淋巴瘤護理查房PPT幻燈片.ppt

1、淋巴瘤護理查房及基本知識,1,查房目的,2,主要內容,匯報病史,床旁查體,護理措施,淋巴瘤相關知識介紹,護理問題,3,病例介紹,4,一般情況：,姓名：柏 xx 性別：男 年齡：33歲 主訴：“因縱膈淋巴瘤化放療后，雙下肢乏力、麻木2 小時” 入院時間：2015年1月20日 診 斷：縱膈淋巴瘤 身 高：172cm 體 重：59kg 外院曾診斷：重度抑郁癥狀、中度焦慮癥狀 飲 酒史：間斷飲酒9年,MBI:19.94,5,病程,6,病程,7,輔助檢查,實驗室檢查,其余指標均在正常范圍,8,體格檢查：,T:36.6 P:108次/分 R:20次/分BP:118/86mmHg NRS評分：0分 DT評分

2、：3分 BI評分：50分 KPS:80分 跌倒/墜床評分：4分 大便:正常 小便：院外帶入尿管 精神食欲均正常，夜間間斷入睡約3-4小時 ?？茩z查：雙側頸部、鎖骨上可觸及多個腫大淋巴結，最大淋巴結1*0.5cm左右大小，無壓痛，邊界欠清，右側腋下可觸及1*1cm左右大小腫大淋巴結，無壓痛，邊界欠清。,9,治療：縱膈病灶放療,口服復合維生素B,左氧氟沙星靜脈輸注,白介素-11 升血小板 口服芪膠升白膠囊升白細胞治療,康艾益氣扶正、復合輔酶營養(yǎng)心肌，胸腺五肽增強免疫力等對癥治療,10,二、床旁查體,1、生命體征的監(jiān)測 2、肌力評估,11,四、護理問題,1.焦慮：與擔心病情預后有關 2.知識缺乏：缺

3、乏放療相關知識與知識來源受限有關 3.睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關 4.生活自理能力下降：與腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關 5.有感染的危險：與白細胞下降、留置尿管有關 6.有皮膚完整性受損的危險：與放療引起局部皮膚燒傷有關 7.有導管脫落的可能：與長期留置導尿管有關,12,P1焦慮：與擔心病情預后有關,1.多與患者溝通交流，傾聽患者的主訴，了解他的訴求，積極為他提供幫助 2.日常工作中，多關心患者，排解其孤獨感，增加安全感 3.講述治療效果好的相似病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心,13,P2知識缺乏：缺乏放療相關知識與知識來源受限有關,1.主管護士詳細講解放療相關知識 2.告訴患者若出現(xiàn)任何不適，及時告知醫(yī)

4、護人員 3.給予患者相關的宣傳資料和知識讀物，增加患者知識來源 4.及時評估患者對放療相關知識的掌握情況,14,P3睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關,1.協(xié)助患者取舒適的體位 2.為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境 3.合理安排醫(yī)護活動，減少對患者睡眠的干擾,15,P4生活自理能力下降：腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關,1.將生活必需品放在患者易取之處 2.多巡視、多溝通，了解患者需求，及時為其提供幫助 3.告知家屬，患者沐浴入廁時給予協(xié)助 4.告知患者，有需要及時使用呼叫器求助于護士,16,P5有感染的危險：與白細胞下降、留置尿管有關,1、保持房間通風，限制探視人員，外出戴口罩，勿到人群多的地方 2、注意個人清

5、潔衛(wèi)生，飯前飯后淡鹽水漱口 3、進食新鮮蔬菜水果，清淡易消化，富有營養(yǎng)的食物 4、集尿袋與引流管應低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流 5、每日清洗和消毒會陰，保持會陰部清潔 6、觀察尿液顏色、性質及量，如有異常立即通知醫(yī)生 7、定期更換引流袋,17,1、告知患者穿寬松、柔軟、純棉的內衣，以減少對局部皮膚的摩擦，潮濕等刺激 2、避免局部皮膚受到強熱或冷的刺激，洗澡所用的毛巾要柔軟，擦洗放射區(qū)皮膚時動作應輕柔，輕輕揩干即可，防止磨擦； 3、禁用有刺激性的化學物品，如肥皂、碘酊、乙醇、油膏、膠布等 4、外出時應避免陽光直接照射。如果外出，要穿上有保護作用的衣服（如寬邊的帽子、長袖衣服或打太陽傘）； 5、患者

