（推薦精選）焦慮障礙防治指南(完整版).ppt

1、焦慮障礙防治指南簡介,指南簡述,指南共分四部分 總論 驚恐障礙（PD） 廣泛性焦慮障礙（GAD） 社交焦慮障礙（SAD）,總論部分,概念、流行病學(xué)、防治現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素、臨床評估和診斷分類、治療、特殊人群的焦慮障礙、人群的防治等,各論部分,各論包括驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙三部分 每一部分包括以下內(nèi)容：概述、臨床評估與診斷分類、治療、規(guī)范化治療程序、特殊人群的焦慮性障礙、康復(fù)和預(yù)防。與總論部分篇章布局一致。,焦慮的概念,焦慮，就是我們常說的心情煩躁，表現(xiàn)為坐立不安，憂心忡忡地似要發(fā)生什么可怕的事情，常伴有頭疼、頭昏、心慌氣短、易出汗、口干、尿頻等軀體不適。對于不確定的、麻煩的或者感到

2、措手不及的情境，焦慮是一種常見的令人不快的情緒反應(yīng)。,焦慮是一種保護(hù)性反應(yīng),焦慮是生活中的一個(gè)正常部分，焦慮的體驗(yàn)是非常正常的，適度的焦慮將有利于發(fā)揮才能，甚至當(dāng)情形所需還應(yīng)該有高度焦慮，身體利用這種方法告訴我們，某些事情不大對頭。它以提醒我們快速行動(dòng)，逃離或避開危險(xiǎn)。 人們在不同的場合會體驗(yàn)不同程度的焦慮并會力圖預(yù)防引起焦慮的不利情況，積極去做減輕焦慮的活動(dòng)，這就是一種保護(hù)性反應(yīng)。,焦慮障礙的概念,焦慮障礙，又稱焦慮癥或焦慮性疾病，是一組以焦慮癥狀為主要臨床相的精神障礙 當(dāng)焦慮的嚴(yán)重程度與客觀的事件或處境不相稱或持續(xù)時(shí)間過長時(shí)則為病理性焦慮，臨床上稱之為焦慮癥狀,焦慮癥狀（anxiety d

3、isorder）,精神癥狀：是指一種提心吊膽、恐懼和憂慮的內(nèi)心體驗(yàn)伴有緊張不安 軀體癥狀：是在精神癥狀基礎(chǔ)上伴發(fā)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，如心悸、氣短、胸悶、口干、出汗、肌緊張性震顫、顫抖或顏面潮紅、蒼白等,焦慮障礙的分類情況,CCMD-3：驚恐障礙和廣泛性焦慮 ICD-10：分兩大類： 恐怖性焦慮障礙：廣場恐怖、社交恐怖（SAD）、特定（孤立的）恐怖 其他焦慮障礙：驚恐障礙（PD）、廣泛性焦慮障礙（GAD）、混合性焦慮和抑郁障礙 DSM-4：焦慮障礙所涵蓋的種類最多，包括ICD-10中除焦慮抑郁混合狀態(tài)外的全部病種，還包括強(qiáng)迫障礙、急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和軀體疾病或物質(zhì)應(yīng)用所致焦慮障礙等,

4、焦慮障礙的發(fā)病情況,焦慮障礙屬于最常見的精神障礙之一，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重 焦慮障礙常與其他精神障礙，如抑郁癥、酒精濫用或依賴等合并存在，各種焦慮障礙也可能共同存在，使診斷和治療更為困難,焦慮障礙的預(yù)后,與個(gè)體素質(zhì)和臨床類型有關(guān) 經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委?，多?shù)患者可在半年內(nèi)好轉(zhuǎn) 病程長短、癥狀輕重、病前社會適應(yīng)能力是否完好、有無刺激因素、個(gè)性有無缺陷均可作為預(yù)后的參考因素 對于廣泛性焦慮，需長期治療以預(yù)防復(fù)發(fā),流行病學(xué)資料,WHO調(diào)查資料：人群中焦慮障礙終身患病率13.6%-28.8%；年患病率5.6%-19.3%。 特殊恐懼障礙最多，其次社交恐懼障礙 我國的發(fā)病情況(中國浙江省為4.3%，河北省為5.3

