第11章 復(fù)合與合

1、第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉,華中科技大學(xué)張?jiān)姾?基本概念,復(fù)合麻醉，又稱為平衡麻醉（balanced anesthesia），是指在麻醉過程中同時或先后使用兩種或兩種以上麻醉藥物的麻醉方法 聯(lián)合麻醉（combined anesthesia）指在麻醉過程中同時或先后采用兩種或兩種以上的麻醉技術(shù) 全憑靜脈麻醉 （total intravenous anesthesia，TIVA），是指完全采用靜脈麻醉藥及靜脈麻醉輔助藥物的麻醉方法,麻醉三要素,麻醉三要素：無痛、肌肉松弛和意識消失,復(fù)合麻醉的優(yōu)點(diǎn),復(fù)合麻醉和聯(lián)合麻醉可以發(fā)揮每種麻醉藥物或麻醉技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，取長補(bǔ)短，減少單一藥物的劑量和副作用，增強(qiáng)麻

2、醉的安全性和可控性，提高麻醉質(zhì)量,復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則,合理選擇麻醉藥物和劑量：首先必須深入了解每種藥物的藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)特點(diǎn)以及藥物使用禁忌證；考慮到藥物之間的協(xié)同作用（synergism）、相加作用（additive）和拮抗作用（antagonism），并根據(jù)病人的病理生理特點(diǎn)和手術(shù)要求調(diào)整所用藥物的種類、劑量和用法；由于藥物的酸堿度不同，還應(yīng)注意配伍禁忌,準(zhǔn)確判斷麻醉深度：復(fù)合用藥已缺乏肯定的標(biāo)志。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測對于判斷術(shù)中麻醉深度有一定的幫助。BIS與強(qiáng)效吸入麻醉藥物麻醉深度的相關(guān)性較好。BIS一般應(yīng)維持在4060之間,復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則,加強(qiáng)麻醉管理：復(fù)合麻醉雖然能

3、夠相互取長補(bǔ)短，減少每種麻醉藥物的劑量，但復(fù)合用藥增加了體內(nèi)藥物代謝的復(fù)雜性。藥物之間的相互影響，可能改變血漿中藥物濃度和代謝規(guī)律，或者出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)乃幬锔弊饔玫膮f(xié)同和累加。不同麻醉技術(shù)、麻醉方法對生理功能的擾亂可以導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境在短時間內(nèi)急劇變化，如果不能及時發(fā)現(xiàn)并予以適當(dāng)處理，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則,優(yōu)化用藥方案：藥物的選配在滿足臨床手術(shù)的基本要求下，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類 堅(jiān)持個體化原則：復(fù)合麻醉用藥復(fù)雜，可能同時使用多種麻醉方法，每個病人的具體情況又各異，所以必須堅(jiān)持個體化原則,復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則,不同麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用：根據(jù)手術(shù)要求和需要，臨床上常使用多種麻醉藥物的復(fù)合麻

4、醉和兩種或兩種以上麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用,復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則,靜吸復(fù)合麻醉,靜吸復(fù)合麻醉是指將靜脈全身麻醉和吸入麻醉同時或先后應(yīng)用于同一次麻醉過程 種類：靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉維持；或吸入麻醉誘導(dǎo)，靜脈麻醉維持；還有靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合麻醉維持,麻醉方法,術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉誘導(dǎo) 麻醉維持 注意事項(xiàng),術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備包括禁食、禁飲，重要臟器功能的檢查和調(diào)整，維持圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等,麻醉誘導(dǎo),靜脈誘導(dǎo)法：是目前靜吸復(fù)合麻醉最常采用的誘導(dǎo)方法。多采用丙泊酚，成人1.52.5mg/kg靜脈推注，小兒劑量略大，老年病人應(yīng)減少劑量并減慢推注速度。對于心臟功能欠佳的病人可采用依托咪酯0.20.6mg/kg靜

5、脈推注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼為主，一般全麻誘導(dǎo)劑量為28g/kg,麻醉誘導(dǎo),吸入誘導(dǎo)法：多用于小兒麻醉，尤其是不配合進(jìn)行外周靜脈穿刺的小兒。吸入麻醉誘導(dǎo)的藥物多為七氟烷。七氟烷誘導(dǎo)的方法為，揮發(fā)罐的刻度開到8%，氧流量調(diào)至68L/min，呼吸環(huán)路預(yù)充1min后，面罩緊扣小兒口鼻部進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時間一般為4560s 。在誘導(dǎo)過程中小兒體動強(qiáng)烈，因此必需制動,麻醉誘導(dǎo),靜吸復(fù)合誘導(dǎo)法：用于氣管插管困難的病人。在插管期間需要保留自主呼吸者，可先給予小劑量靜脈麻醉藥，再吸入一定濃度的吸入麻醉藥，在表面麻醉下行氣管插管,麻醉維持,吸入麻醉維持 靜脈麻醉維持 靜吸麻醉維持,吸入麻醉維持：氣

