中國(guó)帕金森病指南解讀.ppt

1、中國(guó)帕金森病治療指南 （第二版） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組,主要內(nèi)容,帕金森病及中國(guó)指南的發(fā)展歷史背景 PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析,主要內(nèi)容,中國(guó)指南的歷史背景 中國(guó)指南與EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析,帕金森病及中國(guó)指南歷史,金元時(shí)代著名醫(yī)學(xué)家張從正（公元11561228年）所著的儒門(mén)親事中報(bào)道一例帕金森病患者。 1817年James Parkinson 報(bào)道6例并命名為 “s

2、haking palsy ”-震顫麻痹，距今已經(jīng)192年 1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出原發(fā)性帕金森病治療建議 帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組在2006年制定了首部中國(guó)帕金森病治療指南 帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組于2009年完成修改與補(bǔ)充，中國(guó)帕金森病治療指南（第二版）發(fā)表在2009年5月的中華神經(jīng)科雜志,主要內(nèi)容,中國(guó)指南的歷史背景 中國(guó)指南與EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析,帕金森病的分期（中國(guó)PD指南）,0期 無(wú)癥狀 1期 單側(cè)受累 1.5期單側(cè)軀干受累 2期 雙側(cè)受累，無(wú)平衡障礙 2

3、.5期輕微雙側(cè)受累，后拉試驗(yàn)可恢復(fù) 3期 輕中度雙側(cè)受累，某種姿勢(shì)不穩(wěn)，獨(dú)立生活 4期 嚴(yán)重殘疾，仍可獨(dú)自行走或站立 5期 無(wú)幫助時(shí)只能坐輪椅或臥床,Hoehn和Yahr分期-平均病程 1期：3年 2期：6年 3期：7年 4期：9年 5期：14年,主要內(nèi)容,帕金森病及中國(guó)指南的發(fā)展歷史背景 中國(guó)指南與EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析,治療原則綜合治療,無(wú)論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無(wú)法治愈。,深部電刺激（DBS）,手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治

4、療，但可減少劑量。 對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的療效最為顯著。 但對(duì)軀體性中軸癥狀，如：姿勢(shì)步態(tài)異常、平衡障礙無(wú)明顯療效。 對(duì)患者要求：手術(shù)前患者對(duì)左旋多巴的反應(yīng)、年齡、病程 費(fèi)用較高：手術(shù)20萬(wàn)，電池5萬(wàn)/7年 風(fēng)險(xiǎn)性：手術(shù)靶點(diǎn)蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)、丘腦腹中間核(VIM)、丘腦底核(STN),治療原則用藥原則,用藥原則: 目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量 堅(jiān)持劑量滴定，最小劑量、最佳效果 個(gè)體化用藥：（考慮患者的年齡、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)能力等） 盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥 撤藥原則：緩慢撤退，逐步減量至停藥（尤其是左旋多巴，快速撤藥會(huì)導(dǎo)致帕金森病撤藥惡性綜合癥）,主要內(nèi)容,帕金森病及中國(guó)

5、指南的發(fā)展歷史背景 中國(guó)指南與EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析,藥物治療策略,多巴胺神經(jīng)元死亡 多巴胺遞質(zhì)的減少 多巴胺受體刺激的減少,神經(jīng)保護(hù)等,外源性補(bǔ)充 內(nèi)源性增多,外源性受體激動(dòng)劑,可能的神經(jīng)保護(hù)藥物,多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索 單胺氧化酶B型抑制劑司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭 大劑量輔酶Q10,抗膽堿能藥,主要有苯海索 用法：1-2mg，3次/天 主要適用于：有震顫的患者，無(wú)震顫的患者一般不用 禁忌癥：尤其老年患者慎用，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用,金剛烷胺,金剛烷胺 用法：50-

6、100mg，2-3次/天，末次應(yīng)在下午4時(shí)前服用。 主要適用于：對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有效改善作用，對(duì)伴異動(dòng)癥患者可能有幫助。 禁忌癥：腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。,復(fù)方多巴胺制劑美多巴；息寧,美多巴：左旋多巴和芐絲肼 息 寧 ：左旋多巴和卡比多巴的控釋片 初始劑量：62.5-125mg,2-3次/天，根據(jù)病情而漸增劑量至療效滿意和不出現(xiàn)副作用時(shí)的適宜劑量維持治療，餐前1小時(shí)或餐后1.5小時(shí)服藥。 禁忌癥：消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用 缺點(diǎn)：3-5年蜜月期后易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 對(duì)精神狀態(tài)改變、步態(tài)障礙、姿位不穩(wěn)等療效不佳,多巴胺受體激動(dòng)劑,目前大多