5、%),焦慮障礙的發(fā)病年齡,80%-90%在35歲以前發(fā)病，其發(fā)病高峰年齡是10-25歲，不同焦慮障礙亞型的發(fā)病年齡有所不同 特殊恐懼障礙與社交恐懼障礙通常發(fā)病于童年期或青春早期，一般不超過20歲 廣泛性焦慮障礙、驚恐發(fā)作及場所恐懼障礙多發(fā)病于青春期后期和成年早期，平均首發(fā)年齡在25-30歲,焦慮障礙的共病現(xiàn)狀,指南認(rèn)為焦慮障礙的共病率高，可以同時(shí)共一種或一種以上的精神障礙。 全美共病調(diào)查表明，3/4的焦慮患者在一生中至少會共病一種其他精神障礙任何一種焦慮障礙（74.1%）；驚恐障礙（92.2%）；場所恐懼（87.3%）；社交恐懼（81%）；特殊恐懼（83.4%）；廣泛性焦慮（91.3%）,焦慮

6、障礙的危險(xiǎn)因素,家族史 兒童期或青春期焦慮障礙病史，嚴(yán)重的害羞、早年的不良教育方式 應(yīng)激性生活事件或創(chuàng)傷事件 女性、未婚、離異、喪偶、教育程度低、失業(yè)、低收入 共病精神障礙，尤其是抑郁癥,焦慮障礙的臨床評估,評估作用：確認(rèn)焦慮癥狀是否存在，焦慮的特征、內(nèi)容和嚴(yán)重程度；掌握發(fā)作及波動(dòng)情況、持續(xù)時(shí)間、病程特點(diǎn)；了解對患者社會功能的影響和精神痛苦感；了解患者的人格特征，探詢有無可能的誘發(fā)因素及其他可能引起此種情況的危險(xiǎn)因素，從而為診斷和制定合理的治療方案提供依據(jù),如何評估,病史采集：特殊性，信息來源，患者，知情者，觀察、敘述。 焦慮的內(nèi)容、癥狀特點(diǎn)和發(fā)生背景是病史采集的重點(diǎn),病史采集,發(fā)病年齡 相關(guān)

7、軀體、心理和社會因素 發(fā)作的臨床現(xiàn)象學(xué)特征 病程特征 既往病史和共病 治療情況 個(gè)人史 家族史,體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查,合理地進(jìn)行體檢與實(shí)驗(yàn)室檢查十分必要,精神檢查與量表,系統(tǒng)地精神狀況檢查 量表對診斷的輔助作用,什么情況下焦慮會成為一個(gè)問題并足以診斷為“障礙”呢？,診斷問題,焦慮障礙是以過度焦慮、恐懼、擔(dān)心、回避和強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作等為主要特征的組合，達(dá)到損害功能或引起患者明顯苦惱的程度。 結(jié)合發(fā)生時(shí)的家庭、社會、文化、行為習(xí)慣和期待等各方面背景考慮，其嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間超出通常所理解或期待的范圍 導(dǎo)致職業(yè)、社會或人際交往功能的損害甚至喪失 為了減輕焦慮而采取的回避行為影響了日?；顒?dòng) 包括出現(xiàn)有臨床意

8、義的、難以解釋的軀體癥狀和強(qiáng)迫癥狀等,焦慮障礙的治療,治療目標(biāo),提高臨床治愈率、恢復(fù)患者社會功能 治療持續(xù)12-24個(gè)月，加強(qiáng)長期隨防，減少復(fù)發(fā)率 改善預(yù)后，減少社會功能缺損,抗焦慮藥分類,苯二氮卓類藥物 5-羥色胺（5-HT）1A受體部分激動(dòng)藥 腎上腺素受體阻滯藥 三環(huán)類抗抑郁藥 治療藥物首選5-HT與去甲腎上腺素再攝取抑制藥（SNRIs）：文拉法辛（venlafaxine）和度洛西?。╠uloxetine） 5-HT再攝取抑制藥（SSRIs） 5-HT、多巴胺受體選擇性再攝取抑制,藥物治療原則,根據(jù)診斷的亞型，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)選擇 考慮到可能合并軀體疾病等情況因人而異地施以個(gè)體化用藥 對于妊娠

