第四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查

1、,作者 : 崔麗英,單位 : 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院,第四章,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的 病史采集和體格檢查,第一節(jié) 病史采集,第二節(jié) 體格檢查,病史采集,第一節(jié),神經(jīng)病學(xué)（第8版）,病史采集是定位和定性正確診斷的基礎(chǔ) 是任何先進(jìn)的輔助檢查不能替代的 某些疾病病史可能是診斷的唯一線索和依據(jù)，例如：三叉神經(jīng)痛、癲癇發(fā)作等,病史采集,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,1.系統(tǒng)完整 陽性和必要的陰性 耐心聽而盡量不要打斷 2.客觀真實(shí)：必要時(shí)加以分析和核實(shí) 3.重點(diǎn)突出 4.避免暗示 5.分析歸納：不能是流水賬,病史采集,（一）內(nèi)容,1. 患者在疾病過程中感受最痛苦，并促使其就診的最主要原因 2. 能夠包含主要癥狀、發(fā)病

2、時(shí)間和疾病變化或演變情況 3. 是疾病定位和定性的第一線索,1. 簡短明了 2. 突出重點(diǎn) 醫(yī)生要分析歸納，用最精煉的、而且能代表疾病特點(diǎn)的語言表示,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,（二）格式,病史采集,（一）病史采集過程中的重點(diǎn),神經(jīng)病學(xué)（第8版）,1.癥狀的發(fā)生情況。 包括初發(fā)癥狀的發(fā)生時(shí)間、發(fā)病形式（急性、亞急性、慢性、隱襲性、發(fā)作性、間歇性 或周期性），發(fā)病前的可能誘因和原因。 2.癥狀的特點(diǎn) 包括癥狀的部位、范圍、性質(zhì)和嚴(yán)重程度等。 3.癥狀的發(fā)展和演變 癥狀的加重、減輕、持續(xù)進(jìn)展或無變化等。癥狀加重減輕的可能原因和影響因素等。,病史采集,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,4.伴隨癥狀及相互關(guān)聯(lián) 主要癥狀之外

3、的伴隨癥狀的特點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間以及相互影響。 5.既往診治情況 包括病程中各階段檢查的結(jié)果，診斷和治療過程、具體的治療用藥或方法以及療效等。 6.與現(xiàn)病有關(guān)的其他疾病情況 是否合并存在其他系統(tǒng)疾病，這些疾病與現(xiàn)病的關(guān)系。 7.病程中的一般情況 包括飲食、睡眠、體重、精神狀態(tài)以及大小便的情況等。對兒童患者或幼年起病的成人患者還需了解營養(yǎng)和發(fā)育情況。,病史采集,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,病程 起病形式 演變特點(diǎn) 前驅(qū)因素 治療反應(yīng),病史采集,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,是主訴的延伸 癥狀發(fā)生、發(fā)展、演變及治療的整個(gè)過程 各種癥狀發(fā)生的時(shí)間關(guān)系和相互的關(guān)聯(lián) 讓患者用自己的語言描述癥狀，注意患者使用“醫(yī)學(xué)術(shù)語”的真實(shí)含

4、義（舉例）,病史采集,（二）神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的問診,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,1. 頭痛 2. 疼痛 3. 感覺異常 4. 眩暈 5. 癱瘓,病史采集,6. 抽搐 7. 意識喪失 8. 視力障礙 9. 睡眠障礙,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,慢性頭痛的病史詢問要點(diǎn),病史采集,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,眩暈的病史詢問要點(diǎn),病史采集,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,發(fā)作性意識喪失的病史詢問要點(diǎn),病史采集,（一）詢問要點(diǎn),神經(jīng)病學(xué)（第8版）,1. 頭部外傷、腦腫瘤、內(nèi)臟腫瘤以及手術(shù)史等 2. 感染病史如腦炎、結(jié)核病、寄生蟲病、上呼吸道感染以及腮腺炎等 3. 內(nèi)科疾病史如心腦血管病、高血壓、糖尿病、胃腸道疾病、風(fēng)濕病、甲亢和血液病等

