醫(yī)學(xué)生臨床思維概述.ppt

1、醫(yī)學(xué)生臨床思維概述,我們學(xué)習(xí)疾病知識的模式,From medical students to doctors,定義,發(fā)病機(jī)制,病因,病理生理,臨床 表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),治療與預(yù)后,我們曾經(jīng)這樣學(xué)習(xí),當(dāng)我們接診病人時,From medical students to doctors,定義,發(fā)病機(jī)制,病因,病理生理,臨床 表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),治療與預(yù)后,臨床醫(yī)師的實(shí)際能力的培養(yǎng)，除其專 業(yè)知識、臨床經(jīng)驗外，很大程度上取決于 其臨床思維的科學(xué)性。它是直接關(guān)系到醫(yī) 生的成長、醫(yī)療質(zhì)量，是臨床醫(yī)師的基本 素質(zhì)。,臨床診斷是醫(yī)師的個人認(rèn)識過程,分兩個階段 感性認(rèn)識階段 初級階段（提供全面的、實(shí)際的材料） 理性思維

2、階段 高級階段（分析、比較、類比、綜合、判斷）,臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過 程中，對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜 合、判斷、推理等一系列的思維活動。,臨床思維定義,臨床思維的意義,幫助選擇診治方式，爭取搶救時機(jī)； 預(yù)測病情、轉(zhuǎn)歸，評價療效和后果； 對新征象提出假設(shè)，防患于未然。,時間性 危重急癥、疾病的時間性表現(xiàn)。 個體性 同一疾病的個體差異大，治療反 應(yīng)各異。 動態(tài)性 反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗證。,臨床思維的特點(diǎn),模糊性 初步印象，臨床診斷， XX可能大，XX待查， 試驗性診斷或治療。 獨(dú)立性 臨床醫(yī)學(xué)具有明顯的經(jīng)驗性特點(diǎn)， 不能人云亦云，盲目信從。 疾病的個體差異，克服經(jīng)驗主義。,臨床

3、思維的特點(diǎn),臨床思維的要素,臨床實(shí)踐通過各種臨床實(shí)踐活動，比 如說病史采集、體格檢查、診療操作等， 細(xì)致而周密地觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題、分析 問題，解決問題。 科學(xué)的思維是對具體的臨床問題進(jìn)行比 較、推理、判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建 立疾病的診斷。,思維分類,抽象性（K-F環(huán)，蜘蛛痣等） 整體性（水腫、腹瀉等） 避免得出幾個結(jié)論； 避免就病論病（息肉、色素、腫瘤） 篩選性（驗證、對照、剔除）,抽象思維（邏輯思維）,形象思維,特征性概括 特征性識別 特征性推想,思維分類,直覺思維（靈感思維）,直接性（初步印象） 突破性（不嚴(yán)格、有待驗證） 快速性（急診處置） 或然性（恍然大悟）,思維分類,模型辨認(rèn)法（

4、順向思維法）：診療常規(guī)； 窮盡推理方法（排除法系統(tǒng)思維法）：篩掉缺乏支持的構(gòu)想，最后保留最為支持的診斷； 假設(shè)演繹法（推測）：在臆斷的前提下，有目的制定出進(jìn)一步的病史搜索、體征檢查和實(shí)驗室檢查的計劃然后根據(jù)這些資料，鑒別并排除不支持的診斷；,常用的臨床思維方法,逆向思維法：與常規(guī)相反，打破慣性思維； 類比（相似差異法）； 歸縮法:歸納排除，縮小范圍； 肯定之否定法 否定之否定法 診斷性治療（假設(shè)性診斷成立，求證結(jié)果，不常用）。,常用的臨床思維方法,常用的臨床思維方法,順向思維法 逆向思維法 差異法 肯定之否定法 否定之否定法,常用的臨床思維方法,順向思維法,是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法

5、，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。 如：患者飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。,常用的臨床思維方法,逆向思維法,是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。,常用的臨床思維方法,肯定之否定法,有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。,

6、常用的臨床思維方法,肯定之否定法,男性患者，56歲。主訴：發(fā)病前3小時，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。當(dāng)時立即臥床休息，病情不但未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。 來院時病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。,病例1,體格檢查：T 37.8，R 24 次/分，P 110 次/分，BP 140 / 95 mmHg，意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部

7、平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。 ECG：除有輕度左心室肥厚外，無任何 其他異常改變。,常用的臨床思維方法,肯定之否定法,病例1,常用的臨床思維方法,肯定之否定法,病例1,再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平素活動后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院作胸部透視，結(jié)果表明有“肺大泡”。但沒有進(jìn)行相應(yīng)治療。,重新細(xì)致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的多，同時右側(cè)聽診呼吸音基本消失。,常用的臨床思維方法,肯定之否定法,病例1-不當(dāng)之處,關(guān)鍵還是思維程序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏，險些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時刻敢于否定自己，及時調(diào)整思路，修正診

