（醫(yī)學(xué)課件）ESC室性心律失常指南解讀.ppt

1、2015 ESC室性心律失常指南解讀,中國(guó)醫(yī)大一院 于 波,1,一、已知或疑診室性心律失常的篩查無(wú)創(chuàng)性評(píng)估,2,CAG 1. 根據(jù)年齡和癥狀對(duì)冠心病中高危的猝死復(fù)蘇者或致命性VA 者進(jìn)行檢查（IIa，C） EPS OMI患者癥狀提示VA，包括心悸，暈厥等（I,B） 暈厥提示心動(dòng)過(guò)緩/過(guò)速，或無(wú)創(chuàng)性檢查提示，尤其器質(zhì)性心臟病者（I,C） 用于鑒別ARVC和良性RVOT室速或結(jié)節(jié)?。↖Ib，B）,二、已知或疑診室性心律失常的篩查-有創(chuàng)性評(píng)估,VA：室性心律失常,3,三、心律失常的藥物治療推薦,4,心律失常的藥物治療推薦,5,ICD在SCD和室速二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用 （與2013年指南沒(méi)有改變） 1. 不

2、可逆性病因?qū)е禄蛐墓：蠼邮茏罴阉幬镏委燁A(yù)期存活1 年，48h室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT，推薦ICD（I，A） 2. 接受最佳藥物治療，EF正常且預(yù)期存活1 年但反復(fù)發(fā)作持續(xù)性VT（非心梗 48h）者，植入ICD（IIa，C） 3. VF/VT存在ICD 植入指征，無(wú)條件植入，禁忌或拒絕時(shí)使用胺碘酮（IIb，C）,四、室性心律失常治療方式選擇的指南推薦,6,皮下植入式ICD 1. 有 ICD 指征，不需要起搏、心臟再同步化或抗心動(dòng)過(guò)速起搏，皮下 ICD 作為靜脈 ICD 替代治療（IIa，C） 2. 經(jīng)靜脈途徑困難，感染移除 ICD 患者或需要長(zhǎng)期 ICD 治療年輕患者，皮下 ICD 作為經(jīng)靜脈

3、 ICD 替代方案（IIb，C）,7,可穿戴式ICD（WCD） 左室功能不全存在猝死風(fēng)險(xiǎn)，又不適合植入式ICD（例如圍產(chǎn)期心肌病、活動(dòng)性心肌炎和心梗后早期心律失常等）用可穿戴式ICD（IIb，C）,8,1. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定行直流電復(fù)律（I，C） 2. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病，靜注氟卡尼、阻滯劑、維拉帕米或胺碘酮（IIb，C） 利多卡因，心律平？,持續(xù)性VA緊急處理,9,1. 瘢痕相關(guān)性持續(xù)室速，電風(fēng)暴，緊急射頻消融（I，B） 2. 缺血性心臟病持續(xù)室速 ICD 反復(fù)放電射頻消融（I，B） 3. 缺血性心臟病植入 ICD 首次發(fā)作持續(xù)性室速后射頻消融（IIa，B）,持續(xù)性單形室速射頻消

4、融,10,1. 消融失敗后AAD難治性VT，在外科消融經(jīng)驗(yàn)豐富中心，通過(guò)術(shù)前和術(shù)中電生理檢查指導(dǎo)外科消融（I，B） 2. 消融失敗后臨床記錄VT/VF患者可心臟手術(shù)（CABG或瓣膜手術(shù)）中行外科消融（IIb，C）,室速外科消融,11,縮短接診至再灌注治療時(shí)間（I，A） 建立區(qū)域心臟驟停治療網(wǎng)絡(luò)以改善預(yù)后（IIa，B）,五、冠心病VA治療方式選擇,1、ACS 相關(guān)SCD預(yù)防(院前階段),12,高危 NSTEMI 患者（包括出現(xiàn)威脅生命VA），入院 2 h內(nèi)行冠脈造影，必要時(shí)行血管成形術(shù)（I，C） 迅速、完全冠脈血運(yùn)重建治療反復(fù)VT/VF患者可能出現(xiàn)的心肌缺血（I，C） 迅速開(kāi)通梗死血管逆轉(zhuǎn)新發(fā)A

