（醫(yī)學課件）中國急性心衰急診臨床實踐指南.ppt

1、中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南 2017 （中國醫(yī)師協(xié)會急診分會）,陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科 岳 黎 明,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,2014,2007,2010,中國心力衰竭指南,慢性心力衰竭 診斷治療指南,急性心力衰竭 診斷和治療指南,中國心力衰竭 診治和治療指南,在前兩版心衰指南的基礎上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術的應用的臨床證據(jù)，進行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。,定義、流行病學 慢性心衰的評估 HF-REF的治療 HF-PEF診斷治療 急性心衰 難治性終末期心衰 心衰病因和合并癥

2、的處理 右心衰竭 心衰整體治療 隨訪管理,中國急性心力衰竭實踐指南,本指南對推薦類別,類：指已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 類：指有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。 a 類：有關證據(jù)/觀點傾向于有用和(或)有效，應用這些操作或治療是合理的。 b 類：有關證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和(或)有效，可考慮應用。 類：指已證實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。,對證據(jù)來源的水平表達,證據(jù)水平 A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。 證據(jù)水平 B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。

3、 證據(jù)水平 C：僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究。,一、AHF的初始評估和處理流程1AHF的臨床表現(xiàn),一、AHF的初始評估和處理流程1AHF的臨床表現(xiàn),2AHF的初始評估與處置推薦意見：從院前開始就應啟動評估、診斷（如心電圖、血利鈉肽檢測）與無創(chuàng)監(jiān)測策略，以及必要的氧療甚至是呼吸支持I C。盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院I C。到達急診科后采取進一步的綜合措施緊急評估，必要時進行循環(huán)和（或）呼吸支持I C。迅速識別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處理I C。,2AHF的初始評估與處置推薦意

4、見：從院前開始就應啟動評估、診斷（如心電圖、血利鈉肽檢測）與無創(chuàng)監(jiān)測策略，以及必要的氧療甚至是呼吸支持I C。盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院I C。到達急診科后采取進一步的綜合措施緊急評估，必要時進行循環(huán)和（或）呼吸支持I C。迅速識別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處理I C。,對處于院前階段的AHF患者，首要的是緊急評估循環(huán)和呼吸狀態(tài)，并給予必要的支持治療。積極采取下列措施可能帶來早期獲益：,完善心電圖；,1,早期無創(chuàng)監(jiān)測，包括脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等,2,若SpO290%，

5、應及時進行氧療；,3,對于呼吸困難明顯的患者，可盡早使用無創(chuàng)通氣治療，即使在轉(zhuǎn)運途中，有條件者也應盡早應用；,4,早期檢測血利鈉肽也將對明確診斷帶來益處；,5,積極采取下列措施可能帶來早期獲益：,6,7,8,根據(jù)患者血壓情 況和（或）淤血 程度決定血管擴 張劑、利尿劑的 應用；,若需要應用升 壓藥，首選去 甲腎上腺素。,盡快轉(zhuǎn)診至附近有完 備急診科、心內(nèi)科和 （或）CCU/ICU的大 中型醫(yī)院。,到達急診科后繼續(xù)采取進一步的綜合措施緊急評估給予必要的循環(huán)和（或）呼吸支持治療在此基礎上，應迅速識別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素（如ACS、高血壓危象、急性肺栓

6、塞、嚴重心律失常等），盡早給予相應處理。,AHF患者初始評估和處置流程,二、AHF的診斷、分型與分級1診斷推薦意見：仔細詢問AHF相關病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素I C；全面評估淤血和（或）低灌注的表現(xiàn)I C；常規(guī)進行利鈉肽檢查，輔助快速診斷I A（有條件者最好行床旁即時檢驗POCT）I C；常規(guī)進行肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）等生物學標記物、心電圖、胸部X線檢查I C；,二、AHF的診斷、分型與分級1診斷推薦意見：盡早（2448h內(nèi)）行超聲心動圖檢查，明確AHF診斷I C；常規(guī)實驗室檢查（全血細胞計數(shù)、乳酸、電解質(zhì)，肌酐、尿素氮，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素，D-二聚體，T3、T4、T

