（醫(yī)學課件）GOLD更新-從慢阻肺評估看不同患者未來風險和急性發(fā)作治療.pptx

1、從GOLD 2018慢阻肺的評估 看不同患者未來風險與急性加重治療,1,Part one,Part three,Part two,穩(wěn)定期慢阻肺嚴重程度評估演變,慢阻肺急性加重期的評估與初始治療探索,為慢阻肺高危人群申辯,目錄,急性加重在慢阻肺嚴重程度評估中的重要性日益凸顯,美國國家心肺血液研究所（NHLBI）和WHO首次發(fā)表GOLD,2006年 肺功能分級,進行了一次較大規(guī)模的修改。提出慢阻肺是一個可預防、可治療的疾病。 穩(wěn)定期慢阻肺的嚴重程度根據肺功能劃分為-期，取消GOLD 0期,GOLD提出全新的慢阻肺評估理念。對穩(wěn)定期慢阻肺的評估分別從癥狀、氣流受限程度、急性加重風險3個方面進行分級（

2、Grade），分為ABCD四級。首次將“急性加重和合并癥”寫入定義,2011年 加入癥狀和急性加重風險的綜合評估,2001年,GOLD指南關于慢阻肺嚴重程度評估更新,3,評估發(fā)作風險時除了既往的2次急性加重外，新加入“1需要住院治療的急性加重”歸為高危組,2013年 1住院的急性加重即為高危,2017年 評估中剝離肺功能 進一步強調癥狀和急性加重史的重要性,由于GOLD2011 ABCD評價工具不能比肺功能更好地預測死亡率或其他重要臨床結局，GOLD2017指南將肺功能分級從舊版ABCD分組中分離出來，只根據患者的癥狀水平和急性加重史進行ABCD 分組而判斷嚴重程度。,2018年,GOLD 仍

3、然沿用2017ABCD評估工具，但對于急性加重史判斷修改為中度/重度急性加重。,急性加重在慢阻肺嚴重程度評估中的重要性日益凸顯,GOLD2017關于慢阻肺綜合評估的更新,GOLD 2016,GOLD 2017將肺功能分級從舊版ABCD分組中分離出來，只根據患者的癥狀水平和急性加重史進行ABCD分組，進而指導穩(wěn)定期治療,GOLD2018 延續(xù) GOLD2017,GOLD 仍然沿用2017ABCD評估工具，但對于急性加重史判斷修改為中度/重度急性加重。中重度急性加重相對較好判斷，可操作性強。,6,評估預測慢阻肺急性加重風險的模型,通過Logistic回歸分析，模型中的四個變量分別為 前一年的急性加

4、重 FEV1%預測值 吸煙 血管疾病史,模型中既往慢阻肺急性加重史在未來急性加重風險預測模型中的權重最大，風險最高（OR 5.07）！ 慢阻肺患者的管理中，還需要考慮心血管疾病，對血管疾病的規(guī)范治療可能有助于降低未來急性加重風險。,International Journal of COPD 2013:8 493499,7,臨床中，怎樣及時識別慢阻肺急性加重的患者？,8,Part one,Part three,Part two,穩(wěn)定期慢阻肺嚴重程度評估演變,慢阻肺急性加重期的評估與初始治療探索,目錄,為慢阻肺高危人群申辯,GOLD “0”不再被列入慢阻肺嚴重程度分級，因為沒有確切的證據表明“GO

5、LD 0” 患者一定會進展到“GOLD 1” 1。,無法幫助識別慢阻肺高危人群2？ 需要強烈關注？ 與男性吸煙者死亡風險增加相關？,關注慢阻肺高危人群 “GOLD 0“概念在2006年被摒棄，但爭論仍在繼續(xù)2,1 GOLD 2001-2006 2 Mannino DM. GOLD stage 0 COPD: is it real? Does it matter?J. Chest. 2006, 130(2):309-310.,Lange P, Celli B, Agust A, et al. Lung-Function Trajectories Leading to Chronic Obstru

