361.膝關節(jié)置換臨床路徑

1、膝關節(jié)置換臨床路徑（2016年版）一、全膝關節(jié)置換臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為嚴重骨性關節(jié)炎，嚴重類風濕性關節(jié)炎，其它原因導致的嚴重膝關節(jié)炎，嚴重膝關節(jié)僵直或強直。行膝關節(jié)置換術，或含以下診斷和術式：81.54002全膝關節(jié)表面置換術81.54004膝關節(jié)單髁置換術81.54005膝關節(jié)髕股關節(jié)置換術81.54007膝關節(jié)雙間室置換術81.54008鉸鏈式人工膝關節(jié)置換術（二）診斷依據(jù)。1.病史：多見老年病人，長期反復的膝關節(jié)疼痛或者腫脹，嚴重的膝關節(jié)活動受限。 2.體檢：膝關節(jié)比較嚴重的內、外翻畸形，嚴重的膝關節(jié)活動受限。 3.輔助檢查：雙膝X線片，單膝負重位X線片，雙下肢

2、全長X光片，髕骨軸位片，必要時CT及MRI檢查。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.診斷明確的骨關節(jié)炎，癥狀明顯，保守治療無效，影響正常生活和運動。2.無手術禁忌證。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷骨性關節(jié)炎，類風濕性關節(jié)炎，其它原因嚴重關節(jié)炎，膝關節(jié)僵直或強直2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1-4天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質、血糖、心肌酶；（3）凝血功能III號（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）單膝負重位X線片

3、，雙下肢全長X線片，膝關節(jié)側位X線片，髕骨軸位片（6）胸片、心電圖、超聲心動，肺功能。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）血氣分析；下肢彩超（2）有相關疾病者必要時請相關科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。（八）手術日為入院第2-5天。1.麻醉方式：椎管內麻醉、神經阻滯或全麻。 2.手術方式：膝關節(jié)置換術。3.手術內植物：人工假體（可包括髕骨假體）。 4.輸血：根據(jù)患者具體情況而定。（九）術后住院恢復3-10天。1.必須復查的檢查項目：雙下肢全長X線片，膝關節(jié)正側位X線片，髕骨軸位片2.查血常規(guī)、血沉、CRP、凝血III號，電解質、心肌酶

4、及TNT。 3.術后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）術后康復：根據(jù)手術狀況按相應康復計劃康復。（十）出院標準。1.體溫正常，足趾活動正常。2.傷口愈合良好，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），關節(jié)無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。4.關節(jié)活動范圍至少0-90度。5.可下地扶拐行走。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、關節(jié)感染、神經血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病

5、、高血壓、血栓等，手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.植入材料的選擇：術中根據(jù)術者判斷可置換髕骨，也可不置換髕骨，因此導致住院費用存在差異。二、全膝關節(jié)置換臨床路徑表單適用對象：第一診斷為嚴重骨性關節(jié)炎，嚴重類風濕性關節(jié)炎，其它原因導致的嚴重關節(jié)炎，嚴重膝關節(jié)僵直。行膝關節(jié)置換術 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天日期住院第1天住院第2-4天（術前日）住院第2-5天（手術日）主要診療工作 完成住院志詢問病史、體格檢查、初步診斷 完成“首次病程記錄” 完成“住院病歷”

6、上級醫(yī)師查房、術前評估、確定診斷、手術日期 完成上級醫(yī)師查房記錄 開醫(yī)囑：常規(guī)化驗、檢查單 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成檢查及必要的會診 醫(yī)師查房、手術前評估 完成“術前小結”和上級醫(yī)師查房記錄 簽署“手術知情同意書”向患者及家屬交待術前注意事項 手術準備 麻醉科醫(yī)師訪視病人進行評估并簽署“麻醉同意書” 手術：膝關節(jié)置換術 完成手術記錄和術后當天的病程記錄 交待術中情況及注意事項 麻科大夫術后隨訪 交班前醫(yī)師查看術后病人情況并記錄交班重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質+血糖；心肌酶；胸片、心電圖

7、；超聲心動；肺功能 單膝負重位X線片，雙下肢全長X線片，膝關節(jié)側位X線片 膝關節(jié)CT及MRI（視情況而定） 根據(jù)病情：血管超聲、血氣分析，請相關科室會診長期醫(yī)囑： 同前 內科基礎疾病用藥的調整臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診要求開檢查化驗單 術前醫(yī)囑：明日在何麻醉下行膝關節(jié)置換術 術前禁食水 術前抗生素皮試 術區(qū)備皮 術中抗生素帶入手術室 術中抗凝藥物帶入手術室 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高、制動 抗生素 抗凝藥 股神經管接止痛泵 鎮(zhèn)痛藥物 內科基礎疾病用藥 臨時醫(yī)囑： 今日在何麻醉下行膝關節(jié)置換術 耗材計費 補液（必要時） 鎮(zhèn)痛藥物 抗生素 傷口換藥（必要時）主要護理工

8、作 入院介紹。 完成護理評估并記錄 處理醫(yī)囑、并執(zhí)行 健康宣教 指導病人到相關科室進行檢查心電圖、胸片等 按時巡視病房 認真完成交接班 常規(guī)護理、 術前心理護理（緊張、焦慮） 術前備皮、沐浴、更衣、灌腸 術前物品準備 完成護理記錄 完成責任制護理記錄 認真完成交接班 按時巡視病房 觀察病人病情變化：生命體征，足背動脈搏動，患肢皮膚溫度、感覺及運動情況，如有異常通知醫(yī)生 向病人交待術后注意事項 術后生活及心理護理 處理執(zhí)行醫(yī)囑 完成責任制護理 按時巡視病房認真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-6天（術后第1-3日

9、）住院至4-14天住院（術后第2-10日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：進行患肢情況、并發(fā)癥的評估 完成“日常病程記錄”上級醫(yī)師查房記錄 指導病人進行踝泵練習和股四頭肌收縮練習，完成主動患側直抬腿，指導患者下床 如果血色素8.5g/dl，并結合病人一般情況，可以給予輸血400-800ml 傷口換藥 復查術后X線片（膝關節(jié)正側位、雙下肢全長位） 主管醫(yī)師查房，初步確定出院日期 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成“出院總結”“病歷首頁”的書寫 提前通知患者出院時間 向患者及家屬交待出院注意項、復查時間、拆線時間和康復程序重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 運動醫(yī)學術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗生素 抗凝藥物 股神經管接止疼泵 鎮(zhèn)痛藥物 內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)情況：輸血400-800ml 傷口如果滲出，給予傷口換藥長期醫(yī)囑： 運動醫(yī)學術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗生素 抗凝藥物 股神經管推注局麻藥物 鎮(zhèn)痛藥物 內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)情況：拔除股神經管 復查術后X線片：膝關節(jié)正側位、雙下肢全長位X線片 傷口換藥 出院帶藥：抗生素和必要消炎止痛藥物主要護理工作 協(xié)助康復醫(yī)師完成下列康復：（1）踝泵，（2）股四