上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

1、第一類指標(biāo) 必 備 標(biāo) 準(zhǔn)（評審周期內(nèi)）項(xiàng) 目主 要 內(nèi) 容通過服務(wù)范圍服務(wù)范圍覆蓋多個區(qū)域，為國家級、市級或區(qū)級醫(yī)療中心，承擔(dān)一定數(shù)量的外?。ㄊ校┗蛑苓厖^(qū)域診療任務(wù)。醫(yī)院功能承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療，是所在區(qū)域急危重癥和疑難疾病的主要依托診療機(jī)構(gòu)。規(guī)模與設(shè)置醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置符合衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2009版）所要求的三級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院公益性1執(zhí)行國家基本藥品制度，按國家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。2參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。3承擔(dān)市級以上衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。4在國家醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療制度框架內(nèi)，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。

2、5執(zhí)行政府指令，承擔(dān)對口支援縣醫(yī)院（或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及援外醫(yī)療或國際緊急醫(yī)療救治任務(wù)。6. 積極落實(shí)各項(xiàng)控費(fèi)措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。7特需床位的比例不超過總床位數(shù)的10%，特需門診診次不超過門診總診次的10%。8在社會評價隨機(jī)抽樣中獲得較高滿意度，上一年度對外公示的萬人問卷調(diào)查滿意度85%。依法執(zhí)業(yè)1醫(yī)院年度校驗(yàn)合格，無暫緩校驗(yàn)的情況，無群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。2醫(yī)院向社會提供服務(wù)的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無對外出租、承包科室和儀器設(shè)備等情況。3在本院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員具有合法執(zhí)業(yè)資格。短期外來衛(wèi)生技術(shù)人員符合執(zhí)業(yè)登記規(guī)定，手續(xù)完備，無違規(guī)情況。4嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)、藥品、

3、醫(yī)療器械價格管理政策，無組織行為的重大違規(guī)收費(fèi)情況。5使用的藥品、植入性醫(yī)療器材和甲、乙類品目大型醫(yī)療設(shè)備經(jīng)市級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，無違規(guī)使用及擅自裝備情況。6執(zhí)行醫(yī)保政策，無因違反規(guī)定被市醫(yī)保部門中止定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的情況。7實(shí)施患者安全目標(biāo)，無火災(zāi)、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被衛(wèi)生行政部門通報(bào)或處罰的重大安全事故。8無虛假醫(yī)療廣告和屬于組織行為的出具虛假醫(yī)療文書情況。9無完全責(zé)任一級甲等醫(yī)療事故和瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過失事件的行為。第二類指標(biāo) 準(zhǔn) 入 標(biāo) 準(zhǔn)（100分）編號評審項(xiàng)目分值評審標(biāo)準(zhǔn) 評審方法評審結(jié)果 得分1核定床位數(shù)101.500張 10分2. 500張 0分1

4、.查有關(guān)文件2.查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料核定床位= 張2床位使用率101.90% 10分2.85% 8分3. 14天 3分查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對（干部病房除外）平均住院床日 天4年門急診人次：開放床日數(shù)101.3： 1 10分2.2.5：1 8分3.2： 1 6分4. 2： 1 2分年開放床日數(shù)開放床位數(shù)3650.93（部標(biāo)床位使用率）。數(shù)據(jù)與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對年門急診人次：開放床日數(shù)5衛(wèi)技人員配備比例101.全院衛(wèi)技人員：核定床位 1.33：1以上 5分 1.26：1以上 4分 1.15：1以上 2分2.全院護(hù)理人員：開放床位 0.6：1以上 5分0.5：1以上 4分0.4

5、：1以上 3分查人事部門資料衛(wèi)技人員：核定床位護(hù)理人員：開放床位6臨床醫(yī)技科室科主任職稱配備和高級職稱醫(yī)師比例101.臨床醫(yī)技科室科主任正高職稱比例 正高職稱90%以上 5分 正高職稱80%以上 4分 正高職稱70%以上 3分2.臨床醫(yī)技科室醫(yī)師高級職稱比例 高級職稱20%以上 5分 高級職稱18%以上 4分 高級職稱16%以上 3分查人事部門資料，職稱證書和學(xué)位復(fù)印件科主任正高職稱比例 %醫(yī)師高級職稱比例 % 編號評審項(xiàng)目分值評審標(biāo)準(zhǔn) 評審方法評審結(jié)果 得分7高學(xué)位醫(yī)師比例61.碩士以上50% 6分2.碩士以上40% 5分3.碩士以上30% 4分4.碩士以上20% 3分查人事部門資料和學(xué)位證