6、ctive Pulmonary DiseaseJ. New England Journal of Medicine, 2015, 373(2):111-22.,并非所有“GOLD 0”最終進展為慢阻肺 青年期低肺功能會對后期慢阻肺的發(fā)展產生重要影響 某些慢阻肺患者的肺功能下降速率也可放緩,回顧三個大型隊列研究數據 (n=4417) Framingham Offspring Cohort（FOC） Copenhagen City Heart Study（CCHS） Lovelace Smokers Cohort（LSC） 依照入組基線肺功能情況及最后一次訪視時慢阻肺診斷分: TR1: FEV1

7、80%, No 慢阻肺 TR2: FEV1 80%, No 慢阻肺 TR3: FEV1 80%, 慢阻肺 TR4: FEV1 80%, 慢阻肺,既往概念“GOLD 0” 的缺憾： 不足以反映肺功能下降的異質性,概念可以去掉，那病人呢？,GOLD 0既往被定義為“患者表現出慢性咳嗽、咳痰癥狀，但肺功能檢查結果正常，存在進展為慢阻肺的風險”。,長期吸煙、未滿足慢阻肺診斷（肺功能尚可），但已存在呼吸系統(tǒng)癥狀（如長期咳嗽咳痰）、及胸部CT異常1,2； 無阻塞性通氣功能障礙的吸煙者，出現類似慢阻肺急性加重樣的癥狀（如咳嗽、咳痰加重或出現呼吸困難）3,4； 肺功能FEV1/FVC正常，但小氣道異常，復查后

8、顯示肺功能快速下降 5。,1Bowler RP, Kim V, Regan E, et al. Prediction of Acute Respiratory Disease in Current and Former Smokers With and Without COPDJ. Chest, 2014,146(4): 941-950. 2Martinez CH, Kim V, Chen Y, et al. The clinical impact of non-obstructive chronic bronchitis in current and former smokersJ. Res

9、pir Med, 2014,108(3): 491-499. 3Tan WC, Bourbeau J, Hernandez P, et al. Exacerbation-like respiratory symptoms in individuals without chronic obstructive pulmonary disease: results from a population-based studyJ. Thorax, 2014,69(8): 709-717. 4Regan EA, Lynch DA, Curraneverett D, et al. Clinical and

10、Radiologic Disease in Smokers With Normal SpirometryJ. Jama Internal Medicine, 2015,175(9): 1539. 5 Bhatt S P, Soler X, Wang X, et al. Association between Functional Small Airway Disease and FEV1 Decline in Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseJ. American Journal of Respiratory P 0.0001），包括需要住院治療的嚴重

11、急性加重（調整OR值為4.08 95CI：1.18-14.09; P = 0.03）。,急性加重事件次數 （過去1年）,嚴重急性加重事件次數 （過去1年）,Burgel P R, Nesme-Meyer P, Chanez P, et al. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospitalizations in COPD subjectsJ. Chest, 2009, 135(4):975.,19,一項回顧性研究，納入17382例經確診慢性支氣管炎患者，接受治療,記錄配藥方案

12、及次數，隨訪1年急性加重事件發(fā)生及治療花費。 結果顯示：慢性支氣管炎患者中的急性加重現狀不容樂觀，42.6%已接受治療的患者依然出現至少一次急性加重事件，且中重度發(fā)作比例高。醫(yī)療資源耗費巨大。,Abudagga A, Sun SX, Tan H, et al. Exacerbations among chronic bronchitis patients treated with maintenance medications from a US managed care population: an administrative claims data analysisJ. Int J Ch