7、推崇非麥角類(lèi)DR激動(dòng)劑為首選藥物，尤其用于年輕患者病和初期。因?yàn)檫@類(lèi)長(zhǎng)半衰期制劑能夠避免對(duì)紋狀體突觸后膜產(chǎn)生脈沖樣刺激，從而減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。 激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。 非麥角類(lèi)受體激動(dòng)劑： 普拉克索，羅匹尼羅，吡貝地爾，羅替戈汀，阿樸嗎啡 麥角類(lèi)受體激動(dòng)劑： 溴隱亭，培高利特，二氫麥角隱亭，卡麥角林，麥角乙脲,普拉克索是選擇性多巴胺D2/D3 受體激動(dòng)劑,與PD伴發(fā)的抑郁高度相關(guān),受體 羅匹尼羅 普拉克索 培高利特 溴隱亭 多巴胺D1 無(wú) 無(wú) 中低 拮抗 多巴胺D2 中度 中度 高度 中低 多巴胺D3 中度 高度 中度 中低 腎上腺素1 無(wú) 無(wú)

8、低度 高度 腎上腺素2 無(wú) 低度 高度 高度 腎上腺素 無(wú) 無(wú) 無(wú) 無(wú) 5-HT1 和5-HT2 無(wú) 無(wú) 中度 中度,多巴胺受體激動(dòng)劑藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較,普拉克索簡(jiǎn)要處方信息,適應(yīng)癥： 特發(fā)性帕金森病的體征和癥狀，單獨(dú)或與左旋多巴聯(lián)合治療 規(guī)格/價(jià)格：,用法用量： 藥片用水口服，可伴隨食物或不伴隨食物服用。每天的劑量平均分三次服用。 初次治療：開(kāi)始每天服用的劑量是0.375mg，然后每57天逐步增加劑量。若患者未出現(xiàn)不可耐受的副作用，劑量應(yīng)逐步增加以達(dá)到可產(chǎn)生最大療效劑量 維持劑量：0.375-4.5mg/天；最大劑量：4.5mg/天,普拉克索簡(jiǎn)要處方信息,中國(guó)指南推薦有效劑量：0.5-0.7

9、5mg Tid,多巴胺受體激動(dòng)劑吡貝地爾緩釋片,泰舒達(dá)（吡貝地爾緩釋片） 使用劑量： 初始劑量50mg，每日1次 易產(chǎn)生副反應(yīng)患者可改為25mg,每日2次，第2周增至50mg，每日2次 有效劑量150mg/天，分3次口服 最大不超過(guò)250mg/天,多巴胺受體激動(dòng)劑等效劑量轉(zhuǎn)換,1mg普拉克索 100mg吡貝地爾 10mg溴隱亭 60mg二氫麥角隱亭 1mg培高利特,兒茶氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT-I）,恩托卡朋 用法：每次100-200mg，服用次數(shù)與左旋多巴相同，若每日服用復(fù)方左旋多巴次數(shù)較多，也可少于復(fù)方左旋多巴的服用次數(shù)。 恩托卡朋需與復(fù)方左旋多巴同服，單用無(wú)效。 副作用：腹瀉、頭痛

10、、多汗、口干、氨基轉(zhuǎn)移酶升高、腹痛、尿色變黃等,B型單胺氧化酶抑制劑,司來(lái)吉蘭（Selegiline Hydrochloride ） 德國(guó)：思吉寧；芬蘭：咪哆吡 法國(guó)狄朗有限公司:舒震寧；南京：金思平 用法：2.5-5.0mg,每日2次，應(yīng)早、中午服用 注意事項(xiàng)：勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠，或與維生素E2000IU合用； 司來(lái)吉蘭口腔黏膜崩解劑的吸收、作用、安全性均好于司來(lái)吉蘭標(biāo)準(zhǔn)片，用法為：1.25-2.5mg/d，目前國(guó)內(nèi)未上市 雷沙吉蘭 中國(guó)未上市 用法：1mg，每日1次，早晨服用。 單胺氧化酶抑制劑，胃潰瘍者慎用，禁與SSRI合用。,主要內(nèi)容,帕金森病及中國(guó)指南的發(fā)展歷史背景 中國(guó)

