內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2015,50(11): 884-889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)始于20世紀(jì)80年代初，由奧地利學(xué)者Messerklinger所創(chuàng)立。該技術(shù)是在鼻腔鼻竇解剖和病理生理學(xué)研究不斷取得進展的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它的出現(xiàn)徹底改變了鼻科學(xué)領(lǐng)域的治療方式和治療范圍。隨著基礎(chǔ)和臨床研究以及臨床實踐的不斷深入，加之影像技術(shù)特別是螺旋CT的廣泛應(yīng)用，手術(shù)設(shè)備的不斷改進，鼻科醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，其應(yīng)用范圍已不僅局限于鼻腔鼻竇疾病的治療，業(yè)已向淚道系統(tǒng)、眶內(nèi)、眶尖、翼腭窩、

2、顳下窩及顱底甚至顱內(nèi)等相鄰區(qū)域拓寬，并取得了較之傳統(tǒng)手術(shù)方式更好的療效。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于慢性鼻-鼻竇炎的治療，并取得了良好的療效，已成為慢性鼻-鼻竇炎的主要治療手段1,2。鼻內(nèi)鏡技術(shù)極大地提高了慢性鼻-鼻竇炎的手術(shù)療效，但另一方面，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的并發(fā)癥和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，不但沒有降低，反而有增加的趨勢，特別是嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥報道的增加趨勢更加明顯。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)范圍的擴大，對過去不敢觸及的危險區(qū)域(如蝶竇區(qū)域、眶尖、顱底)病變的處理增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的機會，但更多的原因在于缺乏解剖訓(xùn)練、手術(shù)設(shè)備差、術(shù)前CT對解剖的評估不足、缺乏有效的控制術(shù)中術(shù)野出血的措施和良好的外科技巧等。鼻竇

3、毗鄰復(fù)雜，與很多重要的解剖結(jié)構(gòu)如眼眶、顱底、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈和海綿竇等關(guān)系密切。術(shù)中對解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清和錯誤的操作都可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。一、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)常見并發(fā)癥的分類對并發(fā)癥的分類目前仍存在著不同的方法。按并發(fā)癥的嚴(yán)重程度可分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥。May等3認(rèn)為，應(yīng)將需要治療以防止發(fā)展為嚴(yán)重后果和雖經(jīng)治療仍不可避免發(fā)展為嚴(yán)重后果者納入嚴(yán)重并發(fā)癥。他強調(diào)，眶內(nèi)損傷、顱內(nèi)損傷和淚道損傷無論其治療效果如何或是否不治而愈亦均應(yīng)劃入嚴(yán)重并發(fā)癥的范疇。按并發(fā)癥發(fā)生的部位可分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥兩類。局部并發(fā)癥又可分為鼻部并發(fā)癥、血管損傷、眼部并發(fā)癥、顱底顱內(nèi)并發(fā)癥等。常見的全身并發(fā)癥有哮喘發(fā)作

4、、麻醉意外、下肢血栓形成、心肌梗死或腦梗死、偏癱、植物人、死亡等。鼻部并發(fā)癥包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅覺減退、鼻腔粘連、鼻竇黏液囊腫等。眼部并發(fā)癥包括：眶周淤血、眶周氣腫、眶內(nèi)血腫、內(nèi)直肌損傷、鼻淚管損傷、視神經(jīng)損傷、視力下降、視野缺損、眼底動脈痙攣或栓塞、眶內(nèi)感染、眼瞼或眶內(nèi)脂質(zhì)肉芽腫等。血管損傷包括篩前、篩后動脈、蝶腭動脈和頸內(nèi)動脈損傷。顱內(nèi)并發(fā)癥包括腦脊液鼻漏、腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)出血、腦實質(zhì)損傷、氣腦、海綿竇損傷等。二、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率文獻報道有較大差異，這種差異的原因主要有：統(tǒng)計報道的年代不同，術(shù)者的手術(shù)技術(shù)不同，病變的嚴(yán)重程度存在差異，對并發(fā)癥的

