圍手術(shù)期抗凝藥物管理

1、.,抗凝藥物在圍手術(shù)期的使用,.,凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促進(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。因此通 常意義上的“抗凝”治療其實(shí)就是抗凝治療和抗血小板治療。 靜脈系統(tǒng)血栓的防治主要針對(duì)凝血酶； 動(dòng)脈血栓的防治則以抗血小板為主。,.,常見抗凝藥物,.,香豆素衍生物,代表藥物為華法林，是主要的口服抗凝藥。華法林是維生素k拮抗劑，影響凝血因子、的合成?？鼓饔贸霈F(xiàn)較慢，一般口服后8-12h后才發(fā)揮作用，1-3d達(dá)到高峰，停藥后其抗凝作用維持2-5d。凝血酶原時(shí)間（pt）主要用于監(jiān)測(cè)華法林的抗凝效果。多數(shù)情況下，華法林抗凝治療時(shí)，應(yīng)維持pt所對(duì)應(yīng)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inr）2-3 。 起始劑量平均為每天 5

2、 mg，治療 4-5 天后 inr 2.0。,.,普通肝素（ufh）,普通肝素的劑量-效應(yīng)相關(guān)性較差，其強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間并不隨劑量增加而成正比增強(qiáng)及延長(zhǎng)，但肝素相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加。 普通肝素的半衰期與給藥劑量有關(guān)，靜脈注射普通肝素100iu/kg時(shí)半衰期為1h，可立即起效。 普通肝素可以用魚精蛋白靜脈注射中和其抗凝效應(yīng)，比例為1mg魚精蛋白中和100iu普通肝素。 小劑量普通肝素（100iu/(kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子xa的活性，但一般不會(huì)引起凝血指標(biāo)明顯變化。 皮下注射40-50min后達(dá)到作用高峰，可持續(xù)3-4h。 普通肝素經(jīng)肝臟代謝。,.,低分子肝素抗凝效果呈明顯

3、的劑量-效應(yīng)關(guān)系。 低分子肝素半衰期是普通肝素的-倍，活化凝血時(shí)間(act)和活化部分凝血活酶時(shí)間(aptt)不受低分子肝素的影響，其監(jiān)測(cè)值對(duì)臨床用藥無幫助，但可以通過抗因子xa活性來檢測(cè)。 低分子肝素較少誘發(fā)血小板減少癥，不易被魚精蛋白拮抗。 皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100），抗xa活性高峰出現(xiàn)時(shí)間為3-4 h，半衰期4-7 h，可以每日單次給藥。 低分子肝素經(jīng)腎臟代謝，對(duì)于腎功能正常的患者，其最終消失半衰期為4-6。嚴(yán)重腎功能不全患者，抗因子xa活性達(dá)到高峰時(shí)間和最終消失半衰期可延長(zhǎng)至16。,低分子肝素(lmwh),.,直接的凝血酶抑制劑,主要包括：水蛭素 (hirudin

4、)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶的參與，因此，抗凝效果確切且可預(yù)測(cè)性強(qiáng)。直接抗凝血酶藥物治療劑量窗口非常狹小，且無特異拮抗藥，限制了其在臨床應(yīng)用。,.,常用抗血小板藥物,.,阿司匹林,阿司匹林通過抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和臨床應(yīng)用的主流藥物。阿司匹林胃腸道吸收快，30-40min血中即達(dá)峰濃度，60min內(nèi)出現(xiàn)明顯的抑制血小板作用。一般每天口服100mg，4-5d后才能達(dá)到最大抑制效果。在24-48h的服藥間隔內(nèi)可以維持其抗栓效果。 一般認(rèn)為阿司匹林作用的完全消失需要停藥710 d。,.,抵克力得/波立維,抵克力得，即

