第二章麻醉前對病情的評估.ppt

1、第二章 麻醉前對病情的評估,鄖陽醫(yī)學院麻醉學系,目的要求,.了解麻醉前檢診的目的和意義 .熟悉麻醉前檢診的基本內容，掌握各器官系統(tǒng)的檢診及全身情況的檢診 .熟悉麻醉和手術的風險因素及麻醉前用藥的評估,引言,麻醉前病情評估與準備 重要性,麻醉前對病情的評估,實踐證明，充分的麻醉前檢診、評估和準備 1. 提高安全性，減少并發(fā)癥，加速病人康復，縮短病人住院日期，降低醫(yī)療費用 2. 可擴大手術范圍和適應證 3. 麻醉前對病人的檢診和評估還有助于提高病人的滿意度,The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are t

2、o reduce the morbidity of surgery, to increase the quality but decrease the cost of perioperative care, and to re-turn the patient to desirable function-ing as quickly as possible,記住幾個基本概念 麻醉危險性 病人承受能力 手術復雜性,麻醉危險性 麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量） 對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響 麻醉目標改變：無痛 術中生理機能監(jiān)測與調控,準確的術前評估,病史與病歷:手術方式與創(chuàng)傷大小, 功能狀

3、態(tài)、 藥物史、麻醉史 體檢：生命體征、心、肺、呼吸道、神經系統(tǒng) 與脊柱 并存病的嚴重程度及治療現(xiàn)狀,手術病人麻醉的風險來源,手術創(chuàng)傷大小 病人病 情及合并癥 麻醉藥物及操作的影響 只有小手術，沒有小麻醉 準確的術前評估、正確選擇麻醉藥及麻醉管理、合理迅速的術中處理-圍麻醉期安全的重要保障,危險因素和圍術期死亡率 risk factors and perioperative mortality,危險因素 院內死亡率（%） 年齡80 5.8 缺血性心臟病 2.9 心肌梗死1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 腎衰 5.9 糖尿病 2.1 急診手術 2.8 手術時

4、間300分鐘 4.9 大型手術 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,病例報告,男，40歲，上腹部劇痛5小時急診入院 “胃穿孔、腹膜炎”，由ER直接入OR 神清、BP100/80、P100、心肺聽診無異常 開放靜脈困難 硬膜外麻醉給藥:利多卡因5ml3ml 25分鐘后切皮時切口只有3個暗紅色出血點 呼喚病人，病人神志消失; 頸動脈摸不到搏動 判斷？,外科胸外心臟按壓，麻醉面罩人工通氣 護士靜脈開放給予腎上腺素1mg 2-3 min后心跳恢復，BP 150/80 mmHg 7-8min后自主呼吸恢復 術后患者完全清醒，無并發(fā)癥,第一節(jié) 麻醉前檢診(訪視),麻醉前檢診的時間

5、,麻醉前 一日 或數(shù)日 或當日 電話問診,The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are to reduce the morbidity of surgery, to increase the quality but decre-ase the cost of perioperative care, and to return the patient to desira-ble functi-oning as quickly as pos-sible,麻醉前檢診目的,1. 獲得有關病情資料以及擬行手術的

6、情況，進行分析和判斷，以完善術前準備并制定合適的麻醉方案 2. 指導病人配合麻醉，回答有關問題，解除病人的焦慮和恐懼 3. 根據(jù)病人的具體情況，就麻醉和手術的風險以及如何相互配合與手術醫(yī)師取得共識,三、麻醉前檢診的基本內容,閱讀病歷 了解其病史、體格檢查和化驗結果以及特殊檢查的結果 了解擬施行的手術，發(fā)現(xiàn)漏檢或尚未報告結果的必須檢查的項目，以便能予以彌補 體格檢查及病史補充詢問,麻醉前評估的結果：,1. 根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術時機(何時手術、禁食起始時間) 2. 在無必要進行其它檢查和治療，術前醫(yī)囑是否符合麻醉要求,麻醉前評估的結果：,3.備血，備特殊血液用品如血小板、

