偏癱步態(tài)分析及訓(xùn)練

1、腦卒中患者步態(tài)分析及訓(xùn)練,負(fù)重,邁步,平衡,步行三要素,步行周期,支撐相：占步行周期的60%，其功能為預(yù)承重及單腿支撐。 擺動(dòng)相：占步行周期的40%，其功能為肢體前移。,支撐相,1.初始觸地,2.預(yù)承重期,3.支撐中期,4.支撐末期,5.擺動(dòng)前期,擺動(dòng)相,1.擺動(dòng)初期,2.擺動(dòng)中期,3.擺動(dòng)末期,步行時(shí)矢狀位的關(guān)節(jié)活動(dòng),初始觸地：下肢前伸為了將 足放置適當(dāng)位置,預(yù)承重期：控制性膝關(guān)節(jié)屈 曲及踝關(guān)節(jié)跖屈，為了順利 平滑承重,步行時(shí)矢狀位的關(guān)節(jié)活動(dòng),支撐相中期：下肢所有關(guān)節(jié)均伸展， 為了支撐體重，并達(dá)到足夠高度使 對(duì)側(cè)下肢能夠離開地面進(jìn)入擺動(dòng)期,步行時(shí)矢狀位的關(guān)節(jié)活動(dòng),擺動(dòng)相：下肢所有關(guān)節(jié)均縮短以

2、離開地面,步態(tài)的基本測(cè)量,跨步長(zhǎng)(stride length)：一側(cè)足跟著地至同側(cè)足根再次著地兩點(diǎn)間的距離。 步長(zhǎng)（step length)：一側(cè)足根著地至對(duì)側(cè)足跟著地時(shí)兩點(diǎn)間的距離。 步基寬（stride width):每側(cè)足根著地其中點(diǎn)連接成線，左右兩側(cè)連線之間的距離。正常約為10cm。,步態(tài)的基本測(cè)量,步行速度( m/s,m/min):單位時(shí)間內(nèi)行走的距離，正常人平均自然步速約為1.2m/s。 步頻（cadence):單位時(shí)間內(nèi)行走的步數(shù)，以步數(shù)min表示。正常人平均自然步頻約為95-125步/min左右。,步行中肌群的活動(dòng),髖外展?。涸诓叫兄芷谥械那?0%最明顯，特別是在單腿負(fù)重時(shí)，主

3、要功能是控制擺動(dòng)相骨盆的下沉。,偏癱步態(tài)的時(shí)間參數(shù)特點(diǎn),步速下降:步行速度是步態(tài)的一個(gè)整體指標(biāo)，它與步頻、跨步長(zhǎng)、雙腿支撐相時(shí)間、偏癱側(cè)及非偏癱側(cè)支撐相時(shí)間等有關(guān),偏癱步態(tài)的時(shí)間參數(shù)特點(diǎn),偏癱側(cè)下肢擺動(dòng)相時(shí)間與非癱瘓側(cè)下肢擺動(dòng)相時(shí)間比值為1.23-1.61：1,偏癱步態(tài)的時(shí)間參數(shù)特點(diǎn),偏癱側(cè)下肢支撐相時(shí)間縮短而擺動(dòng)相時(shí)間延長(zhǎng)，而相對(duì)應(yīng)的是非癱患側(cè)下肢支撐相時(shí)間延長(zhǎng)而擺動(dòng)相時(shí)間縮短，雙腿支撐相時(shí)間也延長(zhǎng),偏癱步態(tài)的空間參數(shù)特點(diǎn),偏癱患者的主要空間參數(shù)特點(diǎn)是偏癱側(cè)肢體與非偏癱側(cè)肢體步幅不同 許多研究報(bào)道偏癱側(cè)下肢步幅一般比非癱患側(cè)下肢延長(zhǎng)，但也有相反報(bào)道,偏癱步態(tài)的空間參數(shù)特點(diǎn),偏癱側(cè)產(chǎn)生前行力量