5、VB，尤其下壁心梗，即使發(fā)病 12h （I，C）,2、 ACS 相關(guān)SCD預(yù)防：(住院期 ),13,（6）院外SCD復(fù)蘇后呈昏迷狀態(tài)且心電圖符合 STEMI 患者直接進(jìn)行冠脈介入治療（I，B） （7）院外SCD復(fù)蘇后呈昏迷狀態(tài)心電圖不符合 STEMI 患者，排除其他原因后應(yīng)盡快（2h內(nèi)）行冠脈造影，尤其是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（IIa，B） （8）最佳藥物治療后仍反復(fù)VT/VF患者，植入LVD或體外生命支持裝置（IIa，B）,14,（1） 阻滯劑治療反復(fù)多形性VT（I，B） （2） 靜注胺碘酮治療反復(fù)多形性VT（I，C） （3） 反復(fù)VT/VF不能排除心肌缺血患者，推薦緊急冠造及血運(yùn)重建（I

6、，C）,3、 ACS 相關(guān)SCD預(yù)防：住院期除顫/復(fù)律/藥物/射頻消融,15,1. LVEF 降低（ 40%）患者，心梗后早期程序性心室刺激評(píng)估SCD風(fēng)險(xiǎn)（IIb，B） 2. 心梗后早期不推薦非介入性檢查用于危險(xiǎn)分層（III，B）,5、 心梗后早期（10 天內(nèi)）SCD危險(xiǎn)分層,16,1. 所有AMI患者出院前測(cè)LVEF（I，C） 2. 心梗后 6-12 周重新測(cè)量LVEF以評(píng)價(jià)是否需要植入 ICD（I，C）,6、心梗后植入 ICD 時(shí)間,17,7、心梗后EF保留的穩(wěn)定性冠脈疾病患者危險(xiǎn)分層 心梗幸存，EF保留以及不明原因暈厥患者，應(yīng)行程序性心室刺激（IIa，C）,18,8、 心梗后EF保留的穩(wěn)

7、定性冠脈疾病患者血運(yùn)重建 VF前發(fā)生急性心肌缺血患者，冠脈血運(yùn)重建減少SCD風(fēng)險(xiǎn)（I，B）,19,9、心梗后AAD使用 1.心梗后存活使用胺碘酮緩解VA癥狀，但不影響死亡率（IIb，B） 2. 冠心病或心梗后存活者不推薦鈉通道拮抗劑預(yù)防SCD（III，B）,20,左心功能不全 ICD 治療 最佳藥物 3 月后仍癥狀性心衰（NYHA II-III 級(jí)）且 EF 35%，存活 1 年，推薦 ICD 缺血性心臟病（ICD 植入在心梗 6 周）, IA 非缺血性病 IB,六、心功能不全病人VA治療方式選擇,21,應(yīng)植入 ICD 作為SCD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防（IIa，C）,3、NYHA IV 級(jí)，準(zhǔn)備心臟移

8、植,22,（1） 頻發(fā)癥狀性室早或非持續(xù)性VT使用胺碘酮或射頻消融（IIa，B） （2） 室早相關(guān)左室功能不全患者，應(yīng)射頻消融（IIa，B）,左心功能不全合并室早,23,植入或未植入 ICD 患者使用胺碘酮預(yù)防VT（IIa，C）,左室功能不全合并持續(xù)性VT治療,24,1.因持續(xù)性VT或電風(fēng)暴致 ICD 放電患者，緊急射頻消融（I，B） 2.胺碘酮或射頻消融用于持續(xù)性VT致 ICD 反復(fù)放電（I，B） 3.射頻消融無(wú)論是否成功，推薦植入 ICD（I，C） 4.植入 ICD 患者發(fā)生首次持續(xù)性VT后使用胺碘酮或射頻消融（IIa，B）,左室功能不全合并持續(xù)性VT射頻消融預(yù)防復(fù)發(fā),25,擴(kuò)心病不能耐受

9、VT、有望存活1年患者植入ICD（，A） 經(jīng)過(guò)最優(yōu)藥物 3 月、NYHA -級(jí)、EF 35% , 存活1年以上植入ICD（，B） 束支性VT不能耐受藥物導(dǎo)管消融術(shù)（，B）,七、心肌病病人室性心律失常治療方式選擇,擴(kuò)心病危險(xiǎn)分層及管理,26,擴(kuò)心病由 LMNA 蛋白突變及相關(guān)危險(xiǎn)因素患者，建議植入ICD（a，B） 植入ICD但仍經(jīng)受反復(fù)放電患者，建議考慮使用胺碘酮治療（a，C） 擴(kuò)心病VT（不是由藥物導(dǎo)致）患者，建議消融術(shù)（b，C） 不建議對(duì)無(wú)癥狀擴(kuò)心病患者進(jìn)行胺碘酮治療（，A） 不建議使用鈉阻斷劑及決奈達(dá)隆等藥物治療擴(kuò)心病患者VA（，A）,27,不建議HCM患者競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)（，C） HCM風(fēng)險(xiǎn)