11、指南與EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析,早期帕金森病患者的治療首選藥物,目前大多推崇非麥角類(lèi)DAs為首選藥物，尤其用于年輕患者病程初期。,中期帕金森病患者的治療,早期用藥,中期用藥,晚期帕金森病患者的治療,晚期臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療困難。 應(yīng)該在治療初期就考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療效果。 2006EFNS帕金森病指南：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用普拉克索同樣可以有效控制早期PD患者的癥狀，且運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率低于左旋多巴（A級(jí)證據(jù)） 2006EFNS帕金森病指南：年輕的帕金森病人更容易發(fā)生左旋多巴誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，起始治療

12、推薦單獨(dú)應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑（良好的臨床經(jīng)驗(yàn)） 一方面要力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，另一方面處理一些可能產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥劑末現(xiàn)象和開(kāi)關(guān)現(xiàn)象,餐前1h或餐后1.5h服藥 調(diào)整蛋白飲食,標(biāo)準(zhǔn)片換為控釋片,總量不變，減少單劑量，增加次數(shù) 增加總量，單劑量不變，增加次數(shù),復(fù)方左旋多巴,異動(dòng)癥（劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥、肌張力障礙）,同時(shí)加用DAs 或COMT,異動(dòng)癥（劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥、肌張力障礙）,水溶片,(劑初異動(dòng)癥）,(劑初和劑末異動(dòng)癥）,(異動(dòng)癥、癥狀波動(dòng)）,臨床實(shí)驗(yàn)階段,異動(dòng)癥（劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥、肌張力障礙）,晨起肌張力障礙： 睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋片 睡前服用長(zhǎng)效

13、的多巴胺受體激動(dòng)劑 起床前服用左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片或水溶片 開(kāi)期肌張力障礙治療同劑峰異動(dòng)癥。,姿勢(shì)步態(tài)障礙治療,摔跤的最常見(jiàn)原因，易在轉(zhuǎn)換體位時(shí)發(fā)生 缺乏有效措施治療。 物理方法：主動(dòng)調(diào)整重心、踏步行走、大步走、聽(tīng)口令、聽(tīng)音樂(lè)、拍拍子行走、跨越物體行走（真實(shí)或假想的物體）可能有益,非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療,精神障礙:首先考慮依次逐漸減量或依次停藥 認(rèn)知障礙和癡呆石杉?jí)A甲、多奈哌齊、利伐斯明、加蘭她敏 幻覺(jué)和譫妄氯氮平、喹硫平 抑郁抗抑郁藥物：SSRI、SNRI指南中明確指出：DAs，尤其是普拉克索，既改善運(yùn)動(dòng)癥狀，又改善抑郁 易激惹狀態(tài)勞拉西泮和地西泮,非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療,自主神經(jīng)功能障礙便秘：多喝水，高纖維

14、的食物，?？鼓憠A藥物，其他：乳果糖，大黃蘇打片，番瀉葉 尿急、尿頻、急迫性尿失禁：應(yīng)用外周抗膽堿藥物，奧昔布寧，溴胺丙太林，莨菪堿 尿潴留：清潔導(dǎo)尿。前列腺增生引起，可手術(shù)治療。逼尿肌無(wú)力：膽堿能藥物（可以加重PD癥狀） 體位性低血壓：增加鹽和水的攝入，睡眠時(shí)抬高頭位，可以穿彈力褲，不要快速?gòu)呐P位起來(lái)；-腎上腺素能激動(dòng)劑米多君,非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療,睡眠障礙主要包括失眠(insomnia)、不寧腿綜合征(RLS)、周期性肢動(dòng)癥(PLMS),主要內(nèi)容,帕金森病及中國(guó)指南的發(fā)展歷史背景 中國(guó)指南與EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析,臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析（一）,指南中指出“以最小劑量達(dá)到滿意效果”，森福羅要用到0.5mgTid？ （最小劑量原則，可持續(xù)原則） 1、觀念背景： 老一輩專(zhuān)家，70-80年代，缺醫(yī)少藥的時(shí)代 2、醫(yī)生的真生顧