4、減少時(shí)偏癱側(cè)步幅增加，提示非癱瘓側(cè)產(chǎn)生前行力量增加引起癱患側(cè)的步幅增加 嚴(yán)重偏癱患者（依賴于屈肌及伸肌共同運(yùn)動(dòng)）偏癱側(cè)步幅較非偏癱側(cè)更長(zhǎng),偏癱患者運(yùn)動(dòng)學(xué)異常,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)是描述不同節(jié)段身體空間運(yùn)動(dòng)的參數(shù)，如關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的角度 偏癱患者的支撐相和擺動(dòng)相的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)與正常人有區(qū)別，而且個(gè)體差異很大,支撐相運(yùn)動(dòng)學(xué)異常：髖關(guān)節(jié),支撐相時(shí)髖伸展很重要，它可以使軀干在支撐相下肢上方前移 偏癱患者常常存在髖伸展下降 踝跖屈肌過(guò)度活躍 髖伸展力矩下降 髖屈肌過(guò)度活躍,支撐相運(yùn)動(dòng)學(xué)異常：膝關(guān)節(jié),支撐相時(shí)膝屈曲增加（特別是在足首次著地時(shí)） 支撐相早期膝屈曲下降，隨后在支撐相后期膝過(guò)伸，擺動(dòng)前期膝屈曲延遲 支撐相大部分時(shí)

5、間膝關(guān)節(jié)過(guò)伸,支撐相運(yùn)動(dòng)學(xué)異常：踝關(guān)節(jié),早期著地時(shí)全足著地：擺動(dòng)相時(shí)踝跖屈肌過(guò)度活動(dòng)或縮短限制踝關(guān)節(jié)背屈 足趾離地時(shí)踝跖屈力量下降：踝跖屈肌沒(méi)有進(jìn)行充分離心收縮而達(dá)到最適初長(zhǎng)度所致,擺動(dòng)相運(yùn)動(dòng)學(xué)異常：髖關(guān)節(jié),髖屈曲下降：由于髖屈肌無(wú)力或髖伸肌過(guò)度活動(dòng)所致,擺動(dòng)相運(yùn)動(dòng)學(xué)異常：膝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)屈曲下降：股四頭肌過(guò)度活動(dòng)以及足蹬地?zé)o力，膝屈肌無(wú)力也可能是原因之一,擺動(dòng)相運(yùn)動(dòng)學(xué)異常：膝關(guān)節(jié),足跟著地前膝伸展不足：從擺動(dòng)相中期到末期下肢向前擺動(dòng)的伸展力矩下降或膝屈肌過(guò)度活躍均可導(dǎo)致膝伸展不足，伸膝肌無(wú)力也可能是另外一個(gè)原因,擺動(dòng)相運(yùn)動(dòng)學(xué)異常：踝關(guān)節(jié),踝背屈下降：踝跖屈肌過(guò)度活躍及踝背屈肌無(wú)力所致，踝跖屈肌

6、攣縮是另外一個(gè)原因,擺動(dòng)相運(yùn)動(dòng)學(xué)異常,偏癱患者擺動(dòng)相異常的特點(diǎn)是髖屈曲下降、膝屈曲下降、踝背屈下降或持續(xù)踝跖屈，導(dǎo)致擺動(dòng)相下肢不能縮短離地，出現(xiàn)足拖曳 患者出現(xiàn)劃圈步態(tài)，骨盆代償性抬高、髖關(guān)節(jié)外展、外旋，使足離開地面,運(yùn)動(dòng)力學(xué)異常,步行時(shí)的時(shí)空參數(shù)及運(yùn)動(dòng)力學(xué)都是關(guān)節(jié)產(chǎn)生的力矩作用的結(jié)果 運(yùn)動(dòng)力學(xué)分析包括三個(gè)變量：力、力矩和功率,運(yùn)動(dòng)力學(xué)異常,偏癱側(cè)下肢幾乎所有力矩和功率均較非偏癱側(cè)下降，而且在舒適步行時(shí)雙下肢的力矩和功率均較對(duì)照組下降,偏癱步行訓(xùn)練方法,神經(jīng)發(fā)育技術(shù),以Bobath技術(shù)為代表 抑制增高肌張力 刺激低張肌肉的活動(dòng) 手法促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式 沒(méi)有足夠證據(jù)證實(shí)以上任何一項(xiàng)技術(shù)比另一項(xiàng)技術(shù)