7、SH等）與動脈血氣分析，綜合評估病情I C。AHF的最初診斷（疑診）大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始的。早診斷、早治療可以明顯改善預后。,2分型與分級推薦意見：AHF的“冷暖濕干”臨床分型簡潔，與血流動力學相對應，便于快速應用IC?；诨颊吲R床特征進行個體化臨床分型以評價病情和決定治療措施IC。,根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，將AHF快速分為四型，見下表，在上述四型中以暖而濕型最常見。,依據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），心衰可分為HF-REF、HF-PEF以及EF中間值的心衰。一般來說，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性

8、心衰，但由于AHF的多數(shù)是ADHF，而且早期超聲心動圖檢查可提供依據(jù)，保留此種分類對于臨床應用正性肌力藥物有很好指導意義。仍需注意，LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊?。 低血壓性AHF與預后不良相關，特別是同時存在低灌注時。,三、AHF的監(jiān)測推薦意見：應用無創(chuàng)方法嚴密監(jiān)測AHF患者的心率和心律、呼吸頻率、SpO2和血壓I C；控制與記錄出入液量，每日稱重，反復評估患者的容量狀態(tài)、淤血證據(jù)I C；監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)I C；血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且治療效果不理想、心功能惡化機制不明的患者應盡早使用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測IIa B；中

9、心靜脈壓不作為常規(guī)監(jiān)測IIb B。,四、AHF的治療 1AHF的治療目標與治療原則 推薦意見： AHF的治療目標依據(jù)心力衰竭的不同階段而采取不同的策略I C。 AHF治療目標依據(jù)心力衰竭的不同階段而不同，早期急診搶救階段以迅速穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護重要臟器灌注和功能、預防血栓栓塞為主要治療目標；后續(xù)階段應進一步明確心力衰竭的病因和誘因給予相應處理、控制癥狀和淤血，并優(yōu)化血壓，制定隨訪計劃，改善遠期預后。,AHF治療原則為減輕心臟前后負荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病變。 AHF危及生命，對疑診AHF的患者，在完善檢查的同時即應開始藥物和非藥物治療。,

10、2一般處理 無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測，建立靜脈通路等。允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩下肢下垂，保持此體位1020min后，可使肺血容量降低約25（單純坐位而下肢不下垂收益不大）。,3氧療與通氣支持推薦意見：氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO290或PO260mmHg）的患者I C。當常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）效果不滿意時，應盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）I B。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣I C。,3氧療與通氣支持推薦意見：常規(guī)氧療方法包括：鼻導管吸氧：是常用的給氧方法，適用于輕中度缺氧者，氧流

11、量從12 L/min起始，根據(jù)動脈血氣結果可增加到46 L/min；面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。呼吸頻率25 次/min，SpO290的患者在有條件的情況下應盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。NIPPV有兩種方式包括CPAP和BiPAP（雙水平氣道正壓），孰優(yōu)孰劣，尚待進一步研究，不過，對于有二氧化碳潴留者，應首先考慮BiPAP模式。,經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化（意識障礙，呼吸節(jié)律異常，或呼吸頻率8 次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2進行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣（IPPV）。此外，對于有NIPPV適應證而又不能

12、良好耐受NIPPV的患者可應用高流量鼻導管給氧（NHFO）。NHFO是通過無需密封的鼻塞導管，持續(xù)提供超過吸氣峰流速的高流量的加溫（37C）加濕（44 mg/L，100相對濕度）的空氧混合氣體。對于非低氧血癥的AHF患者，可不常規(guī)給氧。,4心源性休克的救治推薦意見：對于所有疑似心源性休克的患者，盡早行超聲心動圖檢查I C。對于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早（在入院2h內(nèi)）行冠脈造影，以期對冠脈行血運重建I C。無臨床征象提示容量負荷增多的情況下，首先在1530 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200MLI C。靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴重降低導致組織器官低灌注的患者IIb C。,

13、4心源性休克的救治推薦意見：存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素IIb B，并最好監(jiān)測動脈內(nèi)血壓IIa C。對于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）III B。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克IIb C。,（1）擴容心源性休克時，心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存，此時補液應嚴格掌握補液量及補液速度，最好在血流動力學監(jiān)測下指導補液。若肺毛細血管楔壓（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相應臨床表現(xiàn)時，可選用晶體液如生理鹽水或平衡液適當補充血容量；無臨床征象提示容量負荷增多的情況下，首先在