9、和哺乳期的用藥應(yīng)特殊關(guān)注 注意安定類藥物依賴記憶受損和停藥綜合征 一般單一使用抗焦慮藥，足量、足療程。 治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng) 治療前告知藥物性質(zhì)、作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策 非典型抗精神病藥物的使用（二線），抗抑郁劑的使用（一線）,抗焦慮藥物治療策略,為預(yù)防焦慮復(fù)發(fā)，近年來主張12-24個(gè)月的長期治療，個(gè)別患者尤其是GAD患者，可能需要終生治療。 小劑量開始，1-2周后加量，在治療1周時(shí)評價(jià)患者的耐受性、對醫(yī)囑的依從性和治療的進(jìn)展，4-6周采用推薦劑量，以后每1-2周評估一次。,理想的抗焦慮藥物標(biāo)準(zhǔn),能消除焦慮，但無過度的鎮(zhèn)靜作用 作用快，見效快 能產(chǎn)生松馳作用，不引起錐體外

10、系癥狀或共濟(jì)失調(diào) 不抑制呼吸 對記憶等認(rèn)知功能無損害 其他：安全系數(shù)高、治療指數(shù)高、無成癮危險(xiǎn)、耐受性好、停藥后無“反跳”作用、應(yīng)用范圍廣泛、對老年人也適用、使用方便,抗焦慮藥物的種類,苯二氮卓類 5-HT1A受體部分激動(dòng)劑 抗抑郁劑,苯二氮卓類藥物,優(yōu)點(diǎn)：作用強(qiáng)、起效快、療效好、副作用小、安全可靠、價(jià)格低廉 缺點(diǎn)：耐藥性、依賴性、共濟(jì)失調(diào)、鎮(zhèn)靜作用、記憶下降、肌肉松馳 中樞神經(jīng)抑制作用明顯，如鎮(zhèn)靜、白天困倦、藥物過量時(shí)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)或言語不清，記憶減退最為突出； 長期使用容易產(chǎn)生耐受性和依賴性。停用苯二氮卓類藥物，將有30%90%的患者出現(xiàn)痛苦的戒斷癥狀，或可能會引起癲癇發(fā)作，甚至患者原來的癥

11、狀可能復(fù)發(fā)。 短期內(nèi)優(yōu)先使用安定類： 短期應(yīng)激所致GAD樣反應(yīng)； 伴有嚴(yán)重的焦慮（驚恐）發(fā)作； 存在軀體疾病時(shí)，需要盡快控制焦慮,戒斷綜合征,焦慮、易激惹、失眠、疲倦、頭痛、肌肉抽搐或疼痛、震顫、搖擺、出汗、頭暈、注意力集中困難、惡心、食欲減退、明顯抑郁、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、感知覺增強(qiáng)等。,5-HT1A部分激動(dòng)劑,包括丁螺環(huán)酮（常用劑量：1560mg/日）和坦度螺酮（常用劑量：2060mg/日） 藥物無耐受性和依賴性，停藥后無戒斷反應(yīng) 與其他類苯二氮卓類藥物無交叉耐受現(xiàn)象 鎮(zhèn)靜作用輕，不易引起運(yùn)動(dòng)障礙，無呼吸抑制作用，對認(rèn)知功能影響小 起效相對較慢，需2-4周，個(gè)別需6-7周方能見效，持續(xù)冶療

12、可增加療效 不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、惡心、不安等，孕婦及哺乳期不宜使用，心肝腎功能不全者慎用，禁止與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用,抗抑郁劑,TCAs：丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平，以及四環(huán)類馬普替林 SSRIs ：帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 NaSSAs：米氮平 SARIs：曲唑酮 其它：噻奈普汀、圣約翰草、黛力新、普萘洛爾、非典型抗精神病藥物（小劑量合并使用）、舒肝顆粒,常用藥物的特點(diǎn),苯二氮卓類 常用的藥物有阿普唑侖（常用劑量0.22.0mg/日）、勞拉西泮（常用劑量：1.04.0mg/日）、艾司唑侖（常用劑量1.02.0mg/日

13、）、地西泮（常用劑量5.020mg/日）、氯硝西泮（常用劑量2.06.0mg/日）。 本類藥物主要用于廣泛性焦慮，可改善睡眠，但不宜長期使用，一般只需36周。停藥應(yīng)緩慢減量。 優(yōu)點(diǎn)：抗焦慮作用強(qiáng)、起效快、療效好、不良反應(yīng)小、安全可靠，臨床應(yīng)用廣泛。,常用藥物的特點(diǎn),選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI） 美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)帕羅西汀用于焦慮障礙5種亞型的治療。 適應(yīng)癥：廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、強(qiáng)迫障礙、社交焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 常用劑量為2040mg/日。 舍曲林可治療除GAD外的其余4種亞型。 是強(qiáng)效的SSRIs，常用劑量為50100mg/日。 其對胎兒的影響被美國F

