腎病綜合征的診斷與治療參考幻燈片

1、腎病綜合征(nephrotic syndrome),1,病例,患者，XXX，女， 55歲 主訴：因“雙下肢水腫2月”入院 患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，伴腹脹乏力不適，不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、胸悶、全身關(guān)節(jié)疼痛、皮膚紫癜等情況,2,定義 病因 病理生理 病理類型及臨床特點(diǎn) 并發(fā)癥 鑒別診斷 治療 預(yù)后,腎病綜合征,1. 是什么？,2. 如何發(fā)生？,3. 具體分類？,4. 嚴(yán)重程度,5. 其他可能,6. 治療方案的選擇,7. 疾病發(fā)展與治療,3,定義,定義,1. 是什么？,腎病綜合征是多種腎臟病理?yè)p害所致的以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)，并常伴有相應(yīng)的低蛋白血癥(血漿白蛋白30gL

2、)、水腫、高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。,其中前兩條為診斷的必備條件,4,定義 病因 病理生理,腎病綜合征,1. 是什么？,2. 如何發(fā)生？,5,病因,6,病理生理大量蛋白尿,1）腎小球?yàn)V過膜電荷屏障和分子屏障受損 2）超過了腎小管重吸收能力 3）主要成分為白蛋白,7,病理生理低蛋白血癥,原因 1）丟失過多 2）分解增加 3）攝入減少,后果 1）甲減 2）維生素D水平下降 3）免疫球蛋白及補(bǔ)體的丟失導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)增加 4）營(yíng)養(yǎng)不良和發(fā)育遲緩,8,病理生理水腫,原因 1）血漿膠體滲透壓 2）RAAS系統(tǒng)激活 3）抗利尿激素分泌,9,病理生理高脂血癥,1）高膽固醇血癥主要是由于肝臟合成過多 2）

3、高甘油三脂血癥主要是由于肝臟分解代謝減少,10,定義 病因 病理生理 病理類型及臨床特點(diǎn),腎病綜合征,1. 是什么？,2. 如何發(fā)生？,3. 具體分類？,11,病理類型微小病變性,病理特征：光鏡基本正常；電鏡下廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失,12,病理類型微小病變性,13,病理類型系膜增生性,病理特征：光鏡下可見系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，電鏡下系膜區(qū)可見電子致密物,14,病理類型系膜增生性,15,病理類型系膜毛細(xì)血管性,病理特征：增生的系膜細(xì)胞與系膜基質(zhì)插入到內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間，形成“雙軌征”， 電鏡下系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物的沉積,16,病理類型系膜毛細(xì)血管性,17,病理類型膜性,

4、病理特征：光鏡下嗜復(fù)紅小顆粒，釘突形成，基底膜彌漫增后；電鏡下 可見GBM上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，伴廣泛足突融合,18,病理類型膜性,19,病理類型局灶節(jié)段硬化性（fsgs),病理特征：病變局灶、節(jié)段分布，受累部位基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞，球囊粘連； 電鏡下足突廣泛融合，足突與GBM分離及裸露的GBM節(jié)段,20,病理類型fsgs,21,病理類型各類總結(jié),22,定義 病因 病理生理 病理類型及臨床特點(diǎn) 并發(fā)癥,腎病綜合征,1. 是什么？,2. 如何發(fā)生？,3. 具體分類？,4. 嚴(yán)重程度,23,并發(fā)癥,24,并發(fā)癥感染,1、感染原因：蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 2、感染

5、部位：呼吸道、泌尿道、皮膚 3、感染是NS最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可造成死亡 4、感染導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)或治療效果不佳,25,并發(fā)癥血栓和栓塞,1、血栓原因：1）血液濃縮 2）高脂血癥 3）凝血功能失衡 4）利尿劑及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 2、部位：腎靜脈、肺、下肢、下腔 3、影響NS治療及預(yù)后的重要因素,26,并發(fā)癥急性腎衰竭,1、原因：有效血容量不足，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥 2、以微小病變性腎病居多， 病理提示與腎間質(zhì)彌漫水腫有關(guān),27,并發(fā)癥蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂,低蛋白 血癥,NS,高脂血癥,營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩,免疫球蛋白 ：免疫力低下,金屬結(jié)合蛋白 ：微量元素缺乏,內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白 ：低T3綜合征,藥物

6、結(jié)合蛋白 ：影響藥物療效,血栓、栓塞、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,28,診斷,1）確診NS 2）確認(rèn)病因：排除繼發(fā)性和遺傳性疾病，建議活檢 3）排除有無并發(fā)癥,29,定義 病因 病理生理 病理類型及臨床特點(diǎn) 并發(fā)癥 鑒別診斷,腎病綜合征,1. 是什么？,2. 如何發(fā)生？,3. 具體分類？,4. 嚴(yán)重程度,5. 其他可能,30,鑒別診斷乙肝腎,1、血清HBV抗原陽(yáng)性 2、患腎小球腎炎，排除其他繼發(fā)性腎小球腎炎 3、腎活檢切片中找到HBV抗原,31,鑒別診斷狼瘡腎,1、好發(fā)于青少年及中年女性 2、多系統(tǒng)受損 3、免疫學(xué)檢查有自身抗體,32,鑒別診斷紫癜腎,1、好發(fā)于青少年 2、典型的皮膚紫癜 3、可伴關(guān)節(jié)痛