6、應保持放療區(qū)皮膚的清潔干燥，不要用手撓抓摩擦，防止皮膚破損，預防感染。,P6有皮膚完整性受損的危險：與放療引起局部皮膚燒傷有關,18,P7有導管脫落的可能：與長期留置導尿管有關,1、床上翻身時保持尿管通暢、防止用力牽拉，避免尿管脫出、扭曲、受壓，以利于尿液引流 2、對患者及家屬進行宣教，告知帶管的必要性及防范導管滑脫的措施 3、妥善固定各種導管 4、如尿管脫出，及時通知醫(yī)務人員,19,淋巴瘤相關知識,20,一、概述 二、病因和發(fā)病機制 三、病理及分類 四、臨床表現(xiàn) 五、實驗室檢查及輔助檢查 六、診斷及治療 七、護理要點,21,淋巴瘤,48歲羅京2009年6月5日7時05分，因淋巴瘤醫(yī)治無效不幸

7、與世長辭。其在2008年5月央視內部體檢時，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因“彌漫大B細胞淋巴瘤”住進北京腫瘤醫(yī)院，接受了多次化療及骨髓移植。,22,原全國政協(xié)副主席霍英東，1983年患惡性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的實業(yè)家，大富豪，是海外華人介入中國改革開放最早、影響最大的人。有一年亞運會的時候，他說，中國運動員誰獲得幾枚金牌，他就為他們獎勵幾枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、純金，是真正的“金”牌。,2009年3月14日22:48分年僅33歲、曾在瓊瑤劇情深深雨濛濛中出演“方瑜”的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝,臺灣歌手阿桑,23,發(fā)病情況 2001年美國

8、和中國9種常見腫瘤發(fā)生數(shù)順序,腫瘤種類 次序 （美國） 次序（中國）,肺癌 1 1 直腸癌 2 5 乳腺癌 3 7 胃癌 4 3 前列腺癌 5 16 淋巴瘤 6 9 白血病 11 6 肝癌 14 2 食管癌 15 4,24,1999年美國東部血液腫瘤新發(fā)病例,發(fā)病情況,25,WHO ML 2000,發(fā)病情況,26,定 義,注：淋巴系統(tǒng)-產(chǎn)生淋巴細胞參與機體防御,淋巴瘤 (lymphoma) 是原發(fā)于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。臨床以無痛性，進行性淋巴結腫大為主要表現(xiàn)。 淋巴瘤通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，以淋巴結、扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。,2

9、7,解剖結構,淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟,28,淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟,頸部淋巴結,腋淋巴結,解剖結構,29,腹部淋巴 結,解剖結構,30,盆部淋巴結,解剖結構,31,二、病因及發(fā)病機制,淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚 與這些因素有密切關系,32,三、病理及分類,淋巴瘤,按組織病理學特征分類,33,4.淋巴細胞消減型霍奇金淋巴瘤（LDHL）,霍奇金淋巴瘤分類（ WHO 2000）,結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,1.結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，1和2級（NSHL）,2.富于淋巴細胞典型霍奇金淋巴瘤

10、（LRHL）,3.混合細胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）,34,特征性R-S細胞或其變異型 多形性炎癥細胞浸潤性背景 毛細血管增生 不同程度的纖維化,霍奇金淋巴瘤病理,35,霍奇金淋巴瘤病理- R-S 細胞,霍奇金淋巴瘤病理,36,B細胞淋巴瘤 前體B 細胞腫瘤 前體B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL） 成熟（周圍）B 細胞腫瘤 B-慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL） B-前淋巴細胞性白血?。≒LL） B-淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細胞（SMZL） 毛細胞白血?。℉CL） 漿細胞骨髓瘤*/漿細胞瘤（PCM/PCL） MA