14、DA定為B類藥物。 近年FDA已批準(zhǔn)艾司西酞普蘭為治療PD和GAD的一線抗焦慮藥物。 西酞普蘭常用劑量為2040mg/日，艾司西酞普蘭常用劑量為1020mg/日,常用藥物的特點(diǎn),選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI） 鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服藥，如出現(xiàn)嗜睡無力可改在晚上服用。 為減輕胃腸道刺激，通常在早餐后服藥。 年老體弱者宜從半量或1/4量開始。 沒有證據(jù)顯示SSRI類藥物可以導(dǎo)致依賴性，長期使用后突然停藥可出現(xiàn)停藥癥狀，建議逐漸停藥，減藥時(shí)間可持續(xù)幾周，甚至更長時(shí)間。 禁忌證：對SSRIs過敏者，嚴(yán)重心肝腎功能不良患者慎用，禁與單胺氧化酶抑制劑、色氨酸聯(lián)用。 SSRI類停用14天后才能開始

15、使用單胺氧化誒抑制劑，停用單胺氧化酶抑制劑14天后才能開始使用SSRIs類藥物。,常用藥物的特點(diǎn),選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI） 不良反應(yīng) 胃腸道：口干、惡心、便秘、腹瀉； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)； 鎮(zhèn)靜、失眠、頭暈和震顫； 性功能障礙：男性射精延遲，女性性高潮延遲或缺乏。,常用藥物的特點(diǎn),5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI） 2003年2月，文拉法辛緩釋劑獲FDA批準(zhǔn)用于GAD治療，它是第一個(gè)獲準(zhǔn)用于GAD治療的抗抑郁藥物。多個(gè)國家和組織推出的指南均將其作為一線抗焦慮藥物。其療效顯著，長期治療藥效穩(wěn)定，耐受性好。其主要不良反應(yīng)有惡心、頭暈、嗜睡和口干，隨用藥時(shí)間延長，不良反應(yīng)逐漸

16、減低。 2007年，度洛西汀獲FDA批準(zhǔn)用于GAD治療，目前尚需要多循證研究證實(shí)其療效和安全性。,常用藥物的特點(diǎn),5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI） 文拉法辛 有速釋劑和緩釋劑兩種。具有5-HT和NE雙重抑制的作用。起效相對較快，對焦慮障礙伴有明顯軀體癥狀的患者有較好的治療作用。 常用劑量150mg/日。 禁忌證：無特殊禁忌證，嚴(yán)重肝腎疾病，高血壓、癲癇患者慎用。 禁與單胺氧化酶抑制劑和其他5-HT激活藥聯(lián)用。 不良反應(yīng)：常見為惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙，大多與劑量相關(guān)。,常用藥物的特點(diǎn),5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI） 度洛西汀 是繼文拉

17、法辛后上市的SNRIs。 常用劑量為3060mg/日。 禁忌證：對本藥物成分過敏者，禁與單胺氧化酶抑制劑和其他5-HT激活藥聯(lián)用，未經(jīng)治療的閉角型青光眼患者應(yīng)避免使用度洛西汀。 不良反應(yīng)：胃腸道：惡心、口干、便秘、腹瀉、嘔吐和食欲減退；神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、嗜睡、震顫、出汗增多、視物模糊等。,常用藥物的特點(diǎn),NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs） 米氮平 常用劑量為1030mg/日。 常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、疲倦、食欲和體重增加。,常用藥物的特點(diǎn),5-羥色胺受體拮抗劑和再攝取抑制劑（SARI） 本類藥物應(yīng)有5-羥色胺（5-HT）受體拮抗和再攝取抑制作用，可治療各種焦慮障礙。 曲唑酮（