5、定義存在不同認(rèn)識，特別是對嚴(yán)重并發(fā)癥的納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異等。部分文獻中內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率見表14,5,6,7,8,9,10,11。三、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素并發(fā)癥發(fā)生的原因錯綜復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。鼻竇解剖關(guān)系復(fù)雜，結(jié)構(gòu)變異較大，與很多重要的解剖結(jié)構(gòu)如眼眶、顱底毗鄰，是造成并發(fā)癥發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)。即使是手術(shù)技術(shù)很高的鼻科醫(yī)生，術(shù)中雖然小心仔細操作，仍有發(fā)生并發(fā)癥的可能。并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗、手術(shù)技巧和有關(guān)知識的掌握有關(guān)，存在著學(xué)習(xí)曲線，即初學(xué)者容易發(fā)生并發(fā)癥8。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥多發(fā)生于右側(cè)即右側(cè)現(xiàn)象，這可能與多數(shù)術(shù)者為右手優(yōu)勢有關(guān)12。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉方式對術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的

6、發(fā)生同樣具有一定的影響，即采用局部麻醉者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率要低于采用全身麻醉者。局部麻醉下手術(shù)在避免眼部并發(fā)癥，尤其是避免眼部嚴(yán)重并發(fā)癥方面具有重要意義。因為患者在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)，如果損傷眶壁或擠壓眶內(nèi)壁造成眶內(nèi)壓增高時，患者會立即做出反應(yīng)，提示術(shù)者停止手術(shù)、避免繼續(xù)操作可能出現(xiàn)的不良后果，而全身麻醉手術(shù)時患者則沒有這種報警能力9。在手術(shù)中，關(guān)注患者的體位和麻醉狀態(tài)都有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，并發(fā)癥的發(fā)生與疾病的病程和病變范圍、CT的Lund-Mackay評分、前期手術(shù)史相關(guān)。在鼻竇修正手術(shù)中，由于解剖標(biāo)志的缺失，容易迷失方向，誤入眶內(nèi)和損傷顱底13。瘢痕形成和骨質(zhì)增生硬化使

7、得術(shù)中出血增加，視野不清，而且也會對術(shù)者的心理造成不良影響，增加并發(fā)癥發(fā)生的概率。四、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理1眼部并發(fā)癥從解剖上看，鼻竇和眼眶關(guān)系非常密切，眼眶2/3被鼻竇包繞，眼眶的內(nèi)上方、內(nèi)側(cè)、下方及眶尖部均被鼻竇包繞，而兩者相鄰的骨壁卻非常菲薄，最薄處篩骨紙樣板的厚度僅為0.20.4 mm?？魞?nèi)側(cè)匯集了血管、神經(jīng)和眼外肌等眾多重要的組織結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)或與鼻竇僅相隔菲薄的骨壁，或附著于骨壁之上，或在骨壁內(nèi)穿行。這種毗鄰關(guān)系是發(fā)生眼眶并發(fā)癥的解剖學(xué)基礎(chǔ)。根據(jù)眼眶解剖特點與內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)常見并發(fā)癥的關(guān)系，將眼眶內(nèi)壁分為A、B、C 3個帶。分別相當(dāng)于眶內(nèi)眼球、球后和眶尖3個區(qū)域。A帶為

8、眶紙樣板前部，B帶為后篩薄層骨質(zhì)，與球后軟組織特別是內(nèi)直肌相鄰。C帶包括Onodi氣房和蝶竇外側(cè)壁，緊鄰視神經(jīng)14。由于鼻竇與眼眶關(guān)系極為密切，眶并發(fā)癥在各類并發(fā)癥中發(fā)生率最高。2眶紙樣板損傷的預(yù)防和處理眶紙樣板損傷是內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)最常見也是最輕微的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.8 %2.1%15。鉤突外移導(dǎo)致與紙樣板過于靠近，上頜竇自然開口擴大時過于向上，紙樣板過薄和內(nèi)移，篩竇向眶上和眶下氣化致使紙樣板位置發(fā)生變異，額隱窩前部開放時過于向外用力操作，這些都容易造成眶紙樣板的損傷。在篩竇開放中，避免紙樣板損傷的最好辦法是首先識別紙樣板，而不是躲避它。這樣眶紙樣板才能被關(guān)注和加以保護。這和腮腺手術(shù)中保護面

