; 349:20912098.,89,EORTC 24971 Study Group:Docetaxel+DDP+5-FU誘導(dǎo)化療,入組：/(M0)期頭頸鱗癌358例 隨機分組: TPF組：T 75mg/m2 d1, P 75mg/m2 d1, 5-FU 750mg/m2 d1-5 4程 PF組： P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 4程 放療（化療