14、1530 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200 ml。進行容量負荷試驗時，心輸出量增加至少1015提示患者對輸液有反應。（2）正性肌力藥物（見下文詳述）（3）血管收縮藥物應用了正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負荷為代價。,（2）正性肌力藥物（見下文詳述）（3）血管收縮藥物 應用了正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負荷為代價。,（4）機械輔助裝置 IABP的常規(guī)適應證包括外科手術解決急性機械問題（如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重癥急性心肌

15、炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術血運重建之前、之中和之后，用以循環(huán)支持。 目前無證據(jù)表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善預后，不推薦常規(guī)使用IABP治療心源性休克 根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。臨床研究表明，體外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期應用可改善預后。,5識別并緊急處理導致AHF的急性可逆病因和誘因推薦意見：早期識別并處理AHF的急性病因或者誘因，可以避免心功能的進一步惡化I C。1.STEMI或NSTEMI的AHF患者應積極進行再灌注治療； 2.高血壓急癥所致的AHF應盡

16、早應用血管擴張劑控制血壓3.因快速型心律失?；驀乐氐木徛托穆墒СＫ翧HF應通過藥物或電轉(zhuǎn)復、臨時起搏等糾正心律失常4.對于急性心臟機械并發(fā)癥所致AHF應急診給予機械循環(huán)支持5.急性肺血栓栓塞合并AHF者應給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療。,心衰的治療,6藥物治療 推薦意見： AHF的藥物治療主要基于其病理生理學特征或臨床分型IC。 關于利尿劑： 有容量超負荷證據(jù)的AHF患者應在初始治療中采用靜脈利尿劑I B。 有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑I B。 袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物I C。 應注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、

17、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等I C。,6藥物治療 關于血管擴張劑： 血管擴張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負荷）和動脈張力（降低后負荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效IIa B SBP90 mmHg或有癥狀性低血壓的患者應避免使用血管擴張劑IIa B。 血管擴張劑通常選擇靜脈用藥，應謹慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預后不良相關IIa B。 有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應慎用IIa C。,6藥物治療 關于正性肌力藥物： 靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴重降低導致組織器官低灌注的患者IIbC。,6藥物治療 不推薦常規(guī)使用嗎啡。對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞

18、性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時注意個體化IIb B。 先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者，應用低分子肝素（LMWH），以降低深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞危險I A。 控制房顫心室率，洋地黃和（或）受體阻滯劑是一線選擇I A；若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮IIa B。 AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾IIa C。,（1）利尿劑 無論病因為何，有容量超負荷證據(jù)的AHF患者均應在初始治療中采用靜脈利尿劑。但對于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑。 袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥

19、物，AHF時多首選靜脈注射，呋塞米靜脈注射后5 min出現(xiàn)利尿效果，3060 min達到高峰，作用持續(xù)約2h。一般首劑量為2040 mg，對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者，首劑量可加倍。單次給藥和持續(xù)輸注在有效性及安全性終點上均無顯著差異。也可以用布美他尼（丁尿胺）12 mg、或依他尼酸25100 mg、或托拉塞米510 mg靜脈注射。,（1）利尿劑 利尿劑劑量應個體化，并根據(jù)療效和患者狀態(tài)逐步調(diào)整。長期使用袢利尿劑的患者在緊急情況下可能需要更高劑量；靜脈給藥劑量應等于或者大于（如2.5倍）口服維持劑量，然后根據(jù)治療反應進行調(diào)整。 托伐普坦具有排水不排鈉的特點，能減輕

20、容量負荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫，并使低鈉血癥患者的血鈉正?；?，特別適用于心力衰竭合并低鈉血癥的患者。,（2）血管擴張劑 硝酸甘油與硝酸異山梨酯 硝酸鹽類尤其是適用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給藥，一般采用微量泵輸注，從1020 g/min開始，以后每5 min遞增510 g/min，直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100 mmHg左右；硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1 mg/h，根據(jù)癥狀體征可以增加到不超過10 mg/h。 病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長期應用均可能產(chǎn)生耐藥。收縮壓90 mmHg或較基礎血壓降低30、嚴重心動過緩（40 次/min）

