COPD急性加重期(AECOPD)的藥物治療.pptx

1、COPD急性加重期(AECOPD)的藥物治療 （抗菌藥物的合理使用）,主要內(nèi)容,定義和誘因 AECOPD的臨床評(píng)估 AECOPD的治療,COPD及AECOPD定義,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。肺功能檢查對(duì)明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。 AECOPD指在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化

2、，并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,COPD急性癥狀加重的常見誘因,呼吸系統(tǒng)感染 氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致） 排痰障礙 合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸 其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病,慢性 細(xì)菌定植,慢性炎癥 細(xì)菌+宿主 介導(dǎo)的免疫因子,呼吸道上皮受損,宿主防御機(jī)制受損: 呼吸道病毒 新的細(xì)菌菌株 環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥 細(xì)菌+宿主 介導(dǎo)的免疫因子,肺功能進(jìn)行性下降 生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化,感染/吸煙/刺激物,誘因和影響,Donaldson Thorax

3、 2002,AECOPD對(duì)肺功能的影響,主要內(nèi)容,定義和發(fā)病機(jī)制 AECOPD的臨床評(píng)估 AECOPD的治療 門診治療 住院治療 機(jī)械通氣,AECOPD目標(biāo)治療,短期目標(biāo) 治愈/改善癥狀 盡快恢復(fù) 細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除) 支氣管炎癥反應(yīng)減輕,長(zhǎng)期目標(biāo) 延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間 減緩COPD進(jìn)展 提高生活質(zhì)量 減慢肺功能下降的速度 降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),AECOPD的治療,嚴(yán)重程度分級(jí)： 目前尚無一致意見 ATS/ERS新指南治療參考建議： I級(jí)：門診治療 II級(jí)：住院治療 III級(jí)：急性呼吸衰竭ICU治療,主要內(nèi)容,定義和發(fā)病機(jī)制 AECOPD的臨床評(píng)估 AECOPD的治療 門診治療 住院治療 機(jī)

4、械通氣,急性發(fā)作期的門診治療,適用于:輕中度COPD患者急性加重期 支氣管擴(kuò)張劑: 適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度 加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療 給予數(shù)天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug 糖皮質(zhì)激素: 全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益,可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù) 基礎(chǔ)FEV150%預(yù)計(jì)值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天,抗生素 具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素 根據(jù)不同的肺功能狀態(tài),兼顧有無綠膿桿菌感染的因素,及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢(shì),選用抗生素,

5、主要內(nèi)容,定義和發(fā)病機(jī)制 AECOPD的臨床評(píng)估 AECOPD的治療 門診治療 住院治療 機(jī)械通氣,病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征：,癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難； 重度慢阻肺； 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫）； 有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常）； 初始治療方案失?。?高齡; 診斷不明確； 院外治療無效或條件欠佳,支氣管擴(kuò)張劑,短效2受體激動(dòng)劑通常是AECOPD的首選治療(A級(jí)證據(jù)) 若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（為異丙托溴銨，噻托溴銨等） 2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物由于作用機(jī)制不同，且分別作

6、用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用 沙美特羅/替卡松50/250ug 1吸Q12h,1.Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 2.中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,霧化吸入更適合AECOPD患者,無須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及一定潮氣量 比靜脈/口服起效快,療效好 無需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用 吸入肺部的藥量高

7、，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少 可以混合用藥,糖皮質(zhì)激素治療,全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈 支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素 建議:強(qiáng)的松龍30-40mg/d,7-10天 延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效,卻會(huì)增加副作用 霧化糖皮質(zhì)激素 療效與全身用藥相近,快速改善肺功能,改善低氧血癥 治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用,抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn): 1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰,AECOPD抗菌治療策略,應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則: 減少AECOPD的發(fā)病次數(shù) 延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期 迅速改善患者癥狀,改善肺功能 早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率,COPD患者急性加重期病原菌分層,重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染(銅綠假單胞菌)或?qū)股啬退?曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV130%） 推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素,AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療,感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素,近期住過院 頻繁應(yīng)用抗生素(4次/年)或者近期3月內(nèi)用