變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療1

1、變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療,劉大波 許家健,變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)因素,遺傳及家族史 父母雙方有AR:60-100% 父母單方有AR:31-58% 父母雙方無AR:0-19%,出生及喂養(yǎng) 母親懷孕時的年齡, 次數(shù),母親吸煙 早產(chǎn),體重,過早添加輔食 母親懷孕后2-3月過敏性物質(zhì)的攝入: 花生,牛奶,雞蛋,堅果,污染及寵物飼養(yǎng),衛(wèi)生假說 兒童在生長發(fā)育期的感染(細菌，病毒） 會降低變應(yīng)性疾病的發(fā)生率,變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC）,1997年國際耳鼻喉科學(xué)會聯(lián)盟,變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC）, 國際多中心流行病學(xué)調(diào)查表明，兒童 過敏性鼻炎在全球大多數(shù)地區(qū)呈持續(xù) 流行增加趨勢 我國北京和廣州市13

2、 14歲兒童的患 病率已達10.4%，年平均上升0.33%,變異性鼻炎：診斷方法,過敏性鼻炎的診斷依據(jù)是典型的過敏癥狀 病史以及與其一致的診斷試驗結(jié)果。 用于診斷過敏性疾病的體內(nèi)和體外試驗， 其目的是檢測出游離或與細胞結(jié)合的IgE。,變異性鼻炎：診斷流程,鼻后滴流,否,流清涕和打噴嚏,是,患者可能不是過敏性的,患者也許是過敏性的,鼻 塞,患者極可能是過敏性的,雙側(cè)眼部癥狀： 眼癢 流淚 充血,慢性鼻-鼻竇炎可疑,膿性分泌物 和（或） 面部疼痛,患者可能是過敏性的,癥狀出現(xiàn)在每年 同樣的時間,通過皮膚試驗和（或）血清特異性IgE檢測確診過敏性鼻炎,通過耳鼻咽喉科檢查、CT掃描確診鼻-鼻竇炎,變異

3、性鼻炎：臨床表現(xiàn), 過敏性黑眼圈（allergic shiner） 過敏性敬禮（allergic salute） 過敏性鼻皺痕（allergic crease） 過敏性抽搐（allergic tic）,變應(yīng)原診斷,體內(nèi)試驗,體外試驗,明確變應(yīng)原,體內(nèi)試驗和體外試驗的比較,體 內(nèi) 試 驗,皮膚試驗,激發(fā)試驗,皮內(nèi)試驗 點刺試驗 斑貼試驗,皮內(nèi)試驗與點刺試驗,皮膚試驗質(zhì)控,假陽性 皮膚劃痕癥 皮試液濃度過高 皮試方法不當 酒精過敏,假陰性 實驗前用過抗組胺藥 (停45個半衰期) 皮膚反應(yīng)性差 皮試液失效 注射方法不當,陰性對照：生理鹽水 或變應(yīng)原溶酶 陽性對照：低濃度的組胺 高濃度的組胺 皮膚劃痕

4、試驗,變 應(yīng) 性 鼻 炎 分 型,變應(yīng)性鼻炎：合并癥,Adapted from Spector 1997,變應(yīng)性鼻炎治療方案,2008ARIA update,2008ARIA變應(yīng)性鼻炎的治療流程,序貫性 階梯性: 持續(xù)性患者堅持臨床隨訪,每2-4周一次,并據(jù)此調(diào)整治療方案,增減治療的強度,變應(yīng)性鼻炎治療原則,藥物治療,環(huán)境控制,免疫治療,患者宣教,避 免 接 觸 過 敏 原,吸入性過敏原：“不吸” 如塵埃、動物皮毛、羽毛等常年性發(fā)作; 花粉引起者多為季節(jié)性發(fā)作 食入性過敏原： “不吃” 魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉 某些藥品，磺胺類等 接觸物： “不碰” 如化妝品、汽油、油漆、酒精等,如何減少室內(nèi)過

5、敏源 濕度: 40-50%, 空調(diào)除濕 床上衛(wèi)生: 防螨床罩 55以上水洗每周1-2次 地毯、窗簾、飾品 室內(nèi)吸塵 寵物,適用于各型變應(yīng)性鼻炎,特異性免疫治療可以 改變過敏性疾病的自然病程 Allergen-specific immunotherapy may alter the natural history of allergic disease ARIA1997 、ARIA update 2008,免 疫 治 療,皮下注射(SCIT） 舌下含服（SLIT) 口服 支氣管 鼻,SCIT與SLIT比較,SLIT 輕微的局部不良反應(yīng)包括口腔粘膜的癢和腫脹 所有研究均報道：在SLIT后無全身不良

6、反應(yīng)（指引起低血壓的） 腹痛、蕁麻疹、哮喘曾有報道,SCIT USA (Locke, 1987): 1945-1984 - 46 例死亡 UK (British Committee on Safety of Medicine 1986): 18 months 內(nèi)- 5 例死亡 呼吸道事件大約占70% 心血管事件大約占30%,療效基本相同 臨床有效性和長期效果 預(yù)防對新物質(zhì)的過敏 預(yù)防哮喘發(fā)作,藥 物 治 療(輕度間歇性),不分先后: 口服H1抗組胺藥 鼻用H1抗組胺藥 和/或鼻用減充血劑 LTRA,藥 物 治 療(重度間歇性和輕度持續(xù)性),無改善:升級 改善:繼續(xù)一個月,不分先后: 口服H1抗

