2015年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告

1、2015年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告 一、計(jì)劃：2015年第一季度，醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)” 的實(shí)施方案及公立醫(yī)院改革標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)合去年第四度季的質(zhì)量檢查情況，制定一季度的工作計(jì)劃:1.結(jié)合公立醫(yī)院改革標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制藥占比，抗菌藥物使用率，均次費(fèi)用等。2.醫(yī)院擬定一季度開展門診電子處方工作站，組織臨床醫(yī)生對(duì)電子處方操作進(jìn)行培訓(xùn)，配合開展醫(yī)院電子處方工作。3.不定期的對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量和醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療制度登記本和歸檔病歷的抽查，將檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷及時(shí)反饋給當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員和科室，要求及時(shí)整改。4.定期組織開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)工作。5.檢查上季度整改措施的落實(shí)情況。二、檢

2、查與評(píng)價(jià)：從去年第四季度的質(zhì)量檢查情況來看，四季度制定的計(jì)劃基本完成，提出的整改措施基本落實(shí)，但一些難點(diǎn)問題仍然存在，具體情況如下： （一）改進(jìn)情況1. 進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期管理制度，特別是手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及手術(shù)安全核查制度，使圍手術(shù)期管理制度落實(shí)到位。2.根據(jù)檢查情況，四季度手術(shù)醫(yī)師無超手術(shù)權(quán)限行手術(shù)操作的情況；新的一年，及時(shí)根據(jù)臨床醫(yī)師職稱晉升，更改手術(shù)權(quán)限。3.運(yùn)行病歷及時(shí)完成。4.對(duì)中層干部及全體臨床醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握公立醫(yī)院改革內(nèi)容，制定藥占比、抗菌藥物使用率及均次費(fèi)用指標(biāo)的獎(jiǎng)懲措施，與獎(jiǎng)金掛鉤。（二）存在缺陷1.部分手術(shù)病人術(shù)前通知不及時(shí)，手術(shù)部位未有標(biāo)示。2.全院藥占比為46.8%，未

3、有達(dá)到公立醫(yī)院改革藥占比為45%的要求；部分醫(yī)生藥占比居高不下。3.門診病人均次費(fèi)用與去年同期基本持平；住院病人經(jīng)次費(fèi)用較去年同期增高。4.病歷質(zhì)量方面缺陷：醫(yī)囑使用商品名，醫(yī)囑中出現(xiàn)中英文混寫。 首次病程記錄病史特點(diǎn)歸納不夠。 上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容不詳細(xì)，不能體現(xiàn)三級(jí)查房制度。 電子病歷書寫格式、字體不正確。三、原因分析：根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題分析原因，我們認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：1部分醫(yī)生對(duì)2010版浙江省病歷書寫規(guī)范未有全面掌握。2部分醫(yī)生仍保持原有的診療習(xí)慣，以開藥為主；對(duì)一些必要的檢查不重視。3. 三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)不到位，各級(jí)醫(yī)師未有明確職責(zé)。四、整改措施：1. 組織2010版浙江省病歷書寫規(guī)

4、范學(xué)習(xí)，要求臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考試。2. 要求全體醫(yī)師明確掌握公立醫(yī)院改革的指標(biāo)性任務(wù)，改變傳統(tǒng)的診療模式，提高醫(yī)療安全。 3.要求科室開展核心制度的學(xué)習(xí)，明確三級(jí)醫(yī)師查房的職責(zé)，加強(qiáng)重點(diǎn)病人的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)技質(zhì)量檢查1、放射質(zhì)量管理：上季度存在的問題已經(jīng)得到整改，已經(jīng)獲得了良好的效果，本次檢查發(fā)現(xiàn)技術(shù)方面：X線甲片率較前偏低，原因分析為天氣較冷，病人不愿少穿衣服及金屬等的問題；部分放射報(bào)告單記錄不全：缺住院號(hào)、床號(hào)、科別。整改措施：加強(qiáng)和病人的溝通，取得病人的理解，機(jī)房?jī)?nèi)空調(diào)設(shè)備滿足要求?？剖医M織學(xué)習(xí)，完善報(bào)告單書寫。2、病理質(zhì)量管理：報(bào)告書寫符合規(guī)范，資料保管、設(shè)備維護(hù)符合要求，開展項(xiàng)目滿足臨床需要，業(yè)務(wù)技術(shù)熟練，醫(yī)療安全月報(bào)表每月按時(shí)上報(bào)。3、檢驗(yàn)質(zhì)量管理：部分報(bào)告單不能及時(shí)反饋到醫(yī)師處，影響診療進(jìn)程。整改措施：要求科室按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告單；對(duì)急診及危重病人的報(bào)告及時(shí)和臨床醫(yī)師聯(lián)系，確保醫(yī)療工作的流程。4、超聲質(zhì)量管理：B超就診病人較去年同期明顯增加，部分病人等候時(shí)間過長(zhǎng)；有病人做泌尿系及婦科B超，未能及時(shí)告知。整改措施：針對(duì)B超機(jī)器不足，申請(qǐng)?jiān)O(shè)備科及院領(lǐng)導(dǎo)購買機(jī)器；對(duì)病人B超注意事項(xiàng)及時(shí)告知。5、麻醉質(zhì)量檢查：本季度麻醉總例數(shù)XXX例，全麻XX例，椎管內(nèi)麻醉XX例，神經(jīng)阻滯XX例，無痛人