5、噻氯匹啶 波立維，即氯吡格雷 均為血小板adp受體拮抗劑，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反應(yīng)為血小板減少和白細(xì)胞減少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期約7-8 h。 一般認(rèn)為氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停藥57 d。,.,糖蛋白受體拮抗劑,阿伯西馬、替羅非班、依替巴肽：此類藥物通過與gpba受體結(jié)合，阻斷纖維蛋白原與gpba結(jié)合，發(fā)揮其抗血小板聚集作用。停用8-24 h后血小板功能恢復(fù)正常。由于缺乏特效的抗血小板藥物拮抗劑，在一些急需恢復(fù)血小板功能的情況下，輸注血小板可能是惟一的選擇。,.,抗凝及抗血小板藥物圍手術(shù)期應(yīng)用,.,抗凝藥物應(yīng)用,服用華法林的病人在接受外科手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期

6、處理可分為： (1)術(shù)前停用華法林3-5d，術(shù)后盡快恢復(fù)華法林治療。 (2)減少華法林劑量使inr維持在15左右。 (3)停用華法林，改為靜脈應(yīng)用肝素抗凝過度直至恢復(fù)華法林治療。 采取何種策略應(yīng)根據(jù)病人和外科手術(shù)的具體情況而定，如對(duì)于動(dòng)脈栓塞30d以內(nèi)的高危病人，應(yīng)推遲其擇期手術(shù)或停用華法林改為靜脈應(yīng)用肝素。,.,對(duì)大多數(shù)病人來說，研究建議在擇期手術(shù)前停用華法林4-5d，使inr自然下降。停藥第2天起復(fù)查inr，當(dāng)inr下降到抗凝的臨界值(inr=2.0)時(shí)，病人應(yīng)接受靜脈肝素治療。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術(shù)前一天或當(dāng)天。術(shù)前至少12h停用lmwh或至少6h停用ufh。如術(shù)晨inr2.0，考慮推遲

7、手術(shù)或給予輸注新鮮冰凍血漿。,抗凝藥物應(yīng)用,.,大多數(shù)外科手術(shù)可以在inr15時(shí)安全實(shí)施。 在急診手術(shù)或inr太高情況下，可以通過應(yīng)用維生素k來逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。皮下注射維生素10mg維生素k1，在8-10h內(nèi)可糾正華法林的抗凝效果，但有時(shí)可能需要追加劑量。盡管維生素k1經(jīng)靜脈使用可即刻起效，但有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，曾有過快速靜脈注射致死的報(bào)道。對(duì)于重癥患者如果必須靜注時(shí)，速度不應(yīng)超過1mg/min。對(duì)于inr在2-3的病人，口服2mg維生素k1可在24h內(nèi)糾正華法林的抗凝效果。 新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉(zhuǎn)華法林的作用。 當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，則需要濃縮凝血因子、x。,抗凝藥物

8、應(yīng)用,.,對(duì)于某些高危病人，如，人工心臟瓣膜術(shù)后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深靜脈血栓形成患者，停用華法林所帶來的風(fēng)險(xiǎn)可能要遠(yuǎn)大于抗凝治療。近期發(fā)生的靜脈血栓栓塞患者（特別是2。如果inr在抗凝治療靶范圍之內(nèi)，術(shù)前6h停用標(biāo)準(zhǔn)肝素，足以保證術(shù)中恢復(fù)正常的凝血功能。術(shù)后12h可恢復(fù)肝素替代治療（如果存在明顯滲血應(yīng)推遲），直至病人可以口服抗凝藥物，最終維持inr2。,抗凝藥物應(yīng)用,.,肝素替代治療指停用口服抗凝藥期間適當(dāng)給予肝素。 替代治療主要使用lmwh，偶用ufh。 停用華法林后，當(dāng)inr小于，即應(yīng)開始使用lmwh。 臨床實(shí)際工作中，如果術(shù)前華法林已經(jīng)停用-，則lmwh應(yīng)自最后停用華法林36后開始

9、使用。 與ufh相比，lmwh容易給藥且具有更好的藥物動(dòng)力學(xué)特性，一般情況下不需要監(jiān)測(cè)。但如患者合并腎功能不全或處于妊娠期時(shí)應(yīng)測(cè)定抗因子xa水平。,抗凝藥物應(yīng)用,.,手術(shù)后抗凝需考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)。首先使用ufh或lmwh，隨后過渡至華法林治療（硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素）,當(dāng)確定止血有效且安全后，通常在術(shù)后至少12h開始使用。 華法林可在手術(shù)當(dāng)日晚間或患者能夠口服抗凝藥時(shí)開始服用,劑量與手術(shù)前維持劑量相同,首次劑量加倍并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 華法林治療與肝素抗凝重疊數(shù)日，等待inr達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)（-），并穩(wěn)定2d以上方可停用肝素。,抗凝藥物應(yīng)用,.,急診手術(shù),如遇急診或威脅生命的出血時(shí)，手術(shù)前應(yīng)完全逆

