跟骨骨折的分型與治療講座.ppt

1、跟骨骨折的分型與治療Typing and therapy of calcaneus fractures,2010年01月,跟骨骨折的分型與治療Typing and therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折(calcaneus fractures)的特點(diǎn)： 最常見(jiàn)的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%, 約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,20%45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷。 預(yù)后差； 因跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 局部軟組織覆蓋質(zhì)量差,且后遺癥多,預(yù)后較差。3年5年喪失勞動(dòng)力。 治療方案?jìng)€(gè)體化強(qiáng)，方法多不統(tǒng)一。,跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)Anatomyof calcaneus,側(cè)位X

2、-Ray片 Gissanes角：正常范圍125145，跟距關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常造成此角增大或縮小。 跟隆結(jié)節(jié)角（Bohlers角）：正常范圍2740，此角縮小表明承重面及后關(guān)節(jié)面有壓縮、下陷。,跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)Anatomyof calcaneus,軸位X-Ray片 通常用來(lái)確定骨折類型及嚴(yán)重程度。判定預(yù)后情況及指導(dǎo)手術(shù)方案。,跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)Anatomy of calcaneus,Brodens位X-Ray片 指的是下肢伸直，踝微屈曲，足內(nèi)旋與暗盒約成45，以下脛腓聯(lián)合為投照中心，球管向頭側(cè)傾斜10、20、30、 40攝片，可顯示后距下關(guān)節(jié)由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后關(guān)節(jié)面清楚顯示。 觀察距

3、下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面 ,必要時(shí)還可以作健側(cè)對(duì)比照相，對(duì)術(shù)后檢查復(fù)位與內(nèi)固定情況也很有幫助。,跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)Anatomyof calcaneus,CT檢查及3D重建 能夠更加直觀的觀察其三維解剖結(jié)構(gòu)及全面分析跟骨骨折后全骨形態(tài)改變。 對(duì)跟距下關(guān)節(jié)面出現(xiàn)骨質(zhì)移位、分離、凹陷性骨折的嚴(yán)重程度及關(guān)節(jié)內(nèi)是否有碎骨片存在能做出更準(zhǔn)確的判斷。 為醫(yī)師治療方案的選擇提供準(zhǔn)確的參考。,跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)Anatomyof calcaneus,臨床表現(xiàn) 疼痛；與骨折出血量有關(guān)（預(yù)防筋膜綜合癥） 張力性水皰形成；血性；清亮。 骨擦感； 患足畸形；,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractur

4、es,目前,跟骨骨折的臨床分類方法超過(guò)20種,均有其各自的適應(yīng)證及優(yōu)、缺點(diǎn)。其分類主要依據(jù)X線及CT表現(xiàn)。 臨床應(yīng)用較廣泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lopresti分型 于1952 年提出，第一個(gè)被廣泛接受的分型。 基于 X線片表現(xiàn), 根據(jù)骨折是否累及距下關(guān)節(jié)面分為兩型: 型未累及距下關(guān)節(jié)； 類累及距下關(guān)節(jié)。 根據(jù)型骨折繼發(fā)性骨折線的走向, 又將其分為舌形骨折和關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lop

5、resti分型 型。 骨折未累及距下關(guān)節(jié), 包括跟骨結(jié)節(jié)骨折和累及跟骰關(guān)節(jié)的骨折。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lopresti分型 型。 骨折累及距下關(guān)節(jié), 其原始骨折線多經(jīng)過(guò)距下關(guān)節(jié)后半部或內(nèi)側(cè)部。 根據(jù)型骨折繼發(fā)性骨折線的走向, 又將其分為舌形骨折和關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。 根據(jù)骨折移位程度又可將這兩種類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為度。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折 繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)，舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部

6、 舌型骨折，暴力通過(guò)距下關(guān)節(jié), 產(chǎn)生原始骨折線。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折 繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè), 舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。 舌形骨折, 繼發(fā)性骨折線走向跟骨結(jié)節(jié)后緣, 移位不明顯。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折 繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè), 舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。 舌形骨折, 骨片前端陷入跟骨體松質(zhì)骨內(nèi), 后端上翹, 骨折塊分離

