痛風與高尿酸血癥ppt.ppt

1、痛風與高尿酸血癥 李耀紅,痛風的定義,痛風:是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。 痛風的屬性:屬于代謝性風濕病范疇,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量超過420mol/L ,男性超過416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H N,H N,H N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8

2、三氧嘌呤,高尿酸血癥痛風,5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥生化類型 痛風臨床疾病,高尿酸血癥與痛風,高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎； 尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果； 痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關。,尿酸與心血管疾病、慢性腎病的發(fā)生與不良預后有關,高尿酸增加亞洲人群高血壓發(fā)生風險57% 增加總死亡風險8% 增加心血管疾病死亡風險21% 高尿酸增加冠心病發(fā)生風險9% 增加冠心病死亡風險16% 高尿酸增加腎功能降低風險21% 增加因慢性腎病死亡風險68% 高尿酸增加卒中發(fā)生風險47%

3、增加卒中死亡風險26%,腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸 98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。 腸道： 20%-25%。 細胞內分解：2%。,尿酸如何排泄？,尿酸的排泄,內源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天產(chǎn)生750mg,尿酸池(1200mg),腎臟排泄 2/3,腸內分解 1/3,進入尿酸池,60%參與代謝,每天排泄500-1000mg,原發(fā)性：尿酸排出過少； 尿酸產(chǎn)生過多； 酶缺陷。 繼發(fā)性：核酸代謝加速； 腎臟排泄尿酸過低； 藥物性； 其它。,引起高尿酸血癥的病因有？,痛風離我們有多遠?,高尿酸血癥 痛風 西方國家 5%20% 0.5-1% 中 國 10.1% 0.

4、34% 近年來患病率呈上升趨勢！,我們應該高度關注痛風與高尿酸血癥的 “難兄難弟”們!,高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病; 痛風病人中IGT占7%-74%; 痛風病人中TG升高者達75%-84%; 高TG者高尿酸達82%; 高血壓病人22%-38%尿酸升高， 痛風2%-12%; 動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高， 為冠心病的危險因素;,原發(fā)性高尿酸血癥 尿酸清除過少 約占痛風病人的90% 限制嘌呤飲食5天，尿尿酸定量 600mg (3570umol)/d。 通常腎功能和尿酸的生成正常 可能機制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少 可能病因：多基因遺傳缺陷,原發(fā)性高尿酸血癥 尿酸產(chǎn)生過多 占原發(fā)

5、痛風的10% 5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸600mg/d,(普食時尿尿酸1000mg/d) 病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷 單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT,痛風分類,原發(fā)性痛風：由遺傳和環(huán)境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。 繼發(fā)性痛風：繼發(fā)于其他疾病，比如腎臟病、血液病，或腫瘤放射治療、化療等原因引起。,病程及臨床表現(xiàn),無癥狀高尿酸血癥 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風石病變期,發(fā)病機制-尿酸鹽沉積,持續(xù)的血尿酸升高可導致尿酸鹽結晶（MSU）在關節(jié)或其他結締組織中沉積，導致痛風，表現(xiàn)為關節(jié)炎、尿酸性腎病和痛風石。,

6、顯微鏡下的關節(jié)液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶體（針尖狀） -痛風診斷的金標準,痛風性關節(jié)炎臨床特點,急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常 反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié) 大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液 最終造成關節(jié)畸形,血尿酸 尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積 白細胞吞噬尿酸鹽結晶 細胞內的溶酶體等破壞 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF 局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集 急性關節(jié)炎,急性關節(jié)炎,痛風發(fā)作間歇期與痛風石,痛風發(fā)作間歇期： 僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)

7、作。 痛風石形成： 最常見關節(jié)內及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。,無癥狀高尿酸血癥,高尿酸血癥持續(xù)存在而無癥狀 5%12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風,急性發(fā)作期,起病急，大多數(shù)在深夜因關節(jié)痛而驚醒。 疼痛進行性加劇，在12h左右達到高峰，呈撕裂樣、刀割樣疼痛，多在數(shù)天或2周內自行緩解。 最常見在第一跖趾關節(jié)，足背、膝、腕關節(jié)等也可受累。 可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身癥狀，出現(xiàn)白細胞升高、ESR增快。,痛風急性發(fā)作誘因,飲酒 過度疲勞 創(chuàng)傷 受涼 藥物 高嘌呤飲食 手術（術后35天） 放療,間歇發(fā)作期,兩次發(fā)作之間的靜止期 大多數(shù)患者初次發(fā)作后1-2年內

8、復發(fā) 隨著病情進展，發(fā)作次數(shù)增多、癥狀持續(xù)時間延長、受累關節(jié)增多。 間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短,慢性痛風石病變期,皮下痛風石和慢性痛風石性關節(jié)炎是尿酸鹽結晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生。痛風石好發(fā)于耳輪、手指、足趾等關節(jié)（見圖）。,痛風發(fā)作間歇期與痛風石,痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。 痛風石形成：最常見關節(jié)內及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。,腎臟病變,慢性尿酸鹽腎病 尿酸性尿路結石 急性尿酸性腎病,慢性尿酸鹽腎病,微小的尿酸鹽結晶沉

9、積于腎間質，導致慢性腎小管-間質性腎炎。 表現(xiàn)：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和鏡下血尿等，晚期可致腎小球濾過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。,尿酸性尿路結石,尿中尿酸濃度增高呈飽和狀態(tài)，在泌尿系沉積形成結石 痛風患者中發(fā)生率在20%以上,患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,急性尿酸性腎病,血及尿中尿酸水平急劇升高，大量尿酸鹽結晶沉積在腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻 表現(xiàn)：少尿、無尿、急性腎功能衰竭 少見，多由惡性腫瘤放、化療等繼發(fā)原因引起,實驗室檢查,血尿酸、相關血脂、血糖 尿尿酸、PH值 關節(jié)液 X線骨質破壞 超聲-關節(jié)積液、滑膜增生、關節(jié)軟骨及骨質破壞、尿路結石等,血尿酸,成年男性血尿