21、或心動過速（120 次/min）患者不宜使用硝酸酯類藥物。,（2）血管擴張劑 硝普鈉 適用于嚴重心衰、有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量1020 g/min開始靜脈滴注，以后酌情每510 min遞增510 g，直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30 mmHg或血壓降至100 mmHg左右為止。 由于具有強的降壓效應，用藥過程中要密切監(jiān)測血壓，調(diào)整劑量；停藥應逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過72h。長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹慎。,（2）血管擴張劑 重組人利鈉肽奈西立肽、新活素 該藥可作為血管擴張劑單獨使用，也可與其他血管擴張劑（如硝酸酯類）合用，還可與正

22、性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)等）合用。 給藥方法：1.52 g/kg負荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.01 g/（kgmin）持續(xù)靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注，給藥時間在3d以內(nèi)。,（2）血管擴張劑 烏拉地爾 可降低心臟負荷和平均肺動脈壓，改善心功能，對心率無明顯影響。通常靜脈注射12.525 mg，如血壓無明顯降低可重復注射，然后50100 mg于100 ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.42 mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整速度。,（3）正性肌力藥物 傳統(tǒng)的洋地黃類制劑已很少作為正性肌力藥物用于AHF治療。對于收縮功能障礙的ADHF患者，如果存在低血壓，或在采取吸氧、利尿和可

23、耐受血管擴張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥物以緩解癥狀。使用靜脈正性肌力藥物時需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測血壓，并持續(xù)監(jiān)測心律。,（3）正性肌力藥物 兒茶酚胺類 多巴胺14 g/（kgmin）時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用；510 g/（kgmin）時主要興奮受體，可增加心肌收縮力和心輸出量；1020 g/（kgmin）時受體激動效應占主導地位，使外周血管阻力增加。靜脈內(nèi)應用?？梢鸬脱跹Y，宜監(jiān)測SaO2 多巴酚丁胺常用于嚴重收縮性心力衰竭的治療。用量與用法與多巴胺相似，一般在220 g/（kgmin），但對急重癥患者來講，藥物反應的個體差異較大，老年患者對多

24、巴酚丁胺的反應顯著下降。 正在應用受體阻滯劑的患者不宜應用多巴胺和多巴酚丁胺。,（3）正性肌力藥物 磷酸二酯酶抑制劑 常用藥物有米力農(nóng)、依諾昔酮等。米力農(nóng)首劑2575 g/kg靜脈注射（10 min），繼以0.3750.75 g/（kgmin）滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常，有研究表明米力農(nóng)可能增加心臟不良事件和病死率。,（3）正性肌力藥物 新型鈣增敏劑左西孟旦 左西孟旦宜在低心排血量或低灌注時盡早使用，負荷量12 g/kg靜脈注射（ 10min），繼以0.10.2 g/（kgmin）滴注，維持用藥24h；如血壓偏低患者，可不予負荷量，直接靜脈滴注維持量24h。應用期間一旦出現(xiàn)快速心律失

25、常應立即停藥。,（3）正性肌力藥物 洋地黃類制劑 主要適應證是房顫伴快速心室率（110 次/min）的AHF患者?？蛇x用毛花甙丙（西地蘭）0.20.4 mg緩慢靜注；必要時24h后再給0.20.4 mg，直至心室率控制在80 次/min左右或24h總量達到1.01.4 mg。 使用洋地黃之前，應描記心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或低血鉀等，AMI后24h內(nèi)應盡量避免用洋地黃藥物；單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室排血量增加，加重肺水腫；但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全的肺水腫患者，可用洋地黃制劑。,（4）阿片類藥物 目前

26、沒有證據(jù)表明嗎啡能改善預后，不推薦常規(guī)使用。但對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射嗎啡，也可皮下注射，同時需注意個體化。,（5）抗凝治療 心力衰竭患者血栓栓塞風險估計為每年14.5。住院的心力衰竭患者發(fā)生有癥狀的肺動脈栓塞的風險為非心力衰竭患者的2.15倍，發(fā)生有癥狀的深靜脈血栓栓塞的風險為非心力衰竭患者的1.21倍，且由于臨床表現(xiàn)不一，鑒別困難，心力衰竭患者發(fā)生肺動脈栓塞及深靜脈血栓形成的風險可能較上述數(shù)值偏高。MEDENOX研究發(fā)現(xiàn)，353例心力衰竭住院患者給予依諾肝素40 mg，每日1次，與安慰劑組相比，深靜脈血栓風險從14.5降低到4。,（6）抗心律失常與抗心肌