9、神經(jīng)的道理是一樣的，即先識別才能保護，而不是盲目地躲避。紙樣板的解剖標(biāo)志有二個，一個是篩泡外側(cè)壁，另一個則是上頜竇口。一般情況下，上頜竇口與紙樣板處于同一垂直線上。暴露上頜竇口可以幫助辨認(rèn)眶下壁，進而識別紙樣板。術(shù)中如懷疑紙樣板損傷，可擠壓眼球確認(rèn)是否損傷和損傷的部位，術(shù)中最好不要遮蓋雙眼以便觀察眼部的情況。術(shù)中如確認(rèn)發(fā)生了眶紙樣板的損傷或眶脂肪暴露，應(yīng)避免過度吸引和謹(jǐn)慎使用動力系統(tǒng)。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)盡量不填塞或少填塞。術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素治療以減輕眶內(nèi)水腫。囑患者避免用力擤鼻，延緩鼻腔沖洗。雖然損傷眶紙樣板并不總是出現(xiàn)眶周淤血和氣腫，而且一般不會造成嚴(yán)重后果，但是，內(nèi)直肌損傷和其他一些眶內(nèi)并發(fā)癥的

10、發(fā)生都是在損傷紙樣板的基礎(chǔ)上發(fā)生的，因此，對眶紙樣板損傷仍然要給予足夠的重視。3鼻淚管損傷的預(yù)防和處理由于淚道、淚囊與鉤突在解剖結(jié)構(gòu)上聯(lián)系緊密，避免鼻淚管損傷的最好方法就是全面了解鼻淚管與鉤突以及上頜竇前內(nèi)壁的關(guān)系。鼻淚管距離其后的鉤突18 mm，與上頜竇自然開口之間的距離為0.518.0 mm。淚囊位于淚囊窩內(nèi)，淚囊窩是由前方的上頜骨額突和后方的淚骨構(gòu)成，向下延伸到達鼻淚管。鼻淚管位于骨管內(nèi)，這個骨管由前方的上頜骨和后方的淚骨組成，其骨管沿上頜竇前內(nèi)側(cè)走行，開口于下鼻道末端形成Hasner瓣，距離下鼻甲前端附著處3.510.0 mm處。在鼻內(nèi)，鼻淚管的標(biāo)志為上頜線，即從上方的中鼻甲附著處最前

11、端到下方的下鼻甲根部的連線。在行鉤突切除、上頜竇竇口開放(特別是使用反咬鉗)時，對鼻淚管隱匿性的損傷是非常常見的。行上頜竇自然口開放時，如果用反咬鉗擴大竇口前緣，很容易損傷到鼻淚管。向后囟擴大，保留前囟邊緣作為手術(shù)的前界，不僅可以保留竇口黏膜緣的完整，最大程度地減少術(shù)后狹窄，還可以避免損傷鼻淚管。目前，下鼻道開窗造成鼻淚管損傷已較為少見。鼻淚管損傷并不一定都會產(chǎn)生臨床癥狀，大多數(shù)可以自愈或者引流于中鼻道。一旦損傷鼻淚管而引起臨床表現(xiàn)，通常即刻或在術(shù)后23周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀。這些癥狀可能在數(shù)周內(nèi)隨著鼻腔內(nèi)炎癥的消失而緩解16。損傷鼻淚管后持續(xù)性溢淚的發(fā)生率為0.1%1.7%16,17。對于持續(xù)性的

12、溢淚，判斷鼻淚管阻塞部位是決定治療的關(guān)鍵。如果阻塞在鼻淚管，可行鼻腔淚囊造口手術(shù)。4眶內(nèi)血腫的預(yù)防和處理眼眶是一個約為4 cm5 cm大小的圓錐形腔，由7塊骨構(gòu)成，分別是上頜骨、淚骨、篩骨、額骨、顴骨、蝶骨和顎骨。眼球除了前方以外，四周均被骨壁包繞，眶筋膜層使眼球固定在其位置上。眼球被眼外肌所支持，由附著在眶壁上的幾條韌帶所懸吊?？魞?nèi)壓力增加會引起眼球突出，但是由于這些筋膜和韌帶的作用，其向前突出的程度是有限的?？魞?nèi)血腫的主要危害是使眶內(nèi)壓力增加，一旦發(fā)生眶內(nèi)出血，形成血腫會導(dǎo)致眶內(nèi)壓力快速升高，眶內(nèi)壓力增加可引起視網(wǎng)膜缺血或視神經(jīng)缺血導(dǎo)致失明，永久性失明發(fā)生在缺血后1 h內(nèi)。篩前動脈多數(shù)位于