6、管插管后，麻醉維持階段依賴持續(xù)吸入揮發(fā)性麻醉藥物來實(shí)現(xiàn)。一般吸入12MAC的揮發(fā)性麻醉藥。伍用兩種以上的吸入麻醉藥時，反映麻醉效能的肺泡氣最低有效濃度（MAC）呈相加作用,麻醉維持,麻醉維持,靜脈麻醉維持：在麻醉誘導(dǎo)成功后即以靜脈復(fù)合麻醉維持，主要依靠靜脈全麻藥-鎮(zhèn)痛藥-肌松藥復(fù)合的模式來維持麻醉狀態(tài)。如丙泊酚和麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉、芬太尼靜脈復(fù)合麻醉、氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉以及神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉等,靜吸復(fù)合麻醉維持：在麻醉誘導(dǎo)后即以靜吸復(fù)合麻醉維持。此法或以吸入麻醉為主，輔以靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉；或以靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉為主，輔以吸入麻醉,麻醉維持,注意事項(xiàng),施行靜吸復(fù)合麻醉，應(yīng)充

7、分掌握各種麻醉藥的藥理特點(diǎn)，根據(jù)病人的不同病情和手術(shù)需要，正確選擇不同的靜吸麻醉藥的組合和配伍 所有的靜脈麻醉和吸入麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，都可能出現(xiàn)于靜吸復(fù)合麻醉中，臨床工作中對此應(yīng)保持高度警惕 為確保病人安全，實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉時必須控制氣道，如行氣管內(nèi)插管、插入喉罩等 藥物的相互作用可能使蘇醒期的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，臨床上要嚴(yán)格掌握拔管指征，警惕由于多種藥物閾下劑量的殘留作用的疊加而致病人出現(xiàn)“再抑制”的情況,全憑靜脈麻醉,全憑靜脈麻醉也稱作全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia ，TIVA），是指完全采用靜脈麻醉藥及靜脈麻醉輔助藥的一種麻醉方法 丙泊酚靜脈復(fù)合麻

8、醉 氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉,丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉,丙泊酚是目前廣泛應(yīng)用于臨床的靜脈麻醉藥物，具有作用時間短、作用恢復(fù)快且完全、麻醉深度易于控制等優(yōu)點(diǎn) 麻醉誘導(dǎo)：采用丙泊酚-麻醉性鎮(zhèn)痛藥-肌松藥復(fù)合的模式。丙泊酚用于靜脈全麻誘導(dǎo)的劑量，成人一般為1.52.5mg/kg，3045s內(nèi)注射完 麻醉維持：由于丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛作用，臨床上常與短效阿片類藥物如瑞芬太尼合用。丙泊酚靶控輸注（target controlled infusion，TCI）技術(shù)在臨床麻醉和鎮(zhèn)靜方面已成為成熟的方法，應(yīng)用廣泛,丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉,復(fù)合麻醉鎮(zhèn)痛藥時，丙泊酚維持麻醉的輸注速度為50200g/（kgmin），或血漿靶濃度為38g

9、/ml,丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉,注意事項(xiàng) 呼吸抑制作用 循環(huán)抑制作用 注射痛：可預(yù)先給予利多卡因預(yù)防 過敏：大豆和雞蛋過敏、脂肪代謝紊亂或必須謹(jǐn)慎使用脂肪乳劑的病人應(yīng)慎用或禁用,丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉,注意事項(xiàng) 與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用用于麻醉維持，在麻醉蘇醒后可能出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉蘇醒迅速，因此不能停藥過早，防止患者術(shù)中突然清醒 個體差異較大，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的個體差異調(diào)整劑量,氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉,靜脈注射后1min、肌內(nèi)注射后5min血藥濃度達(dá)峰值。全麻誘導(dǎo)的劑量為，靜脈注射0.52 mg/kg，或肌肉注射48 mg/kg，一般應(yīng)用于小兒麻醉。追加量每次0.5 1mg/kg 不良反應(yīng)：蘇醒期產(chǎn)生幻覺、惡夢等精神運(yùn)動性反應(yīng)，成人較兒童更易發(fā)生。個別病人可出現(xiàn)復(fù)視、視物變形，甚至一過性失明 氯胺酮引起血壓升高、心率增快 氯胺酮的禁忌證包括高血壓、顱內(nèi)壓升高、心肌供血不足和癲癇等,全麻與非全麻的聯(lián)合應(yīng)用,全身麻醉與局部麻醉、神經(jīng)干阻滯或椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用,全麻與非全麻聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn),可達(dá)到更完善的麻醉效果，病人圍術(shù)