11、LT型結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤*（MALT-MZL） 淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，單核細胞樣B細胞（MZL） 濾泡性淋巴瘤*（FL） 套細胞淋巴瘤*（MCL） 彌漫性大B細胞淋巴瘤*（DLBCL） Burkitt 淋巴瘤*（BL）,非霍奇金淋巴瘤分類（ WHO ）-1,37,非霍奇金淋巴瘤分類（ WHO）-2 T細胞和NK細胞淋巴瘤 前體T細胞腫瘤 前體T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL） 成熟（周圍）T細胞腫瘤 T-慢性淋巴細胞性白血?。═-PLL） T-顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL） 侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL） 成人T細胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 結外NK/T細胞

12、淋巴瘤，鼻型（NK-TCL） 腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫*/Szeary綜合征（MF/SS） 間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性皮膚型 周圍T細胞淋巴瘤*，無其它特征（PTCL） 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性全身型,38,NHL的病理和分類遠較HL復雜； 各類型異質性很強; 瘤細胞一般呈彌漫性分布。,非霍奇金淋巴瘤病理,39,非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）,非霍奇金淋巴瘤病理,40,WHO 2000 分類小結,ML,HL,NHL,NLPHL,CHL,B,

13、T/NK,41,四、臨床表現(xiàn),1.淋巴結腫大（無痛性淋巴結腫大，頸部首發(fā)）,2.全身癥狀（發(fā)熱、盜汗、食欲減退）,3. 肝脾腫大（肝區(qū)壓痛）,4.鄰近器官壓迫（如壓迫食道，引起吞咽困難）,5.骨骼表現(xiàn)(局部疼痛、病理性骨折）,6. 泌尿及神經(jīng)系統(tǒng)受累也較常見（尿儲留、截癱）,首見,其次,42,43,五、實驗室檢查及輔助檢查,44,（一）血象,實 驗 室 檢 查,（二）骨髓象,（三）其它化驗 ESR、LDH、ALP及血鈣，血銅、白/球,（四）分子生物學技術,基因重排，染色體和融合基因檢測,46XY,t(8;14) BL,45,1、X線攝片 2、CT和MRI 3、B超：能發(fā)現(xiàn)直徑1cm 的深部淋巴

14、結和肝脾侵犯 4、正電子發(fā)射斷層掃描（PET） 5、下肢淋巴造影,影 像 學 檢 查,46,淋巴結病理組織學檢查是確診淋巴瘤的關鍵,病 理 學 檢 查,選取合適的淋巴結活檢，同時可行淋巴結印片，可快速診斷,結合免疫組化，可以幫助確定病理類型。,也可行淋巴結穿刺細胞學診斷，但意義遠不如整個淋巴結活檢，有時還會貽誤診斷。,47,淋巴瘤的診斷步驟分兩步：,六、診 斷,第一步：確立淋巴瘤的診斷和類型（分型）,第二步：明確病變累及的部位及范圍（分期）,48,一、確立診斷,*病理學檢查 由有經(jīng)驗的病理學家 作出診斷,依 靠,診 斷,49,依 據(jù),二、分 期,1、詳盡的病史； 2、全面的體格檢查； 3、必要