13、額隱窩后緣附近。前篩孔位于眶內(nèi)側(cè)壁上眶前緣向后24 mm處，而后篩孔在其后12 mm，視神經(jīng)孔在后篩孔后方6 mm。視神經(jīng)孔內(nèi)有眼動脈和視神經(jīng)穿過，眼動脈位于視神經(jīng)的下外側(cè)。尸體標(biāo)本研究顯示，91%的篩前動脈位于顱底或低于顱底12 mm，9%的篩前動脈明顯低于顱底懸于篩竇氣房內(nèi)。在冠狀位CT掃描中可觀察到篩前動脈的準(zhǔn)確位置，呈鳥嘴狀，位于內(nèi)直肌和上斜肌之間。篩后動脈往往穿行于顱底的骨管內(nèi)。臨床上有兩種類型的眶內(nèi)血腫18。第一種是動脈性出血導(dǎo)致的急性眶內(nèi)血腫，是由FESS術(shù)中切斷篩前動脈或篩后動脈而血管斷端回縮至眶內(nèi)所引發(fā)的，也是引起眶內(nèi)血腫最常見的原因。由于這種出血是快速的，術(shù)中即刻就可以出現(xiàn)

14、眶內(nèi)血腫和眼球突出。第二種是靜脈性出血導(dǎo)致的延遲性眶內(nèi)血腫，原因是損傷眶內(nèi)側(cè)壁進而損傷眶內(nèi)脂肪中的小靜脈或眼外肌，造成眶內(nèi)出血，導(dǎo)致術(shù)后延遲發(fā)生的眶內(nèi)血腫。術(shù)前仔細閱讀CT片，辨別和確認(rèn)篩前動脈的位置和與顱底的關(guān)系至關(guān)重要。在手術(shù)中，如果出現(xiàn)眶內(nèi)側(cè)壁破損，眶內(nèi)脂肪暴露，或沿著顱底或額隱窩后部有明顯出血時術(shù)者應(yīng)提高警惕。為避免損傷篩前動脈，術(shù)中可先確定蝶竇和后篩的顱底結(jié)構(gòu)，然后逆向沿著顱底向前切除，以便仔細辨認(rèn)和保護篩前和篩后動脈。一旦損傷篩前動脈，應(yīng)即刻使用雙極電凝進行止血。如果持續(xù)出血則有必要行篩前動脈結(jié)扎。一旦出現(xiàn)眶內(nèi)出血或血腫，患者會出現(xiàn)眼疼、結(jié)膜水腫或出血、眼瞼腫脹或淤血、復(fù)視、眼球突

15、出或者視力下降，應(yīng)該立即去除或減少鼻腔填塞并請眼科醫(yī)師緊急會診。眼科檢查包括眼壓測量及視網(wǎng)膜檢查。因為眶內(nèi)出血是一個持續(xù)的過程，所以以上檢查應(yīng)該重復(fù)進行。使用藥物治療可以降低眶內(nèi)壓力。甘露醇和大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈使用，可以快速起效。乙酰唑胺(500 mg，靜脈給藥)緩慢起效，可以降低眼房水的產(chǎn)生。噻嗎洛爾滴眼液(0.5%，12滴，每日2次)也能夠減少眼房水的生成。如果眶內(nèi)壓持續(xù)升高，則必須進行進一步的手術(shù)干預(yù)。外科干預(yù)的指征包括眶內(nèi)壓力大于40 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，Marcus-Gunn樣瞳孔，視力下降進一步惡化，嚴(yán)重的眼痛，或視網(wǎng)膜蒼白伴有櫻桃紅斑。通過外眥切開術(shù)或者

16、眶減壓術(shù)可以快速降低眶內(nèi)壓，外眥切開術(shù)可降低壓力1430 mmHg?？魷p壓術(shù)也可以降低10 mmHg的壓力，但術(shù)后會導(dǎo)致眼球陷沒和復(fù)視。5內(nèi)直肌損傷的預(yù)防和處理內(nèi)直肌損傷發(fā)生率很低，其發(fā)生率約為0.136%19。內(nèi)直肌損傷是最常見的眼眶嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率接近100%，且眶內(nèi)壁損傷與內(nèi)直肌損傷兩者伴隨出現(xiàn)。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，內(nèi)直肌損傷在眼外肌損傷中是最常見的，其次是下直肌損傷。先天或后天性的眶壁缺損的發(fā)生率為0.5%。術(shù)前對眶內(nèi)壁的位置和完整性進行評估以及術(shù)中避免眶紙樣板的損傷，能夠預(yù)防內(nèi)直肌損傷。及早發(fā)現(xiàn)內(nèi)直肌和與其相關(guān)的眶內(nèi)組織的損傷是非常關(guān)鍵的。盡早做出診斷并及時進行手術(shù)干預(yù)對患者的預(yù)后有很