7、移位。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lopresti分型 型 度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折 繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。 塌陷形骨折, 繼發(fā)性骨折線經(jīng)過(guò)體部走向關(guān)節(jié)后面, 無(wú)明顯移位。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lopresti分型 型 度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。 繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。 塌陷形骨折, 關(guān)節(jié)面骨片移位, 陷入跟骨體松質(zhì)骨內(nèi)。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Essex

8、-Lopresti分型 型 度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。 繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。 塌陷形骨折，原始骨折線處分離。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型方法。 于1990年由Sanders提出。這種分型主要反映了跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度,被證明對(duì)治療方法的選擇和判斷預(yù)后有重要意義。 基于冠狀位和軸位CT表現(xiàn),根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨折的情況,將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為四大類型。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,分型基礎(chǔ)： 在距骨下關(guān)節(jié)面的最寬處 ,距骨被兩條線分為相等的三個(gè)柱。這兩條

9、線與位于后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)的第三條線把后平面分成潛在的三塊:內(nèi)側(cè)、中央與外側(cè)塊。這三塊與載距突包含了四塊潛在的關(guān)節(jié)骨塊。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型: 無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不考慮后關(guān)節(jié)面骨折線的數(shù)量。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型: 跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折, 移位2 mm, 根據(jù)原發(fā)骨折線的位置又分為A、 B 和C 型。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型: 跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線

10、, 為三部分移位骨折, 又分AB、BC及AC三個(gè)亞型。 各亞型均有一中央塌陷骨折塊;,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型: 跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折, 包括嚴(yán)重的粉碎性骨折。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,跟骨骨折其他分類方法（據(jù)統(tǒng)計(jì)有20余種）： Zwipp等根據(jù)CT表現(xiàn)制定的骨塊-關(guān)節(jié)分類法, Burdeaux等結(jié)合X線片和CT表現(xiàn)的分類法, Brunner等提出的Munich六型分類法, Crosby等和Eastwood等的三型分類法, 這些分類方法對(duì)選擇手術(shù)方法

11、及手術(shù)入路均有一定的指導(dǎo)意義。,跟骨骨折的臨床分型Typing of calcaneus fractures,AO分類法： 跟骨骨折的AO分類方法的局限性。強(qiáng)調(diào)了軟組織的損傷程度，但難以了解跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度, 對(duì)治療方法的選擇和判斷預(yù)后幫助不大。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折的治療 1989年 Paley 的著名文章 Can we put Humpty Dumpty together again? （我們能把打碎的雞蛋再拼起來(lái)嗎？）,形象的形容了跟骨骨折處理的難度！,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fract

12、ures,治療方案發(fā)展簡(jiǎn)史（150年） 18和19世紀(jì)：保守治療，開(kāi)放骨折行跟骨全部或部分切除術(shù)，預(yù)防感染，挽救生命。 1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位是禁忌的。提倡閉合治療方法：錘擊復(fù)位。 1920年， Cotton和Wilson完全放棄了對(duì)急診跟骨骨折的治療，而轉(zhuǎn)到了對(duì)跟骨骨折畸形愈合的治療。 1930s1960s，Bohler等倡導(dǎo)了切開(kāi)復(fù)位治療跟骨骨折，當(dāng)時(shí)非手術(shù)方法占優(yōu)勢(shì)的主要原因是手術(shù)治療存在技術(shù)上的問(wèn)題。1957年Bohler的手法牽引復(fù)位+石膏固定術(shù)。 1960s1970s，又流行非手術(shù)治療。 1980年后，CT及影像技術(shù)的發(fā)展，使切開(kāi)復(fù)位手術(shù)成為公