5、4. 頸椎病和腰椎管狹窄病史等 5. 過敏及中毒史等,病史采集,（二）結(jié)合臨床癥狀體征重點(diǎn)詢問相關(guān)因素,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,素食主義者和有胃部手術(shù)、炎性腸病的患者，易于出現(xiàn)維生素B12的缺乏 結(jié)締組織病、糖尿病、甲狀腺疾病、結(jié)節(jié)病也往往會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的損害 對于存在癌癥病史的患者需要注意轉(zhuǎn)移瘤或副腫瘤綜合征 心臟瓣膜病或心肌梗塞病史可能與腦血管病有關(guān) 藥物和毒物接觸情況 老年患者僅僅使用含有受體阻滯劑的眼藥水后，就有可能出現(xiàn)意識模糊 未遵醫(yī)囑長期服用氟桂利嗪出現(xiàn)PDS,病史采集,（一）家族史詢問要點(diǎn),神經(jīng)病學(xué)（第8版）,1. 了解有無家族遺傳性疾病，重點(diǎn)應(yīng)該了解與患者有血緣關(guān)系的家庭成員。 2

6、. 一些家族史的信息往往同時(shí)涉及到生活史。 3. 除了經(jīng)常提到的癌癥、糖尿病、高血壓、冠心病以外，還有偏頭痛、癲癇、腦血管疾病、運(yùn)動(dòng)障礙病、肌病和小腦性共濟(jì)失調(diào)等。 4. 注意詢問患者父母之間有無血緣關(guān)系，是否為近親結(jié)婚。 5. 在某些情況下，還要注意患者的種族背景，因?yàn)橛行┥窠?jīng)系統(tǒng)疾病具有特定的種族和地區(qū)性分布趨勢。,病史采集,（二）家族史詢問注意事項(xiàng),神經(jīng)病學(xué)（第8版）,1. 注意患者所提供家族史的準(zhǔn)確性：有類似癥狀者可能為其他疾病。 2. 有些患者家族中很多人可能患有某種疾病，但患者本人卻沒有意識到。 3. 家族史中有患者患有某些慢性神經(jīng)功能殘疾，卻可能被歸因?yàn)槠渌膊∪纭瓣P(guān)節(jié)炎”。 4

7、. 家族成員故意拒絕承認(rèn)有某種疾病家族史。 5. 注意家庭大小，對于家族史判斷的影響。 6. 注意家庭內(nèi)人員發(fā)病，不一定都是遺傳?。喝鐐魅静?、中毒。,病史采集,（一）個(gè)人史詢問要點(diǎn),神經(jīng)病學(xué)（第8版）,婚姻狀況 教育水平 職業(yè) 個(gè)人習(xí)慣,病史采集,體格檢查,第二節(jié),神經(jīng)病學(xué)（第8版）,1. 一般檢查 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 高級神經(jīng)精神活動(dòng) 腦神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：自主運(yùn)動(dòng)和不自主運(yùn)動(dòng) 感覺系統(tǒng) 反射 腦膜刺激征 自主神經(jīng)系統(tǒng),感覺：兩側(cè)和上下對比，注意疲勞 反射：對稱性 腦膜刺激征 自主神經(jīng),體格檢查,1. 體溫 2. 脈搏 3. 心率 4. 呼吸 5. 血壓,（一）生命體征,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,體格

8、檢查,（二）體味和呼吸氣味,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,（四）營養(yǎng)狀態(tài),（五）面容表情,（六）體位,（七）語言、語調(diào)、語態(tài)和構(gòu)音,（三）發(fā)育和體型,面部皮脂腺瘤,面部血管瘤,體格檢查,（八）姿勢與步態(tài),神經(jīng)病學(xué)（第8版）,（十）頭頸部,（十一）胸腹部,（十二）軀干和四肢,（九） 皮膚黏膜,弓形足和鶴腿,體格檢查,（一）意識障礙的分類,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,意識模糊 譫妄狀態(tài) 嗜睡 昏睡 昏迷：輕度昏迷，中度昏迷，深昏迷,體格檢查,（二）意識障礙的評估方法,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,眼征 疼痛刺激反應(yīng) 癱瘓?bào)w征 腦干反射 錐體束征 腦膜刺激征 其他體征,體格檢查,（一）記憶,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,瞬時(shí)記憶檢查 短