7、組胺藥 或鼻用H1抗組胺藥 和/或鼻用減充血劑 (或色酮),持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎觀察2至4周,藥 物 治 療 持續(xù)性中重度,推薦順序: 鼻用糖皮質(zhì)激素 H1抗組胺藥或LTRA,觀察2至4周,改善 降級并繼續(xù)治療一個月以上,無改善,重新診斷,評估順應(yīng)性或有無其它疾病,流涕 增加異丙托溴銨,鼻塞 增加減充血劑或口服激素(短期),無改善 手術(shù)治療,增加 鼻用CS用量,常用藥物,鼻用糖皮質(zhì)激素 1.常規(guī)劑量是安全的 2.在控制癥狀的前提下將藥量降至最低 3.每日晨起一次給藥 4.聯(lián)合吸入皮質(zhì)類固醇治療的患者, 應(yīng)酌情調(diào)整鼻用藥物的劑量 5.對規(guī)律的AR可預(yù)防性用藥,口服抗組胺藥物 第一代:撲爾敏,非那根,

8、苯海拉明,異丙嗪 第二代:氯雷他啶,西替利嗪 第三代:地氯雷他定,左西替利嗪 鼻用抗組胺藥 左卡巴斯汀(立復(fù)汀),氮卓斯?。◥圪惼剑?抗組胺藥物 適用于各型 (鼻用及口服),藥 物 治 療,鼻用糖皮質(zhì)激素 重度持續(xù)性鼻炎 輕度持續(xù)性鼻炎經(jīng)抗組胺藥治療2-4周無效,減充血劑 鼻塞重者 用于短期內(nèi)改善癥狀,抗白三浠類 伴有哮喘癥狀者,各 類 藥 物 比 較,變應(yīng)鼻炎：治療觀點的更新, 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中-重度AR患者的一線療法 H1抗組胺藥對于所有患者而言是重要的治療藥物 白三烯受體拮抗劑對于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物 舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法,2008ARIA:變應(yīng)性鼻

9、炎的階梯治療方案,組胺歷史回顧,1910 組胺被發(fā)現(xiàn) 1937 H1受體拮抗劑被合成 1942 H1受體拮抗劑用于臨床 1943 H1受體拮抗劑的中樞副反應(yīng)被報道 1955 H1受體拮抗劑的抗變態(tài)反應(yīng)作用被發(fā)現(xiàn) 1981 第二代H1受體拮抗劑用于臨床 1986 H1受體拮抗劑的心臟毒性被報道 1991 人類H2受體被克隆 1993 人類H1受體被克隆 1998 H1受體基因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn) 1999 人類H3受體被克隆 2000 人類H4受體被克隆,組胺: I 型超敏反應(yīng)的核心介質(zhì),MC,組胺 Histamine,IgE + FcRI,H1R,H4R,H2R,H3R,H1 antihistamin

10、es,H1-抗組胺藥：新概念,作為反向激動劑 (inverse agonists) 發(fā)揮作用， 與 H1受體結(jié)合，穩(wěn)定其非活性構(gòu)象，使平衡向非活性狀態(tài)轉(zhuǎn)換。,Simons FER. N Engl J Med 2004,過敏性鼻炎：抗組胺藥的使用原則,推薦使用第二代或新型 H1 抗組胺藥，對抑制噴嚏、流涕和鼻癢有顯著作用。 療 程：一般不少于2周。 適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性過敏性鼻炎； 與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度過敏性 鼻炎。 - 中國指南修訂（2009）,鼻內(nèi)抗組胺藥：左卡巴斯汀,ARIA 2001 環(huán)己鹽酸吡嗪的衍生物 長效的H1抗組胺藥，具有抗過敏特性 由于有鎮(zhèn)靜作用，

11、只作為鼻內(nèi)和眼部用藥 有效治療過敏性鼻炎和結(jié)膜炎，且耐受性好 局部用低劑量的H1抗組胺藥起效快（ 15 min） 需要每日2次給藥才能維持滿意的臨床效果 一般來說，局部給予推薦劑量沒有任何鎮(zhèn)靜作用,Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol 2001,左卡巴斯?。何墨I報道,左卡巴斯汀對季節(jié)性過敏性鼻炎的療效和安全性 多中心、雙盲、安慰劑對照 左卡巴斯汀鼻噴劑 200 mcg Bid 28d 結(jié)論：在改善組胺誘發(fā)的癥 狀方面，左卡巴斯汀鼻噴劑 顯著優(yōu)于安慰劑，且耐受性 良好。,Knight A, Treffers R. et al. Comparison

12、of the onset of action of i) levocabastine nasal spray ii) levocabastine nasal sprays plus eye drops with oral loratadine in subjects with seasonal allergic rhinitis. 1992. LEV-CAN-9,立復(fù)汀治療過敏性鼻炎，5分鐘起效,使用左卡巴斯汀鼻噴霧劑后5分鐘,有84%的患者出現(xiàn)癥狀緩解,立復(fù)汀治療過敏性鼻炎， 70%兒童1分鐘內(nèi)起效,王淑芬，徐忠強，許瑞明等。立復(fù)汀噴霧劑治療小兒變應(yīng)性鼻炎的療效觀察。臨床耳鼻咽喉科雜志。2001；15（4）：171-172,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科,藥物選擇