18、Trazodone）：是四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物。常用劑量為100200mg/日。 噻奈普?。╰ianeptine）：藥理作用獨(dú)特。具有良好的抗焦慮兼抗抑郁作用，對老年患者具有較好的療效。 推薦劑量為一日3次，每次12.5mg，但腎功能損害或老年人慎用。,常用藥物的特點(diǎn),三環(huán)類藥物（TCAs） TCAs為典型的抗抑郁藥，包括丙米嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平及四環(huán)類馬普替林。 推薦劑量TCAs治療指數(shù)低，劑量受鎮(zhèn)靜、抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)的限制。 一般使用劑量為50250mg/日，劑量緩慢遞增，分次服用。 減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過度，從而引起失眠、焦慮、易激惹、胃腸道癥狀和抽搐

19、等。 不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、記憶力減退、轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作；循環(huán)系統(tǒng)：體位性低血壓、心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯；抗膽堿能：口干、視物模糊、便秘、排尿困難。 禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎病、癲癇、急性閉合型青光眼、小于12歲的兒童、孕婦和前列腺肥大者慎用，TCAs過敏者，禁與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用。,常用藥物的特點(diǎn),其他 圣約翰草 藥理機(jī)制復(fù)雜，與阿米替林具有相當(dāng)?shù)寞熜?，耐受性?yōu)于阿米替林。 適用于各種焦慮患者及伴輕、中等抑郁者，同時(shí)能改善失眠。,常用藥物的特點(diǎn),其他 瑞波西汀 有研究證實(shí)，瑞波西汀或帕羅西汀治療，雖然瑞波西汀療效不如帕羅西汀，但藥物引起的性功能障礙和體重增加等不良反應(yīng)，瑞波西汀組明顯較帕羅西

20、汀組少。,常用藥物的特點(diǎn),其他 氟哌噻噸-美利曲辛 氟哌噻噸為神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯劑，低劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。 美利曲辛為雙相抗抑郁劑，低劑量具有興奮特性，可用于臨床各種焦慮障礙。 Deanxit具有抗焦慮、抗抑郁和興奮的特性，適用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁患者，尤其是心因性焦慮、軀體疾病伴發(fā)焦慮、更年期焦慮、酒精及藥物依賴伴發(fā)的焦慮抑郁。 長期使用應(yīng)注意椎體外系反應(yīng)及藥物依賴。,常用藥物的特點(diǎn),其他 受體阻滯劑 以普萘洛爾為代表，常用于治療伴發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂的焦慮患者，可有效減輕軀體性焦慮癥狀。 單獨(dú)用于治療廣泛性焦慮加量的作用有限。 禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、心功能不全、支氣管痙攣、代

21、謝性酸中毒及禁食的患者。,常用藥物的特點(diǎn),其他 抗精神病藥物 近年非經(jīng)典抗精神病藥物如利培酮、喹硫平和奧氮平治療焦慮障礙的報(bào)道有增加趨勢。 一般作為臨床焦慮障礙治療的增效劑和一線抗抑郁藥合用。如阿立哌唑可作為難治性GAD和PD的增效劑。 此類藥物常導(dǎo)致體重增加、糖尿病和其他代謝反應(yīng)。,常用藥物的特點(diǎn),其他 疏肝解郁顆粒（丹梔逍遙散加減） 目前臨床重性抑郁障礙的治療主要以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥為主。結(jié)合抑郁癥的神經(jīng)內(nèi)分泌方面的發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)疏肝解郁顆粒成分中當(dāng)歸、香附、茯苓等具有活血化瘀，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用，可能

22、對下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能產(chǎn)生了影響，從而進(jìn)一步調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，改善焦慮癥狀，且副作用小，依從性好。,藥物相互作用,苯二氮卓類與止痛藥、抗組胺藥/血管收縮藥、避孕藥、利尿藥/抗高血壓藥、激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、乙醇等相互作用明顯。 多數(shù)SSRIs對CYP2D6有抑制作用，其中氟西汀、帕羅西汀的抑制作用最強(qiáng)，因此氟西汀與有CYP2D6代謝的藥物如TCAs、抗精神病藥氟哌啶醇、中樞鎮(zhèn)咳藥右美沙芬、抗心律失常藥普羅帕酮、受體阻滯劑美托洛爾合用時(shí)應(yīng)慎用。 尤其SSRIs與TCAs合用時(shí)，會因TCAs血藥濃度升高而延長QRS間期，導(dǎo)致心律失常甚至死亡。相對氟西汀、帕羅西汀而言，舍曲林對CYP2D6的抑制作