13、ron Obstruct Pulmon Dis, 2013,8: 175-185.,中度發(fā)作,重度發(fā)作,所有急性加重,隨訪12個月內因 急性加重的治療花費,至少一次急性加重,$14,991,一次嚴重急性加重,$25,364,咳習慣了 ？！慢支炎急性加重的負擔不容忽視,20,無氣道阻塞的吸煙人群，或診斷為“慢性支氣管炎”的患者出現呼吸系統(tǒng)癥狀，應當被重視，因其日后出現下述事件的風險可能會升高： 急性加重 活動耐力下降(6分鐘步行距離縮短) 影像學診斷的氣道疾病,慢阻肺高危人群或“慢性支氣管炎”患者 同樣需要重點關注,1Martinez CH, Kim V, Chen Y, et al. The

14、clinical impact of non-obstructive chronic bronchitis in current and former smokersJ. Respir Med, 2014,108(3): 491-499. 2Tan WC, Bourbeau J, Hernandez P, et al. Exacerbation-like respiratory symptoms in individuals without chronic obstructive pulmonary disease: results from a population-based studyJ

15、. Thorax, 2014,69(8): 709-717. 3Regan EA, Lynch DA, Curraneverett D, et al. Clinical and Radiologic Disease in Smokers With Normal SpirometryJ. Jama Internal Medicine, 2015,175(9): 1539.,Part one,Part three,Part two,穩(wěn)定期慢阻肺嚴重程度評估演變,慢阻肺急性加重期的評估與初始治療探索,目錄,為慢阻肺高危人群申辯,GOLD 2018 慢阻肺急性加重要點概覽,定義：癥狀惡化需要額外治療

16、呼吸道感染是常見誘因 控制癥狀預防風險 SABA是首選初始支擴劑 維持期藥物要及時接上 全身激素不超過5-7天 抗生素：5-7天 甲基黃嘌呤類（茶堿/氨茶堿）副作用大不推薦使用 需要機械通氣時盡量先上無創(chuàng) 注意預防再次加重,慢阻肺急性加重的認識演變,呼吸癥狀惡化超過日常變異范圍，導致藥物治療改變,GOLD 2011,一種急性起病的過程，患者呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多,超出日常變異,可能需要改變已診斷慢阻肺患者規(guī)律藥物方案,AE慢阻肺定義演變歷程,GOLD 2006,GOLD 2017,呼吸癥狀急性惡化，導致需要額外的治療,GOLD 2018,GOLD 2018慢阻肺急性加重的誘因與病理生

17、理變化,誘因：呼吸道感染和環(huán)境因素,病理生理變化： 氣道炎癥加重、黏液分泌增加、肺殘氣潴留加重,呼吸困難加重,痰量增加、黃膿痰,咳嗽喘息加劇,短期暴露PM2.5,與急性加重住院和死亡增加相關,25,臨床表現及血氣檢查 作為急性加重嚴重程度的主要指標,1GOLD 2018 2 加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD診治中國專家共識(2017年更新版)J.國際呼吸雜志,2017,37(14):1041-1057.,呼吸頻率：20-30 次/ 分；未動用輔助呼吸肌；無精神狀態(tài)改變；低氧可以通過文丘里(Venturi)面罩28-35% 濃度吸氧而改善；無PaCO2 升高

18、,呼吸頻率：30 次/ 分；動用輔助呼吸??；無精神狀態(tài)改變；低氧可以通過文丘里面罩25-30% 吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2 較基礎值升高或升高至50-60mmHg,呼吸頻率：30 次/ 分；動用輔助呼吸??；精神狀態(tài)急性改變；低氧不可以通過文丘里面罩吸氧或40% 吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2 較基礎值升高或60mmHg 或存在酸中毒（PH 7.25）。,我國慢阻肺患者每年中位急性加重達2-3次,全國慢阻肺患者治療狀況與自我認知的多中心調查顯示1,中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重次數2次（13次）,亞太地區(qū)慢阻肺影響調查研究顯示2,中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重次數3次

19、,1陳亞紅, 姚婉貞, 康健等. 慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認知的多中心調查研究J. 中華結核和呼吸雜志, 2010,33(10): 750-753. 2 Lim S, Lam CL, Muttalif AR, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease (慢阻肺) in the Asia-Pacific region: the EPIC Asia population-based surveyJ. Asia Pacific Family Medicine, 2015,14(1): 4.,對全國11家醫(yī)院門診或住院的慢阻