13、認(rèn)的最佳治療方案。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,治療原則（俞光榮）： 基于生物力學(xué)和臨床的研究, 跟骨骨折的復(fù)位固定應(yīng)滿足以下要求: (1)準(zhǔn)確復(fù)位, 對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位, (2)恢復(fù)跟骨的整體外形和長(zhǎng)、寬、高等幾何參數(shù), (3)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系, (4)恢復(fù)Gissane角、Bohlers角和后足的負(fù)重軸線。 另外,固定應(yīng)可靠，穩(wěn)定,允許早期功能鍛煉和負(fù)重, 減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬,同時(shí)應(yīng)減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,治療方法

14、: （1）非手術(shù)治療（保守治療、手法復(fù)位石膏固定、閉合撬撥復(fù)位石膏固定）。 （2）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（鋼板、空心加壓螺釘、克氏針）。 （3）功能修復(fù)手術(shù)（早期預(yù)防性關(guān)節(jié)融合術(shù)、后期截骨矯形手術(shù)）。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,非手術(shù)治療：保守治療。 對(duì)跟骨骨折不做復(fù)位, 進(jìn)行早期活動(dòng)和負(fù)重, 通過(guò)休息、 冰敷、抬高患肢及功能鍛煉減輕骨折部位的腫脹, 并使關(guān)節(jié)間的纖維化與粘連降至最低, 保存后足的部分活動(dòng)功能。 損傷小，可保留后足的部分功能, 但可發(fā)生畸形愈合，晚期常需接受截骨矯形等手術(shù)治療。 主要適用于骨折粉碎嚴(yán)重而無(wú)法復(fù)位、局部軟組織條件差、患

15、有嚴(yán)重全身性疾病、有手術(shù)禁忌證或年齡較大的跟骨骨折患者。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,非手術(shù)治療：閉合復(fù)位石膏外固定術(shù) 相對(duì)減少骨折畸形愈合。不能達(dá)到骨折解剖復(fù)位, 容易發(fā)生骨折再移位，遺留骨折畸形愈合，易造成后足關(guān)節(jié)僵硬足跟疼痛。,適用于部分關(guān)節(jié)外跟骨骨折、無(wú)移位或移位很小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、有手術(shù)禁忌證的患者或作為手術(shù)治療前的臨時(shí)處理。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,非手術(shù)治療：閉合撬撥復(fù)位石膏固定+有限內(nèi)固定 1934年，德國(guó)醫(yī)師Westhues首創(chuàng)。 切口很小, 很少出現(xiàn)感染或壞死, 可有效維持復(fù)位

16、。對(duì)復(fù)雜的跟骨骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位和固定, 固定效果欠佳。 適用于部分有舌形骨折塊的骨折或跟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)：治療移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。 可達(dá)到解剖復(fù)位, 可靠固定, 早期功能鍛煉?；仡櫺耘R床研究證明, 比保守治療好，優(yōu)良率可達(dá) 75%以上。 軟組織剝離廣泛, 損傷大,切口邊緣壞死、 感染、 后關(guān)節(jié)面骨折塊壞死。 適用于絕大多數(shù)有移位的跟骨骨折, 特別是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,1963年，McLaughlin通過(guò)對(duì)

17、眾多跟骨骨折手術(shù)效果的評(píng)估，把跟骨骨折的手術(shù)比喻為： “Nailing a custard pie to the wall!” (把蛋糕拼在墻上),跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,手術(shù)指征： 1)關(guān)節(jié)面不平整, 臺(tái)階1 mm 2)跟骨長(zhǎng)度短縮明顯; 3)跟骨寬度增加1 cm; 4)跟骨高度降低超過(guò) 1.5 cm; 5)Bohlers角15 6)Gissane 角90或130 7)跟骰關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位1 mm； 8)伴有跟骨周圍關(guān)節(jié)的脫位或半脫位 9)跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長(zhǎng)、 短肌腱的活動(dòng)。 10) 跟骨軸位 X 線片示內(nèi)翻畸形成角5, 外