7、凝血因子等，手術后有無特殊監(jiān)護需要，有無轉入ICU必要，有無術后進行機械輔助通氣需要、有無術后鎮(zhèn)痛需要等 4.進行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在麻醉知情同意書上簽字以示對麻醉風險知情同意,第二節(jié) 全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診,復習病史 全身狀況 精神狀態(tài) 器官功能 體格檢查 風險判斷,一、全身情況(體重、 Hb、發(fā)熱),標準體重 Broca指數(shù)： 體重指數(shù) 對貧血、脫水等術前均應適當糾正,二、呼吸系統(tǒng),1. 感染 2. 慢阻肺 3. 哮喘 4. 肺功能的評估 5. 對氣道的評估,呼吸系統(tǒng),急性呼吸道感染：平診手術忌行，應充分控制1-2周后方可考慮 急診手術應加強抗感染+非吸入麻醉 慢性呼

8、吸道感染（濕肺）：加強抗感染+雙腔管技術 慢性阻塞性肺病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD),哮喘,麻醉、手術中的應激因素易引起其發(fā)作或導致嚴重支氣管痙攣 應重視其引起的潛在因素，麻醉前適當控制呼吸道感染至為重要，應停止吸煙，此外還應適當使用解除支氣管痙攣的藥物作麻醉前準備 應選擇合適的麻醉方法和藥物，還應準備處理可能出現(xiàn)的危象,肺功能的評估,肺功能檢查 動脈血氣分析 簡易呼吸功能測定方法,5.氣道評估(Airway Evaluation) ！,其主要目的： 判斷有無導致氣管插管困難(difficult intu- bation)或面罩通氣

9、困難(difficult mask venti- lation)的困難氣道 窒息危險,對氣道的評估,病史: 體格檢查 Mallampatis 試驗 Cormack分級,Mallampatis 試驗,病人端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)軟腭、懸雍垂、咽側壁的可見度分為4個等級 類：可見軟腭、咽門弓、懸雍垂 類：可見軟腭、咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋 類：僅見軟腭 類：未見軟腭 此試驗僅能預測50%的插管困難,Cormack分級,喉鏡觀察喉頭結構 級：聲門完全顯露 級：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合 級：僅顯露會厭或會厭頂端，不能窺見聲門?？赡軣o明顯困難體征，會遭遇意想不到的插管困難 級：聲門及會厭均不能顯露

10、這種分級與麻醉科醫(yī)師的技術和經驗有明顯關系,三、心血管系統(tǒng),1 . 心功能測定 2. 心律失常 3. 高血壓 4. 其他 心肌梗死,危險因素：Goldman,術前有充血性心衰 11分術前準備后可改善； 六個月內發(fā)生過心梗 10分延期手術； 室早5次/分 7分術前準備后可改善； 非竇性心律或房早 7分術前準備后可改善； 年齡70歲 5分 急診手術 4分 主動脈瓣顯著狹窄 3分 胸腹腔或主動脈手術 3分 全身情況差 3分術前準備后可改善； 合計 53分； 05分為1級，612分為2級；1325分為3級（危險較大）；26分為4級（危險性極大）,六分鐘步行試驗,是一種運動試驗，方法簡單易行 美國較早進

11、行這項試驗的專家將患者步行的距離劃為4個等級：1級少于300米 ， 2級為300 374.9米，3級為375 449.5米，4級超過450米 級別越低心肺功能越差 近年來不論是慢性心衰的藥物治療、運動康復還是應用起搏器進行的雙心室同步化治療，在療效的評價中絕大多數(shù)研究均采用了6 min步行試驗,（二）心律失常 其臨床意義主要在于引起心律失常的原因及其對血流動力學的形響,例：竇性心動過緩 應分辨其原因，注意有無藥物的影響 如無癥狀，多不需處理 如為病態(tài)竇房結所致，則宜作好應用異丙腎上腺素和心臟起博的準備,（三）高血壓,麻醉危險性主要決定于重要器官是否受累以及其受累的嚴重程度 高血壓病人的擇期性手

12、術一般均應在高血壓得到控制后進行 對多年的高血壓，不要求很快降至正常，應緩慢平穩(wěn)降壓,（四）其他 ：心肌梗死,不宜硬性規(guī)定非一律間隔6個月，主要應評價病人目前的心肌缺血和心功能情況 限期手術，如果心肌梗死的范圍較小，心功能未受明顯影響，或經溶栓或PTCA治療后目前心功能較好，雖未達到一般認為需間隔的時問，應亦可考慮手術 急癥手術，如病人有不穩(wěn)定型心絞痛，近期有發(fā)作，心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)，麻醉的風險增大（圍手術期心肌梗死發(fā)生率為26）,對心臟明顯擴大或心胸比值0.7的病人應視作高危病人,左室肥厚與術后死亡率之間無明顯關系 肥厚性心肌?。ㄒ话阌凶笫伊鞒龅拦Ｗ琛⑿募∪毖┑穆樽砦ｋU性卻比較大,四