7、更有效,肌力訓(xùn)練,方法：漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練（progressive resistance training, PRT) 使用超過(guò)70%最大負(fù)荷阻力進(jìn)行訓(xùn)練 達(dá)到疲勞次數(shù)不超過(guò)10次 中間有足夠的休息時(shí)間 逐漸增加阻力,肌力訓(xùn)練,薈萃分析表明對(duì)于發(fā)病6個(gè)月后腦卒中患者，抗阻訓(xùn)練可以提高舒適步行的速度及步行距離,減重平板步行訓(xùn)練,目前的研究結(jié)果還是有爭(zhēng)議的 對(duì)于不需要輔助就能步行的患者療效明顯 平板訓(xùn)練與地面步行仍有不同, 不能進(jìn)行姿勢(shì)調(diào)整及視覺(jué)反饋 需要治療師輔助，應(yīng)用受限,減重平板步行訓(xùn)練,最新一項(xiàng)研究表明，地面步行訓(xùn)練與減中平板步行訓(xùn)練相比，能夠增加舒適的步行速度,作業(yè)導(dǎo)向步行訓(xùn)練方法,方法 患

8、側(cè)下肢上臺(tái)階 健側(cè)下肢上臺(tái)階 患側(cè)下肢單腿站立 患側(cè)下肢單腿站立后跖屈,訓(xùn)練目的 擺動(dòng)相 站立相 站立相 站立相,作業(yè)導(dǎo)向步行訓(xùn)練方法,方法 向一側(cè)邁步 向一側(cè)上臺(tái)階 在足印跡上步行 在平行線內(nèi)步行,訓(xùn)練目的 側(cè)方運(yùn)動(dòng) 側(cè)方運(yùn)動(dòng) 增加步長(zhǎng) 減少步寬,運(yùn)動(dòng)想象療法,運(yùn)動(dòng)想象療法是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域,運(yùn)動(dòng)想象療法,對(duì)于嚴(yán)重偏癱、容易疲勞、平衡功能障礙的腦卒中患者進(jìn)行步行訓(xùn)練比較困難，運(yùn)動(dòng)想象療法可以為患者提供安全、自我控制的步行訓(xùn)練方法 許多研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法可以改善患者的步行功能,運(yùn)動(dòng)想象療法,Dunsky等對(duì)

9、慢性腦卒中患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)想象療法 方法：在家中在監(jiān)督下進(jìn)行，每次1520分鐘，每周3次，共6周，主要針對(duì)患側(cè)下肢功能障礙及功能導(dǎo)向治療 結(jié)果：MI可以增加步速、步幅、步頻及患側(cè)下肢單腿負(fù)重時(shí)間，減少雙腿支撐時(shí)間,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)以及主動(dòng)與游戲互動(dòng)是腦卒中后新的康復(fù)治療手段 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)計(jì)較常規(guī)康復(fù)技術(shù)更有趣，鼓勵(lì)重復(fù)訓(xùn)練，增加患者的參與程度,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）,Mirelman 等評(píng)估了VR治療后的步態(tài)運(yùn)動(dòng)力學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VR治療后足蹬地力量明顯增加，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改變也較對(duì)照組明顯增加，而且在支撐相和擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度也較對(duì)照組明顯增加,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）,在最近一