23、用小。,心理治療,是指臨床醫(yī)師通過言語或非言語交談與患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)用有關(guān)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的知識指導(dǎo)和幫助患者克服和糾正不良的生活方式、行為習(xí)慣、情緒障礙、認(rèn)知偏見以及幫助患者解決其適應(yīng)問題。,MECT-無抽搐電休克治療,一般焦慮障礙患者不使用 某些反復(fù)發(fā)作，或在患者急性焦慮發(fā)作，尤其是運(yùn)動(dòng)性焦慮，有極度煩躁不安的自傷自殺傷人行為時(shí)，可短程進(jìn)行，一種有效的對癥療法，迅速緩解焦慮癥狀，從而繼續(xù)藥物治療,特殊人群的焦慮障礙,兒童青少年焦慮障礙 老年焦慮障礙 妊娠期、圍生期、哺乳期婦女焦慮障礙,驚恐發(fā)作的起源與表現(xiàn),驚恐體驗(yàn)的原型源于古希臘神話，傳說中有一位叫Pan的天神，他習(xí)慣睡在路邊的巖

24、穴里，如果有人經(jīng)過時(shí)驚醒了他，他就會發(fā)出一陣奪人心魄的尖叫，許多路人被他這種駭人的叫聲嚇?biāo)?。這種突如其來的恐怖與驚嚇就被稱為驚恐。我們都曾因?yàn)橥蝗幻鎸ν{和危險(xiǎn)情景時(shí)有過極度恐慌的體驗(yàn)。譬如乘飛機(jī)時(shí)突然被告知飛機(jī)出了故障，過馬路時(shí)突然有汽車向你沖過來，游泳時(shí)突然腿抽筋了、或者在擁擠的劇院里突然有人尖叫“著火了”。 驚恐發(fā)作時(shí)會讓我們感到心驚肉跳：心慌、心悸、胸悶、氣短、頭昏、頭暈、出汗、無力、發(fā)抖、發(fā)熱，并且感覺非?？謶挚膳隆．?dāng)危險(xiǎn)消失以后，這些癥狀也會隨之消失，這種可怕的恐慌不再出現(xiàn)，我們會放松下來，恢復(fù)平靜，繼續(xù)我們的生活。,驚恐發(fā)作概念,在日常活動(dòng)中，看書，進(jìn)食，散步，開會，操持家務(wù)等，

25、突然感到心慌、心悸，好像心臟要從口腔里跳出來；胸悶、胸痛、心前區(qū)壓迫感；呼吸困難，喉頭堵塞，透不過氣來、即將窒息。同時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼感，即將死去，或即將失去理智。這種緊張的心情使患者難以忍受，因而驚叫、呼救。這種感覺來得快，去的也快。一般經(jīng)歷5-20分鐘，很少超過一小時(shí)。這種發(fā)作便稱之為驚恐發(fā)作。 驚恐發(fā)作過后有精疲力竭感，并且無比地?fù)?dān)心：“如果再次發(fā)作怎么辦？”,驚恐發(fā)作,突然出現(xiàn)的強(qiáng)烈恐懼或不適感 ，毫無預(yù)兆且癥狀迅速達(dá)到頂峰（10分鐘內(nèi)），涉及下列4項(xiàng)或更多癥狀（DSM-5）： 心悸或心動(dòng)過速 發(fā)冷或發(fā)熱的感覺 出汗 感覺異常 顫抖或震顫 感覺眩暈或欲暈厥 呼吸困難 非真實(shí)感或人格解體

26、窒息感 害怕失控或發(fā)瘋 胸痛或不適 瀕死感 惡心,驚恐障礙概念,又稱急性焦慮障礙。驚恐障礙的主要癥狀特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)的、突然發(fā)作的、不可預(yù)測的、強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn)，一般歷時(shí)5-20分鐘，伴瀕死感或失控感，患者常體會到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼。發(fā)作時(shí)伴有很特異、很強(qiáng)烈的心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，讓他們非常擔(dān)憂。并且在持續(xù)1個(gè)月內(nèi)患者對再次發(fā)作的持續(xù)性焦慮和關(guān)注，害怕發(fā)作產(chǎn)生不幸后果，并因此出現(xiàn)與發(fā)作出了相關(guān)的顯著的行為改變，如回避工作或?qū)W習(xí)場所等。,場所恐懼癥,場所恐懼起于驚恐發(fā)作，由于在某些場合會誘發(fā)驚恐發(fā)作而產(chǎn)生回避行為。一些患者因擔(dān)心在這些場合發(fā)病時(shí)不易得到幫助，因而主動(dòng)回避一些場合，如不愿單獨(dú)