13、、肝 手術對肝、腎功能的影響往往較麻醉更為顯著，其中尤以影響肝血流或(和)腹腔臟器血管阻力的因素為甚,1.肝功能輕度異常，尚不致使麻醉和手術成為禁忌 2.重度肝功能不全者不宜行任何擇期手術 3.肝病急性期除急癥外禁忌手術,目前還沒有能反映全部肝功能的實驗室檢查方法,從麻醉學的角度，比較關注肝的蛋白質合成、膽紅素代謝、 凝血機制和藥物的生物轉化等幾方面 凡有肝實質性病變、黃疸的病例 1.術中、術后都有可能發(fā)生凝血機制障礙 2.易出現(xiàn)有害的迷走神經反射如膽道手術時的膽心反射，嚴重時可致心臟停搏； 3.黃疸病人術后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭,五、腎,1. 一般情況下，椎管內麻醉比全麻對腎功能的影響小，

14、且較短暫。全麻對腎功能的影響其直接作用遠較間接作用為小 2. 多數(shù)情況下麻醉和手術對腎功能的影響是完全可逆的 3. 對老年人、或伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病、嚴重肝病、前列腺肥大等病人應特別注意，因其較易并發(fā)腎功能不全,檢測腎功能的方法很多,1.內生肌酐清除率較能正確反映腎小球濾過率 2.血漿肌酐濃度的測定 血漿肌酐濃度132.6mol/L，腎小球清除率大都正常 血漿肌酐濃度上升1倍，提示腎小球濾過率約降低一半 3.血尿素氮(BUN) 4.尿濃縮和尿稀釋試驗,對慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上忌施擇期手術,對于腎功能低下、衰竭或無尿的病人，使用藥物時必須十分慎重 慢性腎疾病病人常伴有其他臟器

15、、系統(tǒng)的病變，術前應正確診斷，予以適當治療并注意有無藥物相互作用的可能,應該注意，無尿不一定就是急性腎功能衰竭 防止將原非腎衰的情況變成“醫(yī)源性腎衰”,六、內分泌系統(tǒng),1. 甲狀腺手術 2. 糖尿?。ㄓ盟帯⒀撬?，胰島素，合并癥） 3 . 腎上腺皮質醇增多癥：耐受能力較差 麻醉前應注意改善其體液和電解質的紊亂，適當控制其高血壓和高血糖，注意防止術中可能出現(xiàn)的腎上腺皮質功能不全，對麻醉操作和管理上的困難應有所估計,七、中樞神經系統(tǒng),1. 應對病人的神志狀態(tài)和有無顱內高壓作出判斷 2 . 判斷病人脊髓功能有無障礙,八、血液病,在外科較常遇到的血液異常有： 血小板減少性紫癜 肝功能不佳或維生素K缺

16、乏所致的凝血因子缺 血友?。仔停⒌赩III因子缺乏癥,注意常用藥抗凝作用,阿司匹林：常用者術前需停藥12周（最好兩周）；如系急癥，宜備新鮮血小板輸用或準備輸用 華法林：使用者術前需停藥35日，必要時加用維生素K；急癥手術者宜備新鮮冰凍血漿或（和）凝血的原復合物（內含維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X）酌情輸用，亦可加用維生素K 銀杏屬：抑制血小板激活因子，術前至少停藥36小時 人參: 抑制血小板聚集和凝血級聯(lián)（cascade），術前至少停藥7日,麻醉風險評估 ASA病情分級 （American Society of Anesthesiologists） 級 無全身疾病 級 有輕度

17、全身疾病 級 嚴重全身疾病，活動受限但能代償 級 不能代償?shù)娜砑膊?，對生命造成威脅 級 瀕死病人，不管是否做手術都超不超過24h 急診加“E”,小結：術前評估,目的：掌握病情 評估風險 保證安全 降低費用 知情同意 內容：心肺功能、氣道評估，肝腎、凝血、ASA,Preoperative evaluation has five specific purposes:,.To obtain pertinent information about the patients medical history and phy-sical and mental conditions, in ord-er to determine which tests and consul-tations are needed 2. Guided by patient choices and the risk factors uncovered by medical history, to choose the care plans to be follow-ed.,Preoperative evaluation has five