尿源性膿毒血癥

1、.,尿源性膿毒血癥,講解人：彭方,.,尿源性膿毒血癥是由泌尿生殖道感染所引起的膿毒血癥，是泌尿外科常見(jiàn)的臨床急癥，其死亡率在2042。,.,尿源性膿毒血癥的相關(guān)定義,尿膿毒血癥是由泌尿生殖道感染引起的膿毒血癥。而膿毒血癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。 膿毒血癥的發(fā)展過(guò)程可以歸納為以下： 感染：指無(wú)菌器官出現(xiàn)細(xì)菌，隨后引起宿主炎性反應(yīng)； 菌血癥：指血液中培養(yǎng)有細(xì)菌存在； 全身炎癥反應(yīng)綜合征：可由感染性或非感染性因素造成。包括以下兩個(gè)或更多的條件： 溫度38或90次分；呼吸速率20次分或pac0212109l或40 mmhg； 嚴(yán)重膿毒血癥：發(fā)生多器官功能衰竭，灌注不足或低血壓，乳酸酸中毒，少

2、尿，急性精神狀態(tài)的改變； 膿毒性休克：隨著灌注異常的存在，盡管已有充分液體復(fù)蘇，但還存在低血壓，乳酸酸中毒，少尿，急性精神狀態(tài)的改變，這時(shí)候的患者有可能使用加壓素或升壓藥物后血壓仍不高； 頑固性膿毒性休克：指膿毒性休克持續(xù)超過(guò)1 h，這時(shí)對(duì)液體療法及藥物療法基本無(wú)效。,.,膿毒血癥的早期診斷,快速早期的診斷對(duì)于目標(biāo)導(dǎo)向治療是十分重要的。膿毒血癥診斷最新標(biāo)準(zhǔn)基于相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分(sofa)、sirs標(biāo)準(zhǔn)、器官功能障礙系統(tǒng)(lods)評(píng)分以及快速sofa評(píng)分(包括收縮壓100mmhg，呼吸頻率22次rain，意識(shí)改變)。 針對(duì)icu和非icu患者，膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)有差異。 對(duì)于icu患者，當(dāng)s

3、0fa評(píng)分2分，診斷為膿毒血癥。 對(duì)于非icu患者，快速sofa評(píng)分出現(xiàn)兩項(xiàng)或以上陽(yáng)性(包括收縮壓100 mmhg，呼吸頻率22次rain，意識(shí)改變)時(shí)診斷為膿毒血癥。,.,膿毒血癥的早期診斷,感染性休克是膿毒血癥的亞型，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：膿毒血癥積極液體復(fù)蘇后仍需要升壓藥物維持其平均動(dòng)脈壓65 mmhg，并且血乳酸2 mmoll。對(duì)于尿膿毒血癥的患者，最初的臨床表現(xiàn)是具有指導(dǎo)意義。皮溫升高，短促脈，高動(dòng)力性循環(huán)，腹痛，腎絞痛，排尿疼痛，尿潴留，前列腺或尿道疼痛等。 早期的檢查如：尿液檢查和尿液、血液培養(yǎng)是必不可少的，隨后要用超聲檢查泌尿生殖器官包括前列腺檢查以排除前列腺膿腫，ct檢查能夠準(zhǔn)確確定是

4、否有泌尿系結(jié)石和腎膿腫，腎盂積水和或泌尿系結(jié)石是尿膿毒血癥的重要前兆。,.,膿毒血癥的治療,按照中國(guó)嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥休克治療指南(2014)對(duì)于膿毒血癥的治療把早期液體復(fù)蘇擺在首位。而對(duì)于尿膿毒血癥的早期治療時(shí)，把抗感染擺在非常重要的地位。,.,抗感染治療,即刻的尿液、血液標(biāo)本培養(yǎng)，廣譜抗生素的治療需要及時(shí)進(jìn)行。初期大量有效的抗生素與80的存活率有關(guān)。培養(yǎng)結(jié)果未出時(shí)需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的應(yīng)用。尿膿毒血癥的細(xì)菌譜一般是腸道菌，如大腸桿菌，變形桿菌屬，腸桿菌屬，克雷白桿菌；厭氧菌如銅綠假單胞菌；革蘭陽(yáng)性細(xì)菌；念珠菌和假單胞菌。還需要考慮到泌尿系統(tǒng)的特殊性來(lái)選擇藥物，如腎病理生理學(xué)。膿毒血癥導(dǎo)

5、致的水腫將會(huì)導(dǎo)致一些親水抗生素如內(nèi)酰胺，氨基甙類(lèi)抗生素的濃度達(dá)不到效果，也會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物的清除，這就需要我們來(lái)增加劑量來(lái)達(dá)到抗菌濃度。血液最低抑菌濃度和細(xì)菌學(xué)的治愈存在顯著正相關(guān)性，在其中如果血液最低抑菌濃度能夠超過(guò)30 h其治愈率達(dá)8090。,.,液體復(fù)蘇,按照中國(guó)嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥休克治療指南(2014)指南中將中心靜脈壓812 mmhg(1 mmhg=0133kpa)、平均動(dòng)脈壓65 mmhg、尿量05 ml(kgh)、上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70或65作為初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)規(guī)范化治療的一部分，同時(shí)確定乳酸及乳酸清除率作為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后的指標(biāo)。指南推薦晶體液作為嚴(yán)重尿毒癥和膿毒性休克的首選。,.,血管活性藥物,不推薦常規(guī)使用腎上腺素來(lái)治療膿毒血癥，但存在下述情況時(shí)可考慮使用： 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常； 持續(xù)的高心排血量(cardial ouput，co)和低血壓； 當(dāng)正性肌力藥縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)平均動(dòng)脈壓時(shí)，應(yīng)用腎上腺素進(jìn)行挽救治療。如果經(jīng)充分的液體復(fù)蘇和維持足夠的平均動(dòng)脈壓治療后co仍低，可考慮正性肌力藥物如左西孟旦；如果co不低、心率較快，可考慮使用短效b受體阻滯劑。,.,免疫調(diào)理,在免疫調(diào)節(jié)中治療發(fā)