15、的實驗室及 影象學檢查。,診 斷,50,期 一個淋巴結區(qū)（）或一個淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環(huán)） 或一個淋巴結結外部位（E） 期 橫膈同側的2個或以上的淋巴結區(qū)（），受累的解剖部位數(shù)應標 明（如3） 期 橫膈兩側的淋巴結區(qū) 1：伴或不伴脾門、腹腔或門靜脈區(qū)淋巴結受累 2：伴主動脈、髂窩、腸系膜淋巴結受累 期 侵犯淋巴結（脾）以外的器官 A 無全身癥狀 B 發(fā)熱（38以上持續(xù)3天）、盜汗和體重減輕（6個月內下降10%） X 巨塊病變，縱隔腫塊1/3胸廓內徑，淋巴結腫塊最大直徑10cm E 局限性孤立的結外病變，不包括肝和骨髓只有一個部位病變（E） 侵犯鄰近的淋巴結（E或E）,淋巴瘤的 Cots

16、wolds 分期（1989）,51,淋巴結解剖區(qū)域圖及分期,橫膈, 期,期,期,期,無全身癥狀A組,有全身癥狀B組,52,放 療,化 療,治 療,主要手段,強 調,個體化治療,53,直線加速器和60Co（依科達 單光子 6MV） 適用于A 期、A 期及輔助治療 照射野有斗篷野、倒 Y 野等 劑量 35-45 Gy,（一）放 療,54,A、斗篷野 B、鋤形野 C、盆腔野,淋巴瘤放射治療照射野,55,適用于B、B、期患者以及放療的輔助療法；,（二）化 療,HL常用方案有：MOPP、ABVD；,NHL類型多，惡性程度不一，化療方案也多，最經(jīng)典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN）,56,

17、本質是大劑量的化、放療 分異基因和自體二種 骨髓未累及者可選用自體移植，安全、方便 異基因移植尚有GVL效應,（三）造 血 干 細 胞 移 植,57,由于局部放療較手術切除有更高的緩解率，故手術僅限于活檢；,（四）手 術 治 療,胃腸道局限性淋巴瘤可采取手術切除術，以防化療時穿孔；,為診斷需要行剖腹探查,58,干擾素、TNF、IL-2 單克隆抗體*（抗CD20單抗美羅華R） CTL、DC、獨特型疫苗等,（五）生 物 治 療,59,高尿酸血癥：水化、堿化，口服別嘌呤醇。 感染：預防，升白、抗感染 肝臟損害：護肝 心肺、泌尿系統(tǒng)損害： 甲減：見于放療病人，替代治療 對癥支持：成分輸血，降溫等對癥處

18、理，心理護理,（六）、合并癥的處理及支持治療,60,一般來說，HL好于NHL NHL國際預后指數(shù)（IPI) 危險因素：年齡=60歲;LDH正常; /期;ECOG =2級;結外器官受累1個;,預 后,61,（一）病情觀察： 1、觀察全身癥狀：貧血、乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、 皮膚癌癢、肝脾腫大等。 2、觀察淋巴結腫大所累及范圍、大小。 3、嚴密觀察有無深部淋巴結腫大引起的壓迫癥狀， 如縱隔淋巴結腫大引起咳嗽、呼吸困難、上腔靜 脈壓迫癥，腹膜后淋巴結腫大可壓迫輸尿管引起 腎盂積水。 4、 觀察有無骨骼浸潤，警惕病理性骨折、脊髓壓迫癥發(fā)生。,七、護理要點,62,（二）對癥護理,1.患者發(fā)熱時按發(fā)熱護理常規(guī)執(zhí)行。 2.呼吸困難時給予高流量氧氣吸入，半臥位，適量鎮(zhèn)靜劑。 3.骨骼浸潤時要減少活動，防止外傷，發(fā)生病理性骨折時根據(jù)骨折部位作相應處理。,63,（三）一般護理,1早期患者可適當活動，有發(fā)熱、明顯浸潤癥狀時應臥床休息以減少消耗，保護機體。 2給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物，多飲水。以增強機體對化療、放療承受力，促進毒素排泄。 3保持皮膚清潔，每日用溫水擦洗，尤其要保護放療照射區(qū)域皮膚，避免一切刺激因素如日曬、冷熱、各種消毒劑、肥皂、膠布等對皮膚的刺激，內衣選用吸水性強柔軟棉織品，宜寬大。