10、篇綜述中， Moreira 等認(rèn)為VR對(duì)于腦卒中后步行功能康復(fù)是一項(xiàng)有前景的治療技術(shù)，然而許多問(wèn)題仍沒(méi)有解決，其有效性仍需進(jìn)一步研究,功能性電刺激（FES）,功能性電刺激是采用低頻電流誘發(fā)多塊肌肉的協(xié)調(diào)收縮，使運(yùn)動(dòng)損傷患者得完成功能性任務(wù) 功能性電刺激結(jié)合不同步行訓(xùn)練方式能夠改善偏癱患者的步行功能,功能性電刺激（FES）,大約20%的腦卒中患者出現(xiàn)足下垂，是由于踝背屈肌無(wú)力以及踝跖屈肌痙攣或攣縮所致，導(dǎo)致步速下降，效率降低，容易摔倒 盡管許多研究表明FES對(duì)于足下垂患者療效明顯，但其療效與AFO相當(dāng)。,機(jī)器人輔助訓(xùn)練,機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練是一種可對(duì)患者肢體提供外部支持，在步行時(shí)使患肢產(chǎn)生正常運(yùn)動(dòng)

11、模式的機(jī)電設(shè)備 機(jī)器人用于康復(fù)的最大優(yōu)勢(shì)是能夠提供高強(qiáng)度、高劑量的訓(xùn)練,機(jī)器人輔助訓(xùn)練,目前國(guó)內(nèi)外主要有兩種步行康復(fù)機(jī)器人： 一類是固定于訓(xùn)練平臺(tái)并與下肢平行的機(jī)電外骨骼（exoskeleton-type robot devices）； 另一類是固定于足部的機(jī)電外骨骼（end-effector-type robotic devices）,機(jī)器人輔助訓(xùn)練,單獨(dú)機(jī)器人與PT比較，機(jī)器人并不優(yōu)于PT治療 機(jī)器人輔助訓(xùn)練與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合較康復(fù)訓(xùn)練比較更容易獲得獨(dú)立步行的能力，特別是發(fā)病前3個(gè)月患者不能步行時(shí)采用機(jī)器人輔助訓(xùn)練獲益更明顯,偏癱患者常見異常步態(tài)的訓(xùn)練方法,偏癱患者常見異常步態(tài),踝關(guān)節(jié)：足下

12、垂；足內(nèi)翻 膝關(guān)節(jié)：支撐相：屈曲或過(guò)伸 擺動(dòng)相：不能屈曲 髖/骨盆/軀干：支撐相軀干向支撐腿傾斜 劃圈步態(tài),偏癱患者常見異常步態(tài):踝關(guān)節(jié),足下垂 足內(nèi)翻,踝關(guān)節(jié)下垂及內(nèi)翻的治療方法,脛前肌群肌力訓(xùn)練 小腿后群肌肉痙攣及攣縮的治療方法 牽張訓(xùn)練 口服抗痙攣藥物 肉毒毒素局部注射及神經(jīng)溶解術(shù) 輔助器具和矯形器 AFO 彈力繃帶,脛前肌群及外翻肌肌力訓(xùn)練,踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器 功能性電刺激：刺激腓總神經(jīng) 肌電生物反饋,小腿后群肌肉牽張訓(xùn)練,方法臥位：保持踝關(guān)節(jié)中立位 站立位：踩斜板（站立架、靠墻站立） 持續(xù)時(shí)間 每次應(yīng)該在半小時(shí)以上！每天最好能夠達(dá)到3小時(shí)！,小腿三頭肌牽拉方法,口服抗痙攣藥物,種類：巴氯芬

13、；替扎尼定；妙納 服用方法：逐漸加量，每隔3天或1周加量，巴氯芬停用時(shí)要逐漸停藥 常見副作用： 鎮(zhèn)靜；無(wú)力（巴氯芬；替扎尼定） 妙納基本無(wú)副作用,神經(jīng)溶解技術(shù),注射部位：脛神經(jīng)和脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)分支 注射藥物：50%100%酒精3-7ml 定位技術(shù)：低頻電刺激 特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是廉價(jià)、在短期內(nèi)可以重復(fù)使用；缺點(diǎn)是可以引起感覺(jué)障礙,肉毒毒素局部注射,注射肌肉：小腿后群肌 注射方法：腓腸肌、比目魚肌從小腿后面進(jìn)針；脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)屈肌從側(cè)方或后方進(jìn)針,踝足矯形器（AFO）,分類：主要分三大類 塑料AFO 金屬AFO：優(yōu)點(diǎn)是質(zhì)地硬，帶關(guān)節(jié) 前置踝足矯形器,前置踝足矯形器 優(yōu)點(diǎn)： 輕便 容易使用 可在家中赤