6、書復(fù)印件碩士學(xué)位以上 % 8重點(diǎn)學(xué)（專）科和技術(shù)能力101.重點(diǎn)學(xué)（專）科 國家級醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科1個以上 或市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科2個以上 7分市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科1個以上 5分市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?個以上 4分 市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?個以上 3分2.有市級專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心 3分查有關(guān)文件、科教處（科）資料及學(xué)科建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目書國家級醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科 個市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科 個市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?個市質(zhì)量控制中心 個9醫(yī)學(xué)教育101.所在地區(qū)高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院（教學(xué)醫(yī)院1分）2分2.獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教學(xué)工作（碩士1分） 2分3.市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 2分4.有國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目 2分5.承擔(dān)高等學(xué)校教材（教

7、科書）編撰工作 2分（副主編以上2分,編委1分） 查有關(guān)文件及科教處（科）資料附屬醫(yī)院 教學(xué)醫(yī)院 招生或畢業(yè)人數(shù)博士_ 碩士_住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目高等學(xué)校教材： 編委副主編 主編10科研項(xiàng)目與成果141.科研立項(xiàng)（第一負(fù)責(zé)人為本單位） 國家級2項(xiàng)或市、部級4項(xiàng)及以上 3分國家級1項(xiàng)或市、部級2項(xiàng)或局級4項(xiàng)以上 2分市、部級1項(xiàng)或局級2項(xiàng)以上 1分2.科研成果（第一負(fù)責(zé)人為本單位） 國家級獎1項(xiàng)或市、部級二等獎2項(xiàng) 5分市、部級二等獎1項(xiàng)或三等獎2項(xiàng) 4分市、部級三等獎1項(xiàng)或局級二等獎2項(xiàng)或三等獎3項(xiàng) 3分3.有國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) 2分4.有市級以上的實(shí)驗(yàn)室 2分5.專

8、利 獲得發(fā)明專利1項(xiàng)或獲得實(shí)用新型專利3項(xiàng) 2分獲得實(shí)用新型專利1項(xiàng) 1分查看文件及相關(guān)證書（評審期內(nèi)）1.科研立項(xiàng)： 國家級 項(xiàng) 市、部級 項(xiàng) 局級 項(xiàng)2.科研成果：市、部級二等獎以上 項(xiàng) 三等獎 項(xiàng) 局級二等獎以上 項(xiàng) 三等獎 項(xiàng)3.國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)有 無4.市級以上實(shí)驗(yàn)室有 無5.獲得發(fā)明專利 項(xiàng)獲得實(shí)用新型專利 項(xiàng).準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)評審總得分：第三類指標(biāo) 基 本 標(biāo) 準(zhǔn)（1000分）第一部分 改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理（80分） 一、開展預(yù)約診療 (10分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）預(yù)約診療服務(wù)51. 實(shí)行多種形式的預(yù)約診療服務(wù)（電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等），有條件者可試行門

9、診24小時掛號及預(yù)約服務(wù)。2. 探索門診和出院患者復(fù)診的中長期預(yù)約管理辦法，有逐步提高預(yù)約比例的措施。 3. 建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)渠道。重點(diǎn)對惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等出院后的患者進(jìn)行跟蹤管理。 現(xiàn)場檢查：(1) 查預(yù)約診療登記資料（包括：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場）。(2) 了解中長期復(fù)診預(yù)約及提高預(yù)約比例的措施。(3) 查雙向轉(zhuǎn)診記錄與慢病管理情況。（二）預(yù)約診療管理51. 制定預(yù)約診療工作制度及流程，有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分管，職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施，并建立工作方案和協(xié)調(diào)機(jī)制。2. 制定出診人員（包括各級專家）出診管理制度，特殊情況需變動出診時間應(yīng)提前公告。3. 提倡預(yù)約掛號采取實(shí)名制

10、。加強(qiáng)“號源”管理，嚴(yán)管倒號牟利。查文件：(1) 預(yù)約診療工作制度。(2) 出診人員（包括各級專家）管理制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查預(yù)約診療流程。 (2) 查有無無故停診，有無故停診監(jiān)測統(tǒng)計(jì)指 標(biāo)。(3) 查變動出診時間提前公告情況。(4) 查嚴(yán)管倒號的措施。二、優(yōu)化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務(wù)活動(12分)評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）優(yōu)化門診流程，縮短候診時間41. 優(yōu)化門診流程，布局結(jié)構(gòu)合理，縮短候診時間，有患者就診服務(wù)流程。2. 公開出診信息，提供咨詢服務(wù)。3. 合理調(diào)配醫(yī)療資源，醫(yī)務(wù)人員按時出診，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合，鼓勵開展節(jié)假日門診?，F(xiàn)場