18、翻10,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 1）急診手術(shù)：適用于跟骨嚴(yán)重粉碎、就診早、伴骨筋膜室綜合征、有軟組織嵌入的閉合性骨折、軟組織受傷不嚴(yán)重，6 h 內(nèi)的開(kāi)放性骨折。 2）傷后 3 7 d 手術(shù): 適用于骨折不很嚴(yán)重、 局部軟組織條件較好、腫脹不顯著的患者。同時(shí)也適用于跟骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)。 3）急診延遲手術(shù)(傷后 1 2 周）：適用于就診較晚, 出現(xiàn)局部腫脹但無(wú)開(kāi)放性傷口的患者, 以及存在其他部位損傷、 全身情況不穩(wěn)定或因其他原因而不宜急診手術(shù)的患者。 4）延期手術(shù)(傷后 2 周以后)：適用于局部軟組織損傷嚴(yán)重或存在明顯污染而不允

19、許早期手術(shù)的嚴(yán)重開(kāi)放性跟骨骨折患者。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,臨床上應(yīng)視局部軟組織狀況、并發(fā)損傷及患者的全身情況而決定手術(shù)時(shí)機(jī)，提倡個(gè)體化原則治療。 無(wú)論骨折開(kāi)放與否，大部分患者均存在軟組織問(wèn)題。俞光榮等主張應(yīng)在腫脹明顯消退后，皮膚皺褶征陽(yáng)性后再進(jìn)行手術(shù)。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,手術(shù)入路的選擇： 1）外側(cè)入路。 2）內(nèi)側(cè)入路。 3）載距突入路。 4）內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,外側(cè)入路（外側(cè)擴(kuò)大 “L”形切口）： Beni

20、rschke等于1993年提出。 比較符合跟骨外側(cè)解剖的特點(diǎn), 雖然創(chuàng)傷相對(duì)大, 但損傷外側(cè)結(jié)構(gòu)的機(jī)會(huì)少，顯露清晰，目前最為常用。,自外踝上35cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點(diǎn),切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平, 再折向前, 至第五跖骨基底近側(cè)1cm。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,外側(cè)切口骨折的顯露： 3枚克氏針?lè)謩e打入腓骨遠(yuǎn)端、骰骨和距骨；折彎，顯露跟骨外側(cè)面。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,內(nèi)側(cè)入路： McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux將其推廣應(yīng)用。Zwip

21、p等于1989年加以改良。 顯露內(nèi)側(cè)壁好, 容易測(cè)量跟骨高度;容易復(fù)位載距突骨折塊,軟組織剝離較少，易損傷脛神經(jīng)跟骨支; 難以顯露和處理跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊;內(nèi)固定材料放置困難;固定效果不可靠;無(wú)法顯露跟骨前部和跟骰關(guān)節(jié)面;破壞內(nèi)側(cè)骨折塊的組織結(jié)構(gòu),使其不穩(wěn)定。,內(nèi)踝尖與跟底連線中間做長(zhǎng) 10 12 cm橫切口,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,載距突入路: Zwipp于2001 年首先報(bào)道。 可很好暴露載距突, 切口及創(chuàng)傷小, 損傷神經(jīng)血管束的機(jī)會(huì)較小。 僅適用于單純載距突骨折的復(fù)位和內(nèi)固定, 也可作為外側(cè)入路的輔助方法, 用于治療伴有載距突骨折和內(nèi)側(cè)

22、關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。,內(nèi)踝尖下方2cm、遠(yuǎn)側(cè)1cm處。于載距突上方做一35cm的水平直切口。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路: Stephenson于1993年采用內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口治療復(fù)雜跟骨骨折。Campbell醫(yī)院應(yīng)用聯(lián)合切口多年，療效滿意。 內(nèi)外兼顧，操作方便。其缺點(diǎn)是軟組織損傷嚴(yán)重, 創(chuàng)傷大, 有足部疼痛、腫脹和創(chuàng)口愈合困難的危險(xiǎn)。 適用于同時(shí)伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及載距突的骨折及跟骨內(nèi)、 外側(cè)柱均損傷嚴(yán)重的骨折。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折的內(nèi)固定材料,