10、轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)。 最有效的方法是使用濃縮凝血酶復(fù)合物（pcc）。pcc無需解凍或配型即可快速投入使用，可以逆轉(zhuǎn)華法林相關(guān)的凝血異常。維生素k依賴的凝血因子在pcc中的濃度約為血漿中的25倍。pcc的推薦劑量為25-50u/kg，靜脈給予15min后90%的患者可以達(dá)到手術(shù)需要的inr值。少數(shù)患者單劑量pcc達(dá)不到inr要求時(shí)可追加少量pcc。 pcc的缺點(diǎn)在于可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。,.,如果無pcc，應(yīng)考慮使用新鮮冰凍血漿（ffp）。 ffp中的凝血因子含量較低，其中受華法林影響的種凝血因子更低，推薦劑量10-15ml/kg。大量使用時(shí)存在容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于心臟疾病患者有一定風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)inr

11、5時(shí)，單用ffp不能完全逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。ffp可能不能糾正因子缺乏，特別是過度抗凝的情況下（inr5），此時(shí)手術(shù)有高出血風(fēng)險(xiǎn)。 注意在使用上述藥物的同時(shí)應(yīng)給予靜脈維生素k1（5mg），因?yàn)樯鲜鏊幬锇胨テ诙?，其效?yīng)過后，inr會(huì)重新升高。,急診手術(shù),.,抗血小板藥物應(yīng)用,對(duì)于擇期手術(shù)病人，是否需要停用阿司匹林一直是有爭(zhēng)議的問題。 符合下列之一者即為圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群： (1)既往有卒中病史，特別是近9個(gè)月內(nèi)發(fā)生的卒中。 (2)essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分i3分。,缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2016,.,具體方案-1（不使用肝素過渡）,術(shù)前7天停用華法林，監(jiān)測(cè)inr水平。（

12、對(duì)于inr維持在2-3的患者，需24-48h使inr下降至2.0，需3-5天使inr下降至1.5以下。） 術(shù)前1天檢查inr，如果inr1.8，給予口服2.5mg維生素k，或延期手術(shù)。 術(shù)前24小時(shí)停止使用低分子肝素。 術(shù)后當(dāng)晚開始口服華法林（先前劑量）。 這種方案可導(dǎo)致6-8天的抗凝不足！,.,具體方案-2（術(shù)前使用肝素）,術(shù)前7天停用華法林，監(jiān)測(cè)inr水平。（對(duì)于inr維持在2-3的患者，需24-48h使inr下降至2.0，需3-5天使inr下降至1.5以下。） 當(dāng)inr1.8，給予口服2.5mg維生素k，或延期手術(shù)。 術(shù)前24小時(shí)停止使用低分子肝素。 術(shù)后當(dāng)晚開始口服華法林（先前劑量）。 這種方案可導(dǎo)致4-6天的抗凝不足！,.,具體方案-3（術(shù)后使用肝素）,術(shù)前7天停用華法林，監(jiān)測(cè)inr水平。（對(duì)于inr維持在2-3的患者，需24-48h使inr下降至2.0，需3-5天使inr下降至1.5以下。） 術(shù)前1天檢查inr，如果inr1.8，給予口服2.5mg維生素k，或延期手術(shù)。 術(shù)前24小時(shí)停止使用低分子肝素。 術(shù)后如無出血風(fēng)險(xiǎn)，24h后開始使用全劑量低分子肝素。 術(shù)后如有出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)推遲低分子肝素使用時(shí)間。 術(shù)后當(dāng)晚開始口服華法林（先前劑量）。 這種方案可導(dǎo)致3-4天的抗凝不足！,.,具體方案-4（術(shù)前術(shù)后使用肝素）,術(shù)前7天停用華法林，監(jiān)測(cè)