11、檢查：(1) 跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。(2) 查醫(yī)務(wù)人員出診信息的公開和提供咨詢 服務(wù)的情況。(3) 查準(zhǔn)時開診情況和節(jié)假日門診開設(shè)情況。（二）連貫醫(yī)療服務(wù)，落實(shí)便民措施41. 患者從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導(dǎo)均可獲得連貫的服務(wù)，各診療環(huán)節(jié)有序銜接。 2. 門診設(shè)導(dǎo)診員，有便民服務(wù)措施并落實(shí)。3. 對高熱患者、重癥患者、70歲以上老人應(yīng)優(yōu)先 安排就診。4. 倡導(dǎo)“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動，探索志愿服務(wù) 的新模式?，F(xiàn)場檢查：查診療環(huán)節(jié)的有序銜接。(2) 查便民相關(guān)舉措和落實(shí)情況。(3) 查導(dǎo)診員工作情況及服務(wù)規(guī)范知曉情況。(4) 查特殊人群優(yōu)先就診

12、落實(shí)情況。(5) 查醫(yī)院志愿服務(wù)記錄：醫(yī)護(hù)人員下社區(qū)、 社會志愿者進(jìn)醫(yī)院等資料。（三）創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙41.成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和獎懲措施。2.開展多種形式的控?zé)熜麄骱徒逃?.在相應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話。4.各部門設(shè)控?zé)煴O(jiān)督員，醫(yī)務(wù)人員均能主動及時對吸煙人員進(jìn)行勸阻。做到室內(nèi)環(huán)境無煙頭、空氣無煙味。查文件：(1) 控?zé)煿ぷ骷蔼剳偷南嚓P(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1)查戒煙教育宣教資料和禁煙標(biāo)識。(2)查控?zé)煷胧┑穆鋵?shí)情況和職能部門日常督查、改進(jìn)記錄。(3)查控?zé)煴O(jiān)督員、戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話設(shè)置情況。(4)查醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的控?zé)熜Ч同F(xiàn)場勸阻情況。三、加強(qiáng)急診綠色通道

13、管理，及時救治急危重癥患者(10分)評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）加強(qiáng)急診綠色通道管理51. 有完善的分診體系，實(shí)施急診分區(qū)救治，建立急救“綠色通道”，標(biāo)識明顯，確保暢通。2. 緊急救治的危重患者實(shí)行“先搶救后付費(fèi)”。3. 與120建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制，為“120急救網(wǎng)絡(luò)”成員單位，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)。 4. 急診各部門提供全天候連續(xù)服務(wù)。現(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤危重患者就診流程。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。(3) 查綠色通道標(biāo)志是否清晰，運(yùn)轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時間。(4) 查是否為“120急救網(wǎng)絡(luò)”單位。(5) 查急診全天

14、候連續(xù)服務(wù)情況。（二）急危重癥患者就診管理51. 加強(qiáng)急診預(yù)檢、分診管理，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案，定期評價處理緊急事件的反應(yīng)能力。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等重點(diǎn)病種緊急救治流程與規(guī)范，流程上墻。確保搶救流程的連續(xù)性。4. 制定并落實(shí)緊急搶救和會診制度，建立科室間協(xié)作機(jī)制。急診會診應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到位。 查文件：(1) 急診首診負(fù)責(zé)制、緊急搶救和會診相關(guān)制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查緊急事件處理和重大突發(fā)公共事件救 治預(yù)案和救治實(shí)例的相關(guān)資料。(2) 查急診首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。(3) 查重點(diǎn)病種救治流程與規(guī)

15、范上墻公示情況。(4) 重大搶救和急危重癥患者分流執(zhí)行情況的相關(guān)資料。(5) 查急診會診10分鐘到位情況。四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程(6分)評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程31. 完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理，改進(jìn)服務(wù)流程，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2. 制定合理、便捷的急診收入院制度；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。3. 制定轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷和檢查等資料的交接安全，保障診療的連續(xù)性。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程。(2) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科流程。(2) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住

16、院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查服務(wù)流程和交接情況。(3) 職能部門對交接制度與流程進(jìn)行檢查與評估，對存在問題有整改措施和效果評價。（二）規(guī)范出院、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書31. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫并保存。2. 出院時給患方相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者健康知識的知曉度，加強(qiáng)出院患者隨訪預(yù)約管理。3. 出院時患者提出需復(fù)印病歷中的客觀資料時，準(zhǔn)予復(fù)印。現(xiàn)場檢查：(1) 抽5例出院、轉(zhuǎn)科病史，查出院小結(jié)、轉(zhuǎn) 科錄書寫規(guī)范。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。(3) 詢問1位當(dāng)日出院患者，康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的 知曉情況。五、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價格管理(15分)評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)