8、斷。在臨床診治工作中，“以否定立肯定”，確實(shí)是一個重要的診斷思維程序。,常用的臨床思維方法,否定之否定法,在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。,常用的臨床思維方法,差異法,是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點(diǎn)，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎(chǔ)，貫穿于整個思維過程。,總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之

9、否定方法進(jìn)一步確定診斷。,常用的臨床思維方法,臨床診斷思維操作時應(yīng)遵循的原則,及時性原則（及時判斷，早期診斷） 整體性原則（全面系統(tǒng)完整資料收集和解釋） 確定性原則（概念明確，與客觀相符，個別流向 一般） 具體性原則（確立個體診斷、具體情況具體分析) 動態(tài)性原則（就是要求用發(fā)展、變化的觀點(diǎn)看待 疾病，不能用靜止的、僵化的形而 上學(xué)的觀點(diǎn)對待疾病 ） 安全性原則（必須從搶救和保障病人生命安全，有利 于病人身體康復(fù)出發(fā)）,臨床思維操作時需考慮的問題,1、臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì),如： 心尖部聽到雷鳴樣舒張期雜音 ,二尖瓣狹窄 風(fēng)心病,臨床表現(xiàn),疾病本質(zhì),臨床思維操作時需考慮的問題,2、主要矛盾與次要矛盾

10、,如： 患者有腹脹、食欲不振、心悸、氣促、下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、心尖部可聞雷鳴樣舒張中、晚期雜音等癥狀、體征。 說明循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)是主要的， 而腹脹、腹瀉、食欲不振等只是次要的。 這是由于胃腸道淤血所致。,臨床思維操作時需考慮的問題,如 局部膿腫可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身 癥狀。 風(fēng)濕熱 是全身性病，卻可以突出表 現(xiàn)為心臟、關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng) 等局部病變。,3、局部與整體,抓住共性-全面考慮 抓住個性-詳細(xì)鑒別,臨床思維操作時需考慮的問題,4、共性與個性,如 水腫可見于心臟病、肝臟病和腎臟病，這是共性。但表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，這是個性，也就是特殊性。,臨床思維操作時需考

11、慮的問題,5、典型與不典型,如 腸穿孔腹膜炎腹痛和腹肌緊張 傷寒有重度毒血癥者發(fā)生腸穿孔，常 不能確定穿孔時間，其腹肌痙攣 也不明顯。,臨床思維操作時需考慮的問題,6、常見病與少見病,如 咽痛的常見病因是咽喉炎，但如咽癌發(fā)生在白喉流行季節(jié)，或查體發(fā)現(xiàn)紅腫的扁桃體有假膜覆蓋，則必須慎重考慮有無白喉的可能，應(yīng)作必要的細(xì)菌學(xué)檢查，以明確診斷。,臨床思維操作時需考慮的問題,7、原發(fā)與繼發(fā),如 冠心病患者可有膽絞痛樣上腹痛。辨明病變的性質(zhì)對正確處理原發(fā)病有重要意義。 對已經(jīng)確診的疾病，如肺炎或胃潰瘍等，如經(jīng)治療未見預(yù)期效果，應(yīng)考慮有新的情況，進(jìn)行必要的其他檢查，慎防有癌變的可能 。,臨床思維操作時需考慮

12、的問題,8、器質(zhì)性與功能性,如 顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。 在沒有充分根據(jù)可排除器質(zhì)性疾病以前，不要輕易下神經(jīng)官能癥的診斷，以免延誤診斷。,臨床思維操作時需考慮的問題,9、病原性與醫(yī)（藥）源性,這些藥物不僅能掩蓋或改變病情，還能引起藥物熱、皮炎、皮疹等過敏反應(yīng)，引起感染加劇、二重感染、以及胃出血、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官的各種反應(yīng)和中毒癥狀。,臨床思維操作時需考慮的問題,10、一元論與多元論,臨床診斷疾病時，最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象，此即診斷的一元論觀點(diǎn)。 如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應(yīng)受此限制，但須將所患疾病分清主次，先后排列，此即多元論。,理論思維 用理論幫助理解和指導(dǎo)認(rèn)識復(fù)雜的臨床現(xiàn)象； 單純理論思維易犯教條錯誤 （強(qiáng)調(diào)典型化、特征化）。 經(jīng)驗思維 指導(dǎo)思維方向，簡化思維過程； 強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗易形成經(jīng)驗規(guī)范化， 強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗易忽略觀察思考， 強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗易產(chǎn)生片面和局限性。,臨床思維的經(jīng)驗性與理論性,相互貫通,臨床思維運(yùn)用的藝術(shù),形象思維收集資料和歸納信息 反映疾病本質(zhì)和內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ) 避免了一定的主觀臆斷 只反映疾病某一階段的狀況，不能反映疾病的整個過程 抽象思維綜合、分析 更深刻、更全面而正確地反映客觀疾病本質(zhì),形象思維與抽象思維,相結(jié)合,臨床思維運(yùn)用的藝術(shù),如