10、分級(jí)：用SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因子評(píng)估 16 歲無(wú)VT/VF史（，B） 5 年SCD風(fēng)險(xiǎn)首次評(píng)估后，每隔 1-2 年進(jìn)行一次評(píng)估，臨床表現(xiàn)發(fā)生改變時(shí)也要進(jìn)行評(píng)估（，B）,2、 HCM心臟性猝死預(yù)防建議,28,5 年SCD 6%，壽命1 年建議ICD（a，B） 5 年SCD 4- 6%，壽命1 年建議ICD（b，B） 5年SCD4%，建議ICD（b，B） 不建議使用介入性電生理檢查及程序性心室刺激進(jìn)行SCD分級(jí)（，C）,2、 HCM心臟性猝死預(yù)防建議,29,1. 不進(jìn)行競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)（，C） 2. 阻斷劑最大耐受量改善非持續(xù)性VT、室早患者癥狀一線治療（，C） 3. SCD后幸存患者及血流動(dòng)力學(xué)耐受差VT

11、患者，ICD植入（，C） 4. 頻發(fā)室早、非持續(xù)性VT且對(duì)阻斷劑不耐受或禁忌患者胺碘酮（a，C）,3、 ARVC危險(xiǎn)分層及管理,30,5. 有癥狀室早及藥物反應(yīng)差VT，為減少I(mǎi)CD 放電患者，建議導(dǎo)管消融術(shù)（a，B） 6. 血液動(dòng)力學(xué)耐受VT、平衡 ICD 風(fēng)險(xiǎn)后 ICD 植入（a，B） 7. 有1個(gè)VA 風(fēng)險(xiǎn)且預(yù)期壽命 1 年，建議 ICD （b，C） 8. 介入性EP檢查及程序性心室刺激對(duì)SCD進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（b，C）,31,1. LQT 的危險(xiǎn)分層及管理 1. LQT 患者建議生活方式改變：（，B） （a）避免服用 QT 間期延長(zhǎng)藥物 （b）糾正腹瀉、嘔吐或代謝疾病引起電解質(zhì)異常 （c）避

12、免基因型特異觸發(fā)心律失常 2. 推薦阻斷劑（，B） 3. 有SCD的患者使用阻斷劑同時(shí) ICD 植入（，B） 4.正常QT間期或突變 LQT 者使用阻斷劑（，B） 5. 盡管接受適當(dāng)劑量阻斷劑，但出現(xiàn)昏厥或VA患者 ICD 植入（a，B） 6. 有癥狀 LQT 患者出現(xiàn)以下情況時(shí)左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)（a，C） （a）阻斷劑沒(méi)有效果、不耐受、有禁忌 （b）ICD 植入有禁忌或拒絕 （c）使用阻斷劑ICD植入患者仍多次放電,八、遺傳性室性心律失常治療方式選擇,32,7. 鈉通道阻滯劑作為輔助治療，如果QTc500 ms，那么上述療法可縮短QT 間歇（b，C） 8. QTc500ms 時(shí)，無(wú)癥狀攜帶

13、 KCNH2 或 SCN5A 突變患者，除阻斷劑，推薦 ICD （b，C） 9. 不建議介入性電生理檢查及程序性心室刺激對(duì)SCD進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（，C）,33,1.QTc 340 ms診斷短 QT 綜合征（，C） 2. QTc 360 ms 時(shí)有以下幾條出現(xiàn)時(shí)，考慮短 QT 綜合征 （a，C） （a）有確定的病理性病變 （b）短 QT 綜合征家族史 （c）40 歲前出現(xiàn)SCD家族史 （d）VT/VF后存活,2. 短 QT 綜合征診斷建議,34,1. 有以下情況建議 ICD 植入：SCD幸存者和/或有自發(fā)性持續(xù)VT（，C） 2. ICD 植入禁忌癥或拒絕 使用奎尼丁或索他洛爾（b，C） 3. 無(wú)癥狀

14、及有SCD家族史者奎尼丁或索他洛爾（b，C） 4. 不建議介入性電生理檢查及程序性心室刺激對(duì)SCD進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（，C）,35,1. Brugada 患者生活方式改變（，C） （a）避免使用導(dǎo)致 ST 段抬高的藥物 （b）避免酗酒及暴飲暴食 （c）用退燒藥物及時(shí)的退燒 2. 出現(xiàn)以下情況時(shí)建議 ICD 植入,SCD幸存者和/或有自發(fā)性持續(xù)VT（，C） 3. 型或昏厥史患者ICD 植入（a，C） 4.用奎尼丁或異丙腎治療電風(fēng)暴（a，C） 5.ICD 植入禁忌或拒絕植入且需要對(duì)室上性心律失常治療患者用奎尼丁（a，C） 6. 程序性心室刺激期出現(xiàn)VF者ICD 植入（b，C） 7. 電風(fēng)暴史或反復(fù) IC