27、出門，不愿到人多熱鬧的場所，不愿乘車旅行，或出門時(shí)要他人陪伴，這些問題就稱之為場所恐懼癥，他們的生活空間會變得越來越狹小，因?yàn)榭偸遣粩嗵岱老乱淮误@恐發(fā)作。他們固定地生活地兩點(diǎn)一線，或者總是需要有一個(gè)可以依賴的“安全的人”陪伴在身邊。最極端的患者，不到萬不得已絕對不會離開家門半步,病因問題,未明。圍繞著個(gè)體的“焦慮和恐懼”環(huán)路 神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常：乳酸鹽代謝異常、腎上腺素和5-HT神經(jīng)受體功能失調(diào)、苯二氮卓類受體敏感性降低、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)等 神經(jīng)解剖假說：杏仁核和邊緣結(jié)構(gòu)參與驚恐障礙的發(fā)病機(jī)制 遺傳易感性和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致發(fā)?。阂患売H屬15%，一般人群5%；童年的精神創(chuàng)傷在潛意識中的反應(yīng)，

28、通過特定的神經(jīng)生理途徑為應(yīng)激性生活事件所誘發(fā)。 認(rèn)知行為理論認(rèn)為，驚恐障礙是從特殊環(huán)境下獲得的條件反射，是一種恐懼反應(yīng),臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn),驚恐發(fā)作 預(yù)期焦慮 求助和回避：60%人存在回避行為 常伴有抑郁癥狀 有的患者可在數(shù)周內(nèi)完全緩解，病期超過6個(gè)月者易進(jìn)入慢性波動(dòng)病程。不伴廣場恐懼的患者治療效果較好，繼發(fā)廣場恐懼癥者復(fù)發(fā)率高且預(yù)后欠佳。約7%有自殺未遂，半數(shù)以上合并抑郁癥,診斷,CCMD-3、ICD-10都只對驚恐發(fā)作進(jìn)行了定性描述，只有DSM-4標(biāo)準(zhǔn)中給出了量化的診斷條目標(biāo)準(zhǔn)。 發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測； 發(fā)作間歇期，除害怕再次發(fā)作外，無明顯癥狀； 發(fā)作時(shí)表現(xiàn)出強(qiáng)烈

29、的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗(yàn)； 發(fā)作突然，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識清楚，事后能回憶,臨床評估,病史采集 體檢 精神狀況檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,治療目標(biāo),降低驚恐障礙發(fā)作的發(fā)生瀕率和發(fā)作嚴(yán)重度，緩解預(yù)期性焦慮、恐懼性回避，治療相關(guān)的抑郁癥狀，使患者達(dá)到臨床痊愈 最大限度地降低共病率，減少病殘率和自殺率 恢復(fù)患者的功能，提高其生存質(zhì)量,治療原則,綜合治療 長期治療 個(gè)體化治療,治療策略,早期診斷及早期治療 選擇合適的治療場所 制訂治療計(jì)劃：評估潛在的軀體疾病、心理社會應(yīng)激、社會支持和日常生活環(huán)境，選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧?療程：急性期12周，維持治療1

30、年,藥物治療原則,一旦確診，早期治療 評估后選擇合適藥物和治療場所 處方有治療適應(yīng)癥的藥物！ FDA批準(zhǔn)的治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、阿普唑侖、氯硝西泮、氟西汀、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭； SFDA批準(zhǔn)：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明 苯二氮卓類藥物長期治療的效果欠佳，不建議驚恐障礙患者長期接受該類藥物治療，應(yīng)避免處方鎮(zhèn)靜性抗組胺藥或抗精神病藥治療。,藥物治療原則,所有準(zhǔn)備接受抗抑郁藥治療的患者，開始治療前，要讓患者知情藥物的起效，療程、可能的不良反應(yīng)、需要遵醫(yī)囑服藥、如果突然停藥可能出現(xiàn)停藥反應(yīng)，必要時(shí)簽字為據(jù) 抗抑郁藥治療初期，患者的焦慮性軀體癥狀可能會加重，不良反應(yīng)大多