17、大影響。內(nèi)直肌損傷分為四種類型：完全截斷型、部分截斷型、輕度挫傷型和受壓型19。損傷類型與術(shù)后的眼部癥狀和預(yù)后相關(guān)。及早發(fā)現(xiàn)眶紙樣板損傷和可能的脂肪組織暴露是進一步預(yù)防更嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生的關(guān)鍵。沿眶內(nèi)壁使用吸切鉆要非常小心，刀頭應(yīng)與眶紙樣板成直角方向?qū)⒂坞x的黏膜、息肉和薄骨片清除。當(dāng)眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)缺失或脂肪暴露時，不要或小心使用動力系統(tǒng)進行吸切。吸切不僅能吸入脂肪組織而且能損傷內(nèi)直肌。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中，在眶紙樣板附近使用等離子射頻、激光或電凝時，也可出現(xiàn)內(nèi)直肌暫時性損傷的情況。內(nèi)直肌損傷會導(dǎo)致術(shù)后眼球內(nèi)收受限，如同時出現(xiàn)眶內(nèi)血腫，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。需要立即請眼科醫(yī)生會診，進行眼壓和眼底的檢查，

18、并評估內(nèi)直肌損傷的性質(zhì)和程度。影像學(xué)檢查特別是增強MRI，為確定損傷性質(zhì)提供了一個關(guān)鍵的工具。對受壓型的病例要立即行眶內(nèi)檢查，明確肌肉自身活動受限還是受骨片壓迫。如果存在骨片壓迫要立即清除，并放置修復(fù)物，自體組織如鼻中隔軟骨是很好的選擇，將其貼于眶壁避免再次受壓。完全截斷型或部分截斷型的病例，術(shù)后會出現(xiàn)大角度外斜視，可考慮在術(shù)后3個月由眼科醫(yī)生行眼肌手術(shù)，可改善眼位，增加內(nèi)轉(zhuǎn)的幅度，獲得正前方雙眼單視20。6視神經(jīng)損傷視神經(jīng)眶內(nèi)段大約25 mm，周圍被眶脂肪包裹；管內(nèi)段視神經(jīng)長611 mm，被視神經(jīng)鞘膜和視神經(jīng)管緊緊包裹，走行在后組篩竇和蝶竇外側(cè)壁，視神經(jīng)骨管裂隙發(fā)生率為4%，視神經(jīng)表面僅覆蓋

19、黏膜，而78%的病例中骨管厚度小于0.5 mm。最后篩房向后外擴展包繞視神經(jīng)或者延伸至視神經(jīng)上方，在最后篩房外壁形成視神經(jīng)隆起，稱為Onodi氣房，又稱蝶上篩房，出現(xiàn)率為9%12%。此氣房的存在改變了最后篩房與蝶竇以及視神經(jīng)的原有解剖關(guān)系，增加了損傷視神經(jīng)的風(fēng)險。視神經(jīng)損傷可分為直接和間接損傷兩種。直接損傷常見于下列情況：手術(shù)直接在蝶竇和Onodi氣房外側(cè)壁進行，直接鉗夾、吸引器戳碰和破碎骨質(zhì)壓迫損傷了視神經(jīng)；手術(shù)中誤將視神經(jīng)隆突當(dāng)成后篩氣房，用器械擠壓時造成局部骨折外移，壓迫視神經(jīng)；手術(shù)誤入到眶內(nèi)，將眶脂肪當(dāng)成鼻息肉進行切割，損傷眶內(nèi)段視神經(jīng)。間接的視神經(jīng)損傷常由眶內(nèi)出血所引起。眶內(nèi)出血致使