7、、腹痛及黑便,33,鑒別診斷糖尿病腎病,1、10年以上的糖尿病病史 2、早期為微量白蛋白 3、糖尿病的眼底改變,34,鑒別診斷腎淀粉樣變性,1、多器官受損：心、腎、消化道、皮膚、神經(jīng) 2、需腎活檢進(jìn)行鑒別,35,鑒別診斷骨髓瘤,1、中老年男性多件 2、骨痛、血清球蛋白增高、M蛋白血癥 3、骨髓象示漿細(xì)胞異常增生,36,定義 病因 病理生理 病理類型及臨床特點(diǎn) 并發(fā)癥 鑒別診斷 治療,腎病綜合征,1. 是什么？,2. 如何發(fā)生？,3. 具體分類？,4. 嚴(yán)重程度,5. 其他可能,6. 治療方案的選擇,37,治療一般治療,1）臥床休息為主 2）應(yīng)保持適度活動(dòng)，以防肢體血管血栓形成,38,治療低鹽低

8、脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,1、水腫時(shí)應(yīng)低鹽（3g/d）飲食。 2、為減輕高脂血癥，少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂），多吃富含多不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。 3、應(yīng)予正常量1g(kgd)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，熱量要保證充分。高蛋白會(huì)促進(jìn)腎病進(jìn)展。,39,治療水腫利尿劑,40,治療水腫白蛋白,必要時(shí)，血漿或白蛋白靜脈輸注可提高血漿膠體滲透壓，改善腎灌注，之后再靜脈輸注呋塞米60120mg，常能獲得良好的利尿效果,嚴(yán)重水腫，利尿效果欠佳時(shí)，可選用血液透析超濾脫水,41,治療免疫抑制治療,糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物是治療NS的首選藥物， 原則上應(yīng)依據(jù)腎活檢病理結(jié)果選擇治療藥

9、物及療程,42,治療免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素,用藥原則： “早期” “足量” “長(zhǎng)程” 緩減” 起始足量足療程：常用潑尼松1mg/(kgd)，總量不超過60mg/d，口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周。 緩慢減藥：足量治療后每2周減原用量的10% 長(zhǎng)期維持：當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量最后以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至1年。,43,治療免疫抑制治療激素,激素敏感型規(guī)范用藥8周內(nèi)NS緩解 激素依賴型激素撤減過程中或停用激素后 14天內(nèi)復(fù)發(fā)者 激素抵抗型規(guī)范化激素治療（足量12周）無效,44,治療烷化劑,45,治療其他,環(huán)孢素：選擇性抑制 T細(xì)胞的毒性反應(yīng) 麥

10、考酚嗎乙酯：近來報(bào)道該藥對(duì)部分難治性NS有效。代表藥物：賽可平，驍悉,46,治療降脂治療,47,治療抗凝治療,高凝狀態(tài)指標(biāo)： 當(dāng)ALB20g/L，提示高凝狀態(tài)，應(yīng)預(yù)防性抗凝，可予肝素鈉18753750U皮下注射，q6h，維持凝血時(shí)間于正常值的1倍。 抗凝同時(shí)可輔以血小板解聚藥：雙嘧達(dá)莫300500mg/d，分34次口服或阿司匹林40300mg/d口服 抗凝劑種類：肝素、雙香豆素類（華法令） 有血栓栓塞時(shí)，應(yīng)抗凝半年,48,治療各類病理類型治療要點(diǎn),1、MCD：大多數(shù)患者(約8090)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，一般治療1014天后開始出現(xiàn)利尿效應(yīng)，蛋白尿可在數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，人血白蛋白逐漸恢復(fù)正常，但易復(fù)

11、發(fā)。反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)積極尋找誘因并及時(shí)調(diào)整治療方案。,49,治療各類病理類型治療要點(diǎn),50,治療各類病理類型治療要點(diǎn),3、FSGS 既往認(rèn)為本病治療效果不好 循證醫(yī)學(xué)表明部分患者（3050%）激素 治療有效，但顯效較慢 建議足量激素治療（4060mg）應(yīng) 延長(zhǎng)至6個(gè)月 6個(gè)月后無效才能稱之為激素抵抗 激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。,51,治療各類病理類型治療要點(diǎn),4、 MPG 本病治療較為困難，50患者在10年左右進(jìn)展至ESRD。 5、 IgA腎病 有些患者可同時(shí)合并微小病變性腎病，這部分患者接受糖皮質(zhì)激素治療后，療效同微小病變性腎病。若患者持續(xù)存在大量蛋白尿，則提示預(yù)后不良。 。,52,定義 病因 病理生理 病理類型及臨床特點(diǎn) 并發(fā)癥 鑒別診斷 治療 預(yù)后,腎病綜合征,1. 是什么？,2. 如何發(fā)生？,3. 具體分類？,4. 嚴(yán)重程度,5. 其他可能,6. 治療方案的選擇,7. 疾病發(fā)展與治療,53,預(yù)后,1、病理類型：MCD、輕度MSPGN及早期MN預(yù)后好 MPGN、重度MSPGN預(yù)后較差 2、臨床因素：大量蛋白尿 高血壓 促進(jìn)腎小球硬化 高血脂 3、并發(fā)癥： 反復(fù)感染 血栓、栓塞并發(fā)癥 病、癥、藥、人,54,思考