23、跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,內(nèi)固定材料的選擇的原則： 1）可靠性 2）微創(chuàng)性 3）實(shí)用性 4）組織相容性,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,內(nèi)固定材料的選擇：鋼板內(nèi)固定。 經(jīng)典的鋼板三點(diǎn)固定：即固定載距突、 跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部或骰骨,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,內(nèi)固定材料的選擇：鋼板內(nèi)固定。 俞光榮等認(rèn)為對(duì)于Sanders、型和部分型骨折、 單純的舌形骨折塊, 壓縮型骨折和剪切骨折, 局部軟組織條件相對(duì)較差等情況?？捎眯〉吴佷摪?。,2枚螺釘打入跟骨前部,后

24、上部和中間部螺釘打入載距突,后下部螺釘打入跟骨結(jié)節(jié)方向,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,內(nèi)固定材料的選擇：空心加壓螺釘內(nèi)固定。 對(duì) Sanders型或部分型骨折鋼板體形過(guò)大,術(shù)中軟組織剝離較多?？捎?枚螺釘打入載距突方向, 1或2枚長(zhǎng)螺釘沿跟骨長(zhǎng)軸固定。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,復(fù)位質(zhì)量的判斷： 1）通過(guò)側(cè)位、軸位、Broden 位和足前后位 X線透視或攝片, 觀察各個(gè)關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及 Bohler 角、Gissane 角的復(fù)位。(能做到) 2)判斷后關(guān)節(jié)面骨折是否解剖復(fù)位最為重要(難)。肉眼觀察

25、不可靠;“C”型臂 X線機(jī)透視不準(zhǔn)確;攝 Broden 位X線片操作困難容易遺漏;術(shù)后CT掃描為時(shí)過(guò)遲;Gavlik等提倡術(shù)中應(yīng)用距下關(guān)節(jié)鏡（我科能否嘗試實(shí)施？）。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,關(guān)于跟骨骨折手術(shù)距下關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用。 1985 年, Parisien 等首次報(bào)道。 1997年, Rammelt 等把距下關(guān)節(jié)鏡用于跟骨骨折的治療以監(jiān)視跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。 2002 年Rammelt又首次用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定治療 Sanders 型骨折。 距下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在我科的應(yīng)用前景？,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus

26、 fractures,預(yù)防性關(guān)節(jié)融合手術(shù)。 損傷大，后遺癥多，不可逆性。 目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該方法僅適用于部分嚴(yán)重的 Sanders型跟骨骨折。,跟骨骨折的治療Therapy of calcaneus fractures,骨缺損的處理 誤區(qū)：有骨缺損就要植骨？ Longino于2001年的前瞻性隨機(jī)研究顯示, 植骨與不植骨的治療結(jié)果無(wú)顯著差異。 國(guó)內(nèi)學(xué)者共識(shí)：骨缺損大于2立方厘米或用長(zhǎng)螺釘固定難以維持后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)植骨。 顆粒狀填充性植骨比大塊結(jié)構(gòu)性植骨復(fù)位效果較好。,跟骨骨折的預(yù)后 Prognosis of calcaneus fractures,圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥： 1）傷口感染；

27、切口皮緣壞死；皮瓣壞死。 2）骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。 3）內(nèi)固定件松動(dòng)，移位，斷裂。 4）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 5）骨折畸形愈合；周圍關(guān)節(jié)及肌腱干擾，活動(dòng)后疼痛。 6）內(nèi)固定件對(duì)皮膚及周圍結(jié)構(gòu)的干擾。,跟骨骨折的預(yù)后Prognosis of calcaneus fractures,各種形式的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)及根據(jù)不同畸形采用不同形式的跟骨截骨矯形手術(shù) 1)單純疼痛性距下關(guān)節(jié)炎患者, 可行距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)。 2)跟骨高度喪失者, 行距下關(guān)節(jié)撐開(kāi)植骨融合術(shù)或跟骨丘部重建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。 3)后足的內(nèi)、外翻畸形、負(fù)重力線和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸線改變者,可采用跟骨截骨矯形手術(shù)、距下關(guān)節(jié)撐開(kāi)楔形植骨融合術(shù)或跟骨截

