兒童侵襲性肺部真菌感染的診治_趙順英.ppt

1、全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)項(xiàng)目?jī)和忠u性肺部真菌感染的診治,趙順英 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院,兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 中華兒科雜志編輯委員會(huì),背 景,廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用； 各種導(dǎo)管的留置以及呼吸機(jī)的普及； 對(duì)免疫缺陷病和真菌感染診斷水平的提高, 臨床上兒童侵襲性真菌感染的患病率呈上升趨勢(shì)。,侵襲性肺部真菌感染定義,肺部是侵襲性真菌感染最常見的部位， 侵襲性肺部真菌感染（Invasive Pulmonary Fungal Infections, IPFIs）指真菌侵入氣管支氣管及肺組織引起的感染，不包括真菌寄生和過敏

2、引起的肺部病變。,IPFIs的診斷,IPFIs的診斷采用分級(jí)診斷模式，分為三個(gè)級(jí)別： 確診（proven） 臨床診斷（probable） 擬診 （possible） 診斷依據(jù)： 宿主(危險(xiǎn))因素 臨床證據(jù) 微生物學(xué)證據(jù) 組織病理學(xué),侵襲性肺部真菌感染診斷宿主因素,臨床證據(jù),（1）發(fā)熱、咳嗽和肺部體征經(jīng)抗菌藥物治療無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和肺部體征。 （2）影像學(xué)提示肺部病變經(jīng)抗菌藥物治療無好轉(zhuǎn)或肺部出現(xiàn)新的非原發(fā)病的浸潤(rùn)影。,提示侵襲性肺曲霉病的影像學(xué)征象,早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影和（或）楔形實(shí)變影、團(tuán)塊狀陰影，病灶周圍可有暈輪征(halo sign)； 數(shù)天后肺實(shí)變區(qū)液化、

3、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月形空氣征(air-crescent sign)。,提示肺隱球菌病的影像學(xué)征象,免疫功能低下兒童，多見斑片狀或大片狀實(shí)變，單側(cè)或多側(cè)，與其他病原體肺炎難以區(qū)別； 免疫功能正常的兒童，多見結(jié)節(jié)狀陰影，單發(fā)或多發(fā)，常位于胸膜下，大小不一； 彌漫性粟粒狀陰影、肺間質(zhì)性病變、氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大者等較少見。,提示肺念珠菌病的影像學(xué)征象,結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)影和（或）大片狀實(shí)變，少有空洞形成。 血行感染或由肺發(fā)生播散者，多呈彌漫粟粒狀陰影。 念珠菌也可引起侵襲性支氣管感染，影像學(xué)表現(xiàn)同曲霉感染。,提示肺孢子菌肺炎的影像學(xué),雙肺磨玻璃陰影,微生物學(xué)證據(jù),有臨床診斷意義的微生物學(xué)證據(jù)： （1）合

4、格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次以上分離到同種真菌； （2）支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性； （3）合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌； （4）血液標(biāo)本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）檢測(cè)連續(xù)2次吸光指數(shù)（I）值0.8或單次I 值 1.5； （5）血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性； （6）血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽(yáng)性。,微生物學(xué)證據(jù),有確診意義的微生物學(xué)證據(jù): （1）肺組織真菌培養(yǎng)陽(yáng)性； （2）胸腔積液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性； （3）血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性(曲霉和除馬尼菲青霉以外的青霉需除外污染)； （4）合格痰液或支氣管肺泡灌

5、洗液發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體； （5）胸腔積液和血液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌。,組織病理學(xué)證據(jù),肺組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染的病理改變以及菌絲或孢子等真菌成分。,表 IPFIs的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),IPFIs的治療,1一般預(yù)防：包括醫(yī)院感染控制技術(shù)措施和抗真菌藥物預(yù)防。目前兒科公認(rèn)的抗真菌藥物預(yù)防適應(yīng)證為：粒細(xì)胞減少的血液系統(tǒng)患兒、造血干細(xì)胞移植以及慢性肉芽腫患兒。 2靶向預(yù)防：在高?；颊哳A(yù)防某種特定的真菌感染，如在血液腫瘤和艾滋病患者應(yīng)用甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）預(yù)防肺孢子菌肺炎。,IPFIs的治療,3擬診治療：高危真菌感染患兒，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)提示真菌感染（擬診）

6、時(shí)，在積極尋找病因同時(shí)，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。常用藥物為氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬凈。 4.臨床診斷治療：即先發(fā)治療，患兒符合臨床診斷，其抗真菌治療已有較強(qiáng)的選擇性用藥指征。 5確診治療：即靶向治療，針對(duì)確診患兒，應(yīng)依據(jù)真菌種類、藥敏結(jié)果、病情輕重以及患兒的耐受性選擇用藥。,抗真菌感染防治策略,Wison LS, et al. Value in Health. 2005; 5: 26-34,兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療 肺念珠菌病,病情較輕者或?qū)Ψ颠蛎舾姓?，首選氟康唑。 對(duì)耐氟康唑者或病情較重者（合并播散、繼發(fā)肺部念珠菌病、血流動(dòng)力學(xué)改變等），應(yīng)用兩性霉素B(除外季也蒙念珠菌

7、和葡萄牙念珠菌)，可聯(lián)合5 -氟胞嘧啶(5-FC)、或應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑。 對(duì)于克柔和光滑念珠菌感染，如無藥物敏感試驗(yàn)的條件，原則上首選卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑。,兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療 侵襲性肺曲霉病,可選擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B，病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療。氟康唑?qū)Ψ吻垢腥緹o效。 兩性霉素B是治療侵襲性肺曲霉病的傳統(tǒng)藥物。目前認(rèn)為病情較重者，可首選伏立康唑?？ú捶覂暨m用于患者不能耐受其他藥物或其他藥物無效時(shí)的治療。,兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療肺隱球菌病,對(duì)于輕度感染或無免疫功能缺陷的患者首選氟康唑。 重癥患者或合并腦膜炎、腹腔隱球菌病等或兒童存在免疫功能缺陷，可應(yīng)用兩性霉素B，并聯(lián)合5-FC，待病情好轉(zhuǎn)后改用氟康唑維持治療。,兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療肺接合菌病,目前惟一有效的治療是兩性霉素B, 或聯(lián)合5-FC使用。,兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療肺孢子菌肺炎,TMP-SMZ是首選藥物,療程23周。 卡泊芬凈對(duì)肺孢子菌肺炎有一定療效，可用于TMP-SMZ耐藥或重癥患者。,肺組織胞漿菌病,病情較輕者，可選用氟康唑、伊曲康唑等治療。 重癥患者首選兩性霉素B，有效后改用伊曲康唑維持治療。也可用兩性霉素B全程治療。,yes,ye