醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃實(shí)施方案

1、2019年醫(yī)院感染管理及合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)小組年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃實(shí)施方案 為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，提升醫(yī)院感染管理能力及水平，預(yù)防控制醫(yī)院感染，制定該實(shí)施方案。 一、成員組成組長：高春麗 成員：許麗靜、彭紅格、王春愛、郭靖、郭春燕、樊翠芬、萬瑋、趙圣蕾、付鳳琳、楊蘭春、任源源、崔梅紅、李秀來、郭森、宋靈芝、王慧芳、李若男、黃海娜、李楠、李潔、竇煜琪、張文靜、王莉莉、林軍花、楊艷芳、王海寧 二、指導(dǎo)思想 以傳染病防治法及消毒管理辦法為指導(dǎo)，以醫(yī)院感染管理規(guī)范及醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范要求為標(biāo)準(zhǔn)，按照我院醫(yī)院感染管理百分制考核標(biāo)準(zhǔn)，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實(shí)現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模

2、式。 三、實(shí)施范圍 各臨床、醫(yī)技科室以及重點(diǎn)部門。四、工作目標(biāo) 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，完成山東省醫(yī)院感染管理控制指標(biāo)及本院醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)等要求。 五、工作內(nèi)容1、醫(yī)院感染管理會(huì)議2、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)3、醫(yī)院感染監(jiān)測 4、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理5、醫(yī)療廢物管理6、手衛(wèi)生 7、醫(yī)院感染質(zhì)量控制8、指令性任務(wù)六、工作安排 （一）醫(yī)院感染管理會(huì)議 1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議：每半年一次，如遇緊急情況隨時(shí)召開； 2、多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議：每半年一次，如遇緊急情況隨時(shí)召開；3、醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會(huì)議：每月一次，如遇緊急情況隨時(shí)召開。 （二）醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) 1、醫(yī)院感染管理專職

3、人員參加一次省級以上舉辦的醫(yī)院感染控制培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，時(shí)間以上級通知為準(zhǔn)； 2、按照醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、考核，具體時(shí)間以通知為準(zhǔn)，并及時(shí)完成總結(jié)分析； 3、根據(jù)醫(yī)院招聘及實(shí)習(xí)安排，對來院實(shí)習(xí)及新上崗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染基本知識(shí)培訓(xùn)、考核，考核合格后方可上崗，具體時(shí)間以通知為準(zhǔn)，并及時(shí)完成總結(jié)分析； 4、對全體保潔人員進(jìn)行“保潔員清潔、消毒及手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)”，七月份完成； 5、對醫(yī)療廢物回收人員進(jìn)行“醫(yī)療廢物運(yùn)送知識(shí)培訓(xùn)”，現(xiàn)場隨時(shí)進(jìn)行； 6、各科室根據(jù)本科室具體情況制定培訓(xùn)計(jì)劃自行培訓(xùn)，每月下科室對培訓(xùn)完成情況進(jìn)行檢查，并現(xiàn)場進(jìn)行培訓(xùn)效果評價(jià)，抽查1-2人筆記，由

4、質(zhì)控小組完成。 （三）醫(yī)院感染監(jiān)測 1、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目和監(jiān)測頻率要求，對手術(shù)室（空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手）、供應(yīng)室、產(chǎn)房、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科、監(jiān)護(hù)室、急診搶救室、血透室的物體表面進(jìn)行采樣做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，每月一次，由科室醫(yī)院感染管理小組成員完成； 2、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目和監(jiān)測頻率要求，對全院科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑進(jìn)行采樣做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，每季度一次，由科室醫(yī)院感染管理小組成員完成； 3、多重耐藥菌的監(jiān)測：加強(qiáng)對多重耐藥菌的管理，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌立即電話通知感染辦及科室，感染辦立即

5、進(jìn)行監(jiān)測，督促科室做好多重耐藥菌感染患者的感染控制工作，杜絕交叉感染，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)； 4、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測，有手術(shù)病人即監(jiān)測：上半年（疝氣）、下半年（靜脈曲張），由管床醫(yī)生填寫手術(shù)部位切口感染監(jiān)測表，感染辦定期進(jìn)行匯總分析；5、按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，臨時(shí)抽調(diào)臨床醫(yī)生下科室調(diào)查，9月份完成； 6、認(rèn)真查閱現(xiàn)行病歷及終末病歷，監(jiān)測住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染的漏報(bào)情況，每季度一次，由質(zhì)控小組完成，感染辦負(fù)責(zé)匯總分析，反饋至科室。 7、抗菌藥物使用及耐藥情況監(jiān)測：每季度檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)臨床常見分離細(xì)菌菌株及其耐藥情況，并作相關(guān)分析上報(bào)醫(yī)院感染管

6、理辦公室，醫(yī)院感染管理辦公室匯總后向臨床科室發(fā)布，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物。 8、消毒滅菌效果的監(jiān)測：供應(yīng)室按規(guī)定對使用的壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測，每日滅菌前做B-D試驗(yàn)，感染辦不定期督查。 （四）一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理 定期（每季度一次）到設(shè)備科對購進(jìn)一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械三證（消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、國家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生安全評價(jià)報(bào)表）進(jìn)行審核。避免假冒偽劣產(chǎn)品進(jìn)入臨床使用，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行。 （五）醫(yī)療廢物管理 監(jiān)督檢查各部門醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、登記等情況，檢查結(jié)果納入百分制考核。 檢查方法：每月檢查一次，由質(zhì)控小組完成。（六）手衛(wèi)生根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，加強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)、教育及宣傳，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，加強(qiáng)各科室手衛(wèi)生依從性及正確率的調(diào)查及反饋，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入百分制考核。 檢查方法：每季度進(jìn)行一次現(xiàn)場操作及提問，由質(zhì)控小組完成。（七）醫(yī)院感染質(zhì)量控制 根據(jù)2015年制定的臨床科室和重點(diǎn)部門（供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)鏡室、口腔科、檢驗(yàn)科、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房）的“醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，每月深入科室監(jiān)督、檢查，分析、反饋、總結(jié)，督促整改，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染