20、眶內(nèi)壓增高，引起視網(wǎng)膜中央動脈痙攣、栓塞和視神經(jīng)周圍靜脈回流障礙，導(dǎo)致視神經(jīng)缺血。鼻竇手術(shù)時對眼眶區(qū)域使用電凝止血及使用腎上腺素等血管收縮劑，都有可能造成視網(wǎng)膜中央動脈痙攣甚至閉塞。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降、瞳孔散大、直接對光反射遲鈍或消失，而間接對光反射存在(Marcus-Gunn瞳孔)，應(yīng)高度懷疑視神經(jīng)損傷。為除外視網(wǎng)膜中央動脈痙攣和栓塞，應(yīng)進行眼底檢查，必要時行眼底血管造影。靜脈注射糖皮質(zhì)激素和行視神經(jīng)減壓術(shù)是外傷性視神經(jīng)病變的有效處理方法，但尚無足夠的證據(jù)證實其對鼻內(nèi)鏡手術(shù)中神經(jīng)損傷有效。一旦損傷，處理方法取決于損傷程度，如果神經(jīng)已明顯切斷則無法補救。視神經(jīng)減壓術(shù)主要用于存在骨片壓迫的直

21、接損傷。視力喪失的嚴(yán)重程度及治療是否及時與預(yù)后有顯著的關(guān)系。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中視神經(jīng)損傷、眶內(nèi)出血和眼底動脈栓塞導(dǎo)致的失明，治療困難，預(yù)后極差；如果有殘存視力，預(yù)后較好21。7眼瞼或眶內(nèi)脂質(zhì)肉芽腫脂質(zhì)肉芽腫(lipogranuloma)又稱石蠟瘤(paraffinoma)。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中損傷眶壁和眶筋膜，手術(shù)后用含石蠟油的填塞材料填塞于術(shù)腔，石蠟油進入到眶周或眶內(nèi)脂肪組織，在眶內(nèi)或眼瞼形成肉芽腫。脂質(zhì)肉芽腫可引起術(shù)后突眼和復(fù)視。術(shù)中如懷疑或確認(rèn)有眶壁損傷，應(yīng)避免使用含有石蠟油的填塞材料，如凡士林紗條和含抗生素軟膏的紗條?？魞?nèi)脂質(zhì)肉芽腫可采用手術(shù)方法切除，但易復(fù)發(fā)22。主張切除的另一個理由是石蠟油具有

22、潛在的致癌性23。8腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中最常見的顱內(nèi)并發(fā)癥，Eviatar等11報道的1 190例手術(shù)，腦脊液鼻漏是唯一的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.31%，多數(shù)文獻報道發(fā)生率為0.2%0.8%。Keros分級可以了解篩頂和篩板的高度差，根據(jù)篩頂和篩板的高度差，分為13 mm(Keros )、37 mm(Keros )、716 mm(Keros )。在Keros對450例尸體標(biāo)本進行解剖研究后發(fā)現(xiàn)，12%是Keros 型，70%是Keros 型，18%是Keros 型。術(shù)前CT可以觀察篩頂和篩板的高度差。高度差越大，篩凹內(nèi)側(cè)壁的骨質(zhì)越薄，損傷的概率越大。兩側(cè)篩頂?shù)慕馄市螒B(tài)也常常不對稱

23、。術(shù)前CT掃描可以評估低位顱底的狀態(tài)，Stankiewicz和Chow24在先前研究的基礎(chǔ)上拓展了基于顱底和眶水平線關(guān)系的安全區(qū)域的概念。當(dāng)沿篩頂?shù)乃骄€穿過眶上1/3處時，通?？紤]其解剖形態(tài)是最安全的，如果經(jīng)篩頂水平線通過低于眶中段水平時，則為低位顱底，增加了損傷的概率，術(shù)中就應(yīng)該加以注意。最常見的腦脊液鼻漏的位置是篩凹的內(nèi)側(cè)骨壁，是篩前動脈進入顱內(nèi)的位置。另外，處理額隱窩時誤將額隱窩當(dāng)成額竇底加以開放，打開前組篩竇時過于向上，把篩頂當(dāng)成篩竇間隔切除、開放蝶竇時位置過高等都是發(fā)生腦脊液鼻漏的常見原因。術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清，盲目操作也是主要誘因之一。在靠近顱底處應(yīng)避免使用單極電凝止血，以免發(fā)生腦脊液漏。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)有兩種不同的手術(shù)方式即Messerklinger術(shù)式和Wigand術(shù)式。Wigand術(shù)式可以在手術(shù)早期較易識別顱底。因為及早發(fā)現(xiàn)識別顱底，而且顱底向下的角度會提醒術(shù)者自后向前切除，避免無意的損傷顱底。如果損傷顱底進入顱內(nèi)導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生，應(yīng)立即進行處理。顱底損傷部位的鼻竇黏膜需要徹底清除，以備進行修