9、時(shí)記憶檢查 長時(shí)記憶檢查,（二）計(jì)算力檢查方法,100-7=？-7=？-7=？-7=？-7=？,體格檢查,（三）定向力,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,時(shí)間定向力檢查 空間定向力檢查 人物定向力檢查,體格檢查,（四）失語檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,口語表達(dá)檢查 聽理解檢查 復(fù)述檢查 命名 閱讀 書寫,體格檢查,（五）失用檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,觀念運(yùn)動(dòng)性失用 交感性失用 結(jié)構(gòu)性使用 穿衣失用 異己手綜合征 肢體運(yùn)動(dòng)型失用,體格檢查,（六）失認(rèn)檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,視覺失認(rèn) 聽覺失認(rèn) 觸覺失認(rèn) 手指失認(rèn),（七）視空間技能和執(zhí)行功能檢查,體格檢查,十二對腦神經(jīng)的檢查方法,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,十二對腦神經(jīng)病

10、變的表現(xiàn),體格檢查,腦神經(jīng)示意圖,（一）視神經(jīng)檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,視力檢查 視野檢查 眼底檢查 異常表現(xiàn)和定位,視乳頭異常,體格檢查,（二）眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,眼位檢查 眼球運(yùn)動(dòng)檢查 瞳孔及其反射檢查 異常表現(xiàn)和定位,右眼完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,體格檢查,（三）三叉神經(jīng)檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,面部感覺檢查 咀嚼肌運(yùn)動(dòng)檢查 反射檢查 異常表現(xiàn)和定位,右側(cè)三叉神經(jīng)損害致張口時(shí)下頜偏向右側(cè),體格檢查,（四）面神經(jīng)檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,面肌運(yùn)動(dòng)檢查 味覺檢查 反射檢查 主要異常表現(xiàn)和定位,右側(cè)面神經(jīng)麻痹時(shí)的睫毛征,體格檢查,（五）前庭蝸神經(jīng)檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,聽力檢查

11、前庭功能檢查 異常表現(xiàn)和定位,體格檢查,（六）舌咽和迷走檢查,運(yùn)動(dòng)檢查 感覺檢查 味覺檢查 反射檢查 異常表現(xiàn)和定位,右側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹致懸雍垂偏向左側(cè),神經(jīng)病學(xué)（第8版）,體格檢查,（七）副神經(jīng)檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,運(yùn)動(dòng)檢查 異常表現(xiàn)和定位,轉(zhuǎn)頸和聳肩檢查,體格檢查,（八）舌下神經(jīng)檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,運(yùn)動(dòng)檢查 異常表現(xiàn)和定位,舌肌萎縮,體格檢查,（一）肌容積檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,（三）肌力檢查,（四）不自主運(yùn)動(dòng)檢查,（五）共濟(jì)運(yùn)動(dòng),（六）姿勢與步態(tài)檢查,（二）肌張力檢查,體格檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,肌萎縮,肌張力增高,體格檢查,（一）淺感覺：痛、溫度覺和觸覺,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,（三）復(fù)合皮層感覺：兩點(diǎn)間辨別覺，圖形覺，實(shí)體覺，定位覺,（二）深感覺：音叉振動(dòng)覺和關(guān)節(jié)位置覺,指尖：24mm 手背：23cm 上臂和大腿：67cm 檢查時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)對照,體格檢查,（一）深反射檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,（三）病理反射檢查,（二）淺反射檢查,體格檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,生理反射 上下肢反射 腹壁反射 提睪反射 肛門反射,病理反射 Babinski征 Babinski等位征 吸允、掌頜、下頜和 Hoffman征等,深淺反射和病理反射：對稱性,體格檢查,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,1. 屈頸試驗(yàn) 2. 克尼格征 3. 布魯津