10、酸值約為35-70mg/dl（1mg/dl=5.945mol/L），女性約為25-60mg/dl 急性發(fā)作時也可正常,尿尿酸,低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況。 在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分,關節(jié)液,量增多，乳白色不透明 細胞數(shù)常50 000/ul,中性粒細胞75 細菌培養(yǎng)陰性 偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為針狀或桿狀的尿酸鹽結晶,X線,早期正常 軟組織腫脹 關節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質鑿蝕樣缺損,B超,可發(fā)現(xiàn)關節(jié)積液、滑膜增生及骨質破壞等 尿酸性尿路結石

11、,痛風診斷,痛風診斷應包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關疾病等內容。 原發(fā)性痛風的診斷需要排除繼發(fā)性因素 痛風各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風性關節(jié)炎的診斷最為重要,急性痛風關節(jié)炎分類標準 -1977年ACR,關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶，或 用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或 具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項 急性關節(jié)炎發(fā)作1次 炎癥反應在1天內達高峰 單關節(jié)炎發(fā)作 可見關節(jié)發(fā)紅 第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹 單側第一跖趾關節(jié)受累,單側跗骨關節(jié)受累 可疑痛風石 高尿酸血癥 不對稱關節(jié)內腫脹（X線證實） 無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實

12、） 關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,治療目的,1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作 2. 預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積 3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風 4. 治療其他伴發(fā)的相關疾病。,飲食控制原則（三低一高）,低嘌呤或無嘌呤飲食，可使血尿酸生成減少。實驗表明采用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降6072mol/L （1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量減少1/4 低熱量攝入以消除超重或肥胖 低鹽飲食 大量飲水，每日尿量應達到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積,嘌呤含量少或不含嘌呤的食物 精白米、精白面包、饅頭、面條、通

13、心粉、蘇打餅干、玉米 卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆 各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類 各種水果及干果類 各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等 各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等 嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品,嘌呤含量75150mg 鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn) 熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、 扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等) 嘌呤含量1501000mg 動物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚

14、子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡,吸煙與飲酒,血清尿酸值與飲酒量呈高度正相關,飲酒是血清尿酸值升高的重要原因之一 乙醇代謝產(chǎn)生的乳酸,可抑制腎臟對尿酸的排泄； 酒精飲料中含有嘌呤，在體內代謝生成尿酸等。 嘌呤含量依酒精飲料種類不同而各異，一般規(guī)律為：陳年黃酒啤酒普通黃酒白酒。 沒有直接證據(jù)證明吸煙能升高血尿酸水平或誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作,脂肪碳水化合物蛋白質的攝入,碳水化合物為痛風病人熱能的主要來源，熱量不足導致脂肪分解動員，產(chǎn)生酮體等酸性代謝產(chǎn)物，抑制尿酸排泄，誘發(fā)痛風發(fā)作。 能量攝入增多，嘌呤代謝加速導致血尿酸濃度升高 蛋白質的攝入應以植物蛋白為主，有腎臟病變者應采用低蛋白

15、飲食。動物蛋白可選用不含核蛋白的牛奶、奶酪、脫脂奶粉、蛋類的蛋白部分,水果、蔬菜,蔬菜水果多屬堿性食物，可以增加體內堿儲量，使體液pH值升高。防止尿酸結晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成結石并使已形成的結石溶解。 蔬菜水果多富含鉀元素，而鉀可以促進腎臟排出尿酸，減少尿酸鹽沉積。 新鮮蔬菜和水果的攝入與高尿酸血癥呈顯著負相關，是高尿酸血癥的保護因素,鹽的攝入,鈉鹽有促使尿酸沉淀的作用, 痛風多并有高血壓病、冠心病及腎病變等,所以痛風患者應限制每日鈉鹽攝入。,非藥物治療,多飲水 急性期休息，抬高患肢 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物,高尿酸血癥的治療建議,改善生活方式

16、積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 避免應用使血尿酸升高的藥物 應用降低血尿酸的藥物,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,高尿酸血癥的治療建議,積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）關于痛風防治建議強調，積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分,高尿酸血癥的治療建議,避免應用使血尿酸升高的藥物 如噻嗪類利尿劑、環(huán)孢霉素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。 對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上

17、。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,飲 食,避免高嘌呤飲食：動物內臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應多進食 嚴格戒飲各種酒類，尤其是啤酒,急性發(fā)作期治療,按照痛風自然病程，分期進行藥物治療 沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用 藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質激素（glucocorticoids),急性痛風性關節(jié)炎的治療-NSAIDs,各種NSAIDs均可

18、有效緩解急性痛風癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥 能在24 h內明顯緩解急性痛風癥狀 開始使用足量，癥狀緩解后減量,急性痛風性關節(jié)炎的治療-秋水仙堿,是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每12小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。 不良反應 低劑量（如0.5mg1mg Bid）使用對部分患者有效 盡早使用,急性痛風性關節(jié)炎的治療-糖皮質激素,治療急性痛風有明顯的療效 適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。 單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質激素 對于多關節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素，如口服潑尼松2030mg/d 為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,及早、足量使用，癥狀緩解后減停 急性發(fā)作時，不開始進行降尿酸治療 已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥 降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應,急性痛風性關節(jié)炎治療的注意事項,間歇期及慢性期的治療,生活方式調整 在開始降尿酸治療的同時，可預防性使