31、發(fā)生在治療后的第1周。建議小劑量開始，逐漸加量。鞏固治療6個(gè)月到1年。,藥物治療原則,加強(qiáng)心理治療，保證服藥依從性 逐漸停藥，至少持續(xù)3個(gè)月，如出現(xiàn)停藥反應(yīng)，建議到醫(yī)院就診 急性期治療一般3個(gè)月，維持治療時(shí)間一般為6-12月,驚恐障礙治療的規(guī)范化程序,見圖表,特殊人群的驚恐障礙,兒童青少年驚恐障礙 老年驚恐障礙 妊娠期、圍生期和哺乳期婦女驚恐障礙,廣泛性焦慮障礙,是一種對日常生活事件或想法持續(xù)擔(dān)憂和焦慮的綜合征，患者往往能夠認(rèn)識到這些擔(dān)憂過度和不恰當(dāng)?shù)?，但不能控制，是一種慢性疾病，是最常見的一種焦慮障礙。年患病率1-5%，女性多見。老年人患病率達(dá)10.2% 其擔(dān)憂的程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)生頻率都超

32、過了恐懼事件的影響。 除了難以控制的、過度的、不切實(shí)際的擔(dān)心以及自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安外，常伴有疲勞、易激惹和睡眠障礙 患者常因自主神經(jīng)癥狀就診于綜合性醫(yī)院，進(jìn)行多過的檢查和治療,廣泛性焦慮障礙,合并其他情感障礙或焦慮障礙時(shí)，稱為共病。常見的共病有抑郁癥、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥等，共病給廣泛性焦慮障礙的診治造成困難 成人廣泛性焦慮所擔(dān)心的內(nèi)容常常是日常生活環(huán)境中的事件；兒童則過度擔(dān)憂他們的競爭或他們表演質(zhì)量 在整個(gè)疾病過程中，患者擔(dān)憂的焦點(diǎn)從一個(gè)節(jié)點(diǎn)轉(zhuǎn)移到另一節(jié)點(diǎn),臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn),擔(dān)憂 軀體癥狀 運(yùn)動(dòng)性不安 敏感性增高 抑郁 其他：物質(zhì)依賴、共病,診斷及分類,三大分類系統(tǒng)中診斷標(biāo)準(zhǔn)的

33、核心癥狀均強(qiáng)調(diào)焦慮、對未來的恐懼、擔(dān)憂，且為慢性病程。ICD-10中GAD的范圍相對較廣，除了焦慮性神經(jīng)癥外，還包括有焦慮反應(yīng)和焦慮狀態(tài)；CCMD-3和DSM-4均強(qiáng)調(diào)至少6個(gè)月病程，而ICD-10相對寬松，僅要求至少數(shù)周（通常數(shù)月），在嚴(yán)重程度上，ICD-10亦無特殊要求 與DSM-4相比，CCMD-3和ICD-10更突出運(yùn)動(dòng)性不安和自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，而DSM-4的癥狀描述更為具體。,臨床評估,目的及意義：明確GAD的相關(guān)癥狀及其嚴(yán)重程度；掌握GAD的癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間和病程特點(diǎn)；了解癥狀對患者社會功能的影響，探詢可能的社會、心理或軀體危險(xiǎn)因素，從而為診斷和制訂治療方案提供依據(jù) 病史、體

34、檢、精神檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查,治療目標(biāo)與治療原則,與驚恐障礙一致,治療策略,慢性高復(fù)發(fā)疾病，首次發(fā)病后至少有一半患者會有第2次發(fā)作，倡導(dǎo)全程治療：急性期、鞏固期、維持期治療,治療策略,急性期治療：1-2周開始起效，也有延遲至2-4周。焦慮癥狀改善50%的平均時(shí)間2-4周；如果6-8周無效，換藥治療，也可聯(lián)合兩種藥物治療 鞏固期治療：至少2-6月，此期間病情不穩(wěn)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大 維持期治療：至少12個(gè)月。,告誡患者,每天按時(shí)服藥 某些藥物可能幾周后才會起效 癥狀改善后需要繼續(xù)服藥 不要自行停藥 指導(dǎo)如何處理不良反應(yīng)和其他相關(guān)問題 安排日常活動(dòng)或自己喜歡的運(yùn)動(dòng),藥物治療原則,同驚恐障礙 FDA批準(zhǔn)：文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭和丁螺環(huán)酮 SFDA：文拉法辛緩膠囊