15、D 放電者導(dǎo)管消融治療（b，C）,3、 Brugada 綜合征危險(xiǎn) 分層及管理,36,1. 進(jìn)行如下生活方式改變：避免競(jìng)技性體育活動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)及處于應(yīng)激環(huán)境（，C） 2. 根據(jù)是否有記錄的自發(fā)性或應(yīng)激性VT，推薦阻斷劑（，C） 3. 盡管最優(yōu)治療仍出現(xiàn)心搏驟停、復(fù)發(fā)性昏厥、多形性/雙向心室速者進(jìn)行 ICD 植入（，C） 4. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性基因表型陽(yáng)性家族成員阻斷劑（，C） 5. 盡管阻斷劑治療仍復(fù)發(fā)性昏厥、多形性/雙向VT患者，拒絕ICD 或沒(méi)有條件推薦氟卡尼（a，C） 6. 為減少 ICD 放電除阻斷劑外使用氟卡尼（a，C） 7. 不耐受阻斷劑或有禁忌進(jìn)行阻斷劑或阻斷劑加氟卡尼后仍出現(xiàn)SCD

16、、復(fù)發(fā)性昏厥、多形性/雙向VT心交感神經(jīng)切除術(shù)（b，C） 8. 不建議介入性電生理檢查及程序性心室刺激進(jìn)行SCD風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（，C）,4、兒茶酚胺多形性室速（CPVT）危險(xiǎn)分層及管理,37,1. 伴癥狀，AAD無(wú)效或者RVOT室早（PVC）致心功能不全行射頻消融（，B） 2. LVOT、主動(dòng)脈瓣、心外膜VT或 PVC 推薦鈉通道阻滯劑（，C） 3. 鈉通道阻滯劑無(wú)效或者不愿長(zhǎng)期服用有癥狀 LVOT、主動(dòng)脈瓣、心外膜 VT /PVC 者推薦射頻消融（a，B）,九、其他VA治療推薦,流出道VA治療推薦,38,1. 植入 ICD（，B） 2.有經(jīng)驗(yàn)者射頻消融治療致 ICD 放電的PVC （，B） 3.

17、有經(jīng)驗(yàn)者對(duì)誘發(fā)電風(fēng)暴的 PVC 進(jìn)行射頻消融（，B）,特發(fā)性VF治療推薦,39,1. ICD 植入（，B） 2. 靜脈維拉帕米治療或預(yù)防電風(fēng)暴和 ICD 反復(fù)放電（a，B） 3. 射頻消融治療或預(yù)防電風(fēng)暴和 ICD反復(fù)放電（a，B）,TdP推薦治療方案,40,1. 術(shù)后患者推薦 ICD 作為SCD一或二級(jí)預(yù)防（，C） 2. 感染性心內(nèi)膜炎聯(lián)合持續(xù)性 VT伴主動(dòng)脈瓣返流者推薦手術(shù)（a，C） 3. 瓣膜術(shù)后老年患者出現(xiàn) VT 應(yīng)進(jìn)行EP時(shí)應(yīng)備用射頻消融來(lái)識(shí)別并且治療束支折返性 VT（a，C）,十、其他心臟病合并VA管理推薦,瓣膜性心臟病所致VA管理推薦,41,1.有 ICD 植入指征行 ICD 植入（，C） 2. LQT 或多形性VT用阻滯劑（，C） 3. 口服美托洛爾、心得安或維拉帕米可用于特發(fā)性 VT 患者長(zhǎng)期治療（，C） 4. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性 VT 立即電復(fù)律（，C） 5. 急性逆轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單型性 VT 可靜脈索他洛爾或普魯卡因胺（a，C） 6. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT 難以復(fù)律或其他藥物無(wú)效時(shí)靜脈胺碘酮（a，C） 7. 藥物治療無(wú)效和難以耐受射頻消融（b，C）,懷孕期間VA風(fēng)險(xiǎn)管理,42,應(yīng)詳細(xì)病史，排除心臟疾病、心律失常、暈厥或SCD家族史（，C） ECG提示心臟結(jié)構(gòu)疾病建議行心臟超聲或MRI（，C） 高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中年運(yùn)動(dòng)員應(yīng)詳細(xì)病史，進(jìn)行冠脈疾病風(fēng)險(xiǎn)