14、腳走 可改善平衡功能,踝足矯形器（AFO）的作用：支撐相,支撐相時(shí)足背屈 支撐相時(shí)患側(cè)負(fù)重 矯正足內(nèi)翻 穩(wěn)定踝關(guān)節(jié),AFO的作用：擺動(dòng)相,足廓清 及重心轉(zhuǎn)移容易,AFO的作用：步行參數(shù),增加步速 減少能量消耗 步態(tài)對(duì)稱性增加,AFO的不利因素,使膝關(guān)節(jié)屈曲，穩(wěn)定性下降 足蹬地前行的力量下降 對(duì)于嚴(yán)重痙攣患者AFO貼附性不好,彈力繃帶的作用,矯正足下垂 矯正足內(nèi)翻,彈力繃帶的優(yōu)點(diǎn),便宜 實(shí)用 馬上見效 可根據(jù)異常步態(tài)不同進(jìn)行調(diào)整 輕便,彈力繃帶的缺點(diǎn),嚴(yán)重痙攣患者效果不明顯,膝關(guān)節(jié)異常1:支撐相膝關(guān)節(jié)屈曲,原因：膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮大于10，腘繩肌痙攣或攣縮 可導(dǎo)致：支撐相髖關(guān)節(jié)屈曲及踝背屈增加,訓(xùn)練

15、方法,腘繩肌牽拉 膝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練:在0-15范圍內(nèi)屈伸,腘繩肌牽拉,膝關(guān)節(jié)異常2,表現(xiàn)：支撐相膝關(guān)節(jié)過(guò)伸 原因：踝跖屈肌攣縮或痙攣；股四頭肌無(wú)力或痙攣 機(jī)制：支撐相脛骨不能前移導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)伸；股四頭肌無(wú)力導(dǎo)致過(guò)伸才能負(fù)重；股四頭肌痙攣導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)突然伸展,膝過(guò)伸的訓(xùn)練,矯正足下垂 站立位膝關(guān)節(jié)在510范圍內(nèi)控制性屈曲和伸展：先雙側(cè)下肢，然后患側(cè)下肢,膝關(guān)節(jié)異常3,表現(xiàn)：擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)不能屈曲或屈曲不足 原因：伸膝肌痙攣或攣縮，下肢不能由支撐相的伸肌模式轉(zhuǎn)換為屈肌模式 可導(dǎo)致：髖上提和/或劃圈步態(tài),訓(xùn)練方法,伸膝肌牽伸訓(xùn)練 跪位下步行訓(xùn)練 股四頭肌肉毒毒素注射治療,髖關(guān)節(jié)/骨盆/軀干異常1,表現(xiàn)：軀干向支撐相腿傾斜 原因：髖外展肌明顯無(wú)力 機(jī)制：軀干向支撐相腿傾斜代償了外展肌的無(wú)力,髖外展肌無(wú)力的訓(xùn)練,髖外展肌力訓(xùn)練 重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練: 雙下肢一前一后，患腿在前，健腿在后，反復(fù)進(jìn)行重心向患腿轉(zhuǎn)移，注意保持軀干直立,髖關(guān)節(jié)/骨盆/軀干異常2：擺動(dòng)相下肢內(nèi)收,原因: 髖內(nèi)收肌痙攣或攣縮; 髖屈肌無(wú)力的代償 導(dǎo)致：擺動(dòng)相下肢內(nèi)收，步基變窄，剪刀步態(tài)，平衡障礙,髖關(guān)節(jié)/骨盆/軀干異常2：擺動(dòng)相下肢內(nèi)收,訓(xùn)練方法： 髖內(nèi)收肌牽拉 屈髖肌肌力訓(xùn)練 繃帶治療 閉孔神經(jīng)阻滯,髖關(guān)節(jié)/骨盆/軀