28、骨加距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。 4)其它輔助手術(shù)：腓骨肌腱松解術(shù)、跟腱延長(zhǎng)松解術(shù)、足底骨刺切除術(shù)等,跟骨骨折的預(yù)后Prognosis of calcaneus fractures,跟骨丘部重建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。,跟骨骨折的預(yù)后Prognosis of calcaneus fractures,Maryland足部功能評(píng)分 Maryland足部功能評(píng)分Maryland foot score 分?jǐn)?shù)Score 疼痛 Pain 45 行走距離 Distance walked 10 55 穩(wěn)定度 Stability 4 功能 是否需要支撐物 Support 4 Function 是否跛行 Limp 4 鞋型 Shoe

29、s 10 數(shù)否上樓梯 Stairs 4 行走的地形 Terrain 4 外觀 Cosmesis 10 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) Motion 5 總計(jì) Total 100 優(yōu)：90100分； 良：7589分； 可：5074分； 差：50分,跟骨骨折的預(yù)后Prognosis of calcaneus fractures,Fernandez 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在日常生活和工作中無(wú)疼痛。 距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度較健側(cè)減少25%。 于傷后6個(gè)月返回工作。 X線顯示距下關(guān)節(jié)復(fù)位和Bohler角恢復(fù)。 優(yōu)：滿足上述4條； 良：缺少上述任何一條； 可：缺少上述任意二條； 差：缺少上述任意三條。,跟骨骨折的預(yù)后Prognosis of ca

30、lcaneus fractures,Kerr評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 無(wú)痛 18 輕痛 12 休息時(shí) 中度痛 6 嚴(yán)重痛 0 疼痛36分 無(wú)痛 18 輕痛 12 活動(dòng)時(shí) 中度痛 6 嚴(yán)重痛 0 工作能力25分 未改變?cè)ぷ?25 適當(dāng)改變(或減輕)原工作 16 被迫改變?cè)ぷ?8 不能工作 0 行走能力25分 未改變行走能力 25 行走輕微受限 16 中度受限 8 嚴(yán)重受限 0 輔助行走情況14分 無(wú)須任何輔助 14 偶然使用手杖 6 使用雙手杖 3 使用支撐到肩的手杖 0 優(yōu) 85 分,良7185分,可5170分,差51分。,跟骨骨折的預(yù)后Prognosis of calcaneus fractures,

31、跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(天津醫(yī)院 張鐵良等),跟骨骨折的分型與治療Typing and therapy of calcaneus fractures,我們的處理： 診斷：X-RAY，CT（略簡(jiǎn)單？） 術(shù)前處理：切口皮膚管理 治療方式：非手術(shù)方式 手術(shù)方式：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)適應(yīng)癥：俞光榮（擴(kuò)大？） 術(shù)后管理：傷口護(hù)理，引流，腫痛，功能鍛煉。,跟骨骨折的分型與治療Typing and therapy of calcaneus fractures,總結(jié) 跟骨骨折是一種常見(jiàn)的；復(fù)雜的；致殘率高；預(yù)后較差的創(chuàng)傷。其治療方案?jìng)€(gè)體差異大，診療過(guò)程中需仔細(xì)；認(rèn)真；重視對(duì)待。以期達(dá)到最滿意的治療效果。,跟

32、骨骨折的分型與治療Typing and therapy of calcaneus fractures,【參考文獻(xiàn)】 Essex-Lopresti P.The mechanism,reduction technique, and resultin fractures of the os calcis. Br J Surg, 1952, 39:395- 419. Sanders R, Fortin P, DiPasquale A, et al. Operative treatment in 120displaced intra - articular calcaneal fractures: re

33、sults using a prog-nostic computed tomography scan classification. Clin Orthop RelatRes, 1993, (290): 87- 95. Brunner U, Kenn RW, Slawik J,et al.Intra - articular calcaneusfracture: classification in CT as a prerequisite for therapeutic decision and quantitative comparison. Unfallchirurg, 1992, 95: 358- 366 Eastwood DM, G