20、肺患者進行多中心問卷調查，共回收問卷2072份,對亞太地區(qū)9個國家112330個家庭進行隨機電話訪問及面對面訪問，最終納入1841名確診慢阻肺患者,27,GOLD 2018 反復急性加重患者健康情況更差，死亡率更高,反復因急性加重入院患者，治療需求可能有所不同 抗炎劑量加大？治療時間延長？局部更高劑量給藥？早期強化治療快速控制癥狀？,28,多種因素導致慢阻肺急性加重,病毒感染 (23%),病毒/細菌共同感染 (25%),細菌感染(29.7%),不確定,感染性病因占慢阻肺急性加重的50-75%,Papi A, Bellettato C M, Braccioni F, et al. Infecti

21、ons and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations.J. American Journal of Respiratory 67(3):238-43.,慢阻肺急性加重時癥狀持續(xù)時間 長達2周,慢阻肺急性加重癥狀初步恢復的中位時間均至少11-13天。 部分患者急性加重出院時癥狀評分尚未恢復至日?；€水平。,天數,天數,速發(fā)型: 占56%，突然發(fā)生；通常癥狀峰值來的更快、更高，恢復中位時間為11天,緩發(fā)型：占44%，發(fā)作是逐漸產生的，癥狀峰值出現相對較晚，嚴重程度也不及速發(fā)

22、型，但恢復時間更長，中位時間為13天,31,一項隊列研究納入了101例中到重度COPD患者，隨訪2.5年，其中有91例患者共經歷504次急性加重。在急性加重期，每天監(jiān)測呼吸峰流速并在日記卡記錄呼吸癥狀改變，包括呼吸困難、咳嗽、感冒、痰量增多等癥狀。,中重度慢阻肺急性加重患者 肺功能PEF恢復需要至少2周左右,Seemungal T A, Donaldson G C, Bhowmik A, et al. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

23、J. American Journal of Respiratory 20:311-20.,反復急性加重，急性期癥狀和氣道炎癥恢復更慢,北醫(yī)三院前瞻性研究，連續(xù)收集慢阻肺急性加重入院患者135例，根據患者既往急性加重史分為頻繁急性加重組（過去一年2次AECOPD）57例和非頻繁急性加重組78例，兩組患者均按照GOLD指南給予標準治療，包括：霧化吸入支氣管擴張劑、布地奈德和全身激素、抗生素等，記錄入院時、第七天、出院時（第10-14天）和出院后8周的癥狀評分、全身和氣道炎癥水平。,10,反復急性加重的住院患者癥狀和氣道炎癥的持續(xù)時間更長,* p0.05,W.R. Perera, et.al Eu

24、r Respir J 2007; 29: 527534,氣道炎癥水平高會導致患者短期再入院,國外研究顯示： 第14天時C-反應蛋白(CRP) 代表的嚴重水平可以預測50天內急性加重發(fā)生的再發(fā)生率。,縮短住院 時間,呼吸困難 咳嗽、咳痰癥狀改善,糾正酸潴留 低氧血癥,控制感染,降低再加重風險,早期治療的多個臨床指標改善均與慢阻肺急性加重預后密切相關1-3,將急性加重的不良影響最小化，預防再次急性加重 是AECOPD治療管理的目標,減少治療失敗與插管需求,1 GOLD 2018 2 Chandra D, Stamm J A, Taylor B, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998-2008.J. American Journal of Respiratory 26:160073,白三烯調節(jié)劑的作用在慢阻肺患者中沒有足夠的證據,Lee JH, et al.Lung. 2015 Aug;193(4)477-86.,一篇系統(tǒng)綜述和Meta分析2，納入7個研究，共342例慢阻肺患者，分析抗白三烯藥物在慢阻肺患者中的治療作用。 分析顯示，與對照組相比，抗白三烯藥物