17、果及扣分原因得分（一）醫(yī)保服務(wù)管理21. 有專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理。2. 醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)有公示。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療項(xiàng)目。4. 推進(jìn)持卡（醫(yī)?？?、居?？ǖ龋┚驮\實(shí)時結(jié)算，除個人應(yīng)繳部分外，其余均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。5. 本市醫(yī)保患者門急診復(fù)診率不超過醫(yī)保局下達(dá)指標(biāo)?，F(xiàn)場檢查：(1) 有無醫(yī)保管理的專（兼）職部門和人員。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。(3) 查病史中自費(fèi)項(xiàng)目告知單和患方簽名。(4) 查現(xiàn)場持卡患者就診結(jié)算方式。(5) 查本市醫(yī)保患者門急復(fù)診率。（二）醫(yī)保費(fèi)用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用

18、占醫(yī)保總費(fèi)用比例不超過醫(yī)保局設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。2. 本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用比例不超過醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用的15%。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過48%?，F(xiàn)場檢查：(1) 查本市醫(yī)保患者自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用和醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用比例。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例。（三）價格公示和收費(fèi)管理31. 公示服務(wù)價格：收費(fèi)項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱和價格標(biāo)準(zhǔn)。建立信息及時變更的渠道和流程。2. 提供醫(yī)藥（含醫(yī)療器械）價格、費(fèi)用查詢和費(fèi)用明細(xì)清單；按患方需求，提供住院患者“一日清”賬單。3. 費(fèi)用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無休，倡導(dǎo)“先診療后結(jié)算”。4. 聘請社

19、會監(jiān)督員，接受對醫(yī)藥價格及收費(fèi)監(jiān)督和投訴，公示價格舉報(bào)和服務(wù)監(jiān)督電話。物價員提供咨詢服務(wù)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價格公示途徑，價格變更時及時公示。(2) 查醫(yī)藥價格及費(fèi)用查詢服務(wù)，費(fèi)用明細(xì)清單（ “一日清”賬單）。(3) 查2 位住院患者對費(fèi)用查詢知曉情況。(4) 查出院結(jié)算全年無休具體措施。(5) 查醫(yī)藥價格咨詢或投訴由專人負(fù)責(zé)解答和處理情況。(6) 查公示價格舉報(bào)、服務(wù)監(jiān)督電話及咨詢服務(wù)的記錄。六、維護(hù)患者的合法權(quán)益(15分)評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）患方的知情權(quán)和選擇權(quán)51. 制定醫(yī)患溝通制度，告知患者與家屬應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。2.

20、 制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施。3. 患者和其法定代理人對病情、診斷和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有知情權(quán)，對治療措施有選擇權(quán)。在手術(shù)或創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血前，均須獲得患方書面知情同意。4. 將維護(hù)患方權(quán)益列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護(hù)隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等。(2) 詢問1位患者知情選擇權(quán)的知曉情況。(3) 抽查5例相關(guān)病史的知情同意書。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測評資料中有無維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測評結(jié)果和改進(jìn)措施。（二）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和知情同意管理41. 涉及

21、以患者為對象的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，并制定相關(guān)管理制度和程序。2. 建立倫理委員會，有實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)操作項(xiàng)目目錄，經(jīng)倫理委員會審定。有實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)操作項(xiàng)目目錄，經(jīng)倫理委員會審定。 3. 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)制度和目錄的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)規(guī)定。4. 遵循自愿免費(fèi)原則，獲得患者書面知情同意后，方可進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并保護(hù)患者隱私。查文件：(1) 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度和項(xiàng)目目錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查倫理委員會審查記錄。(2) 查相關(guān)病史5例，有無責(zé)任者簽名和知情同意書。(3) 查2名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目、制度及程序的知曉情況。(4) 查開展實(shí)

22、驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）患者書面同意書。(5) 查有無保護(hù)患者隱私的相關(guān)措施。評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（三）保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰41. 制定保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以落實(shí)。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護(hù)患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時有遮隔措施。3. 對患者疾病信息及其他個人信息有保密措施。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實(shí)。查文件：(1) 保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。(2) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰相關(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場所診療活動時有

23、否保護(hù)隱私措施。門診“一人一診室”，診療、檢查時有遮隔。(2) 查患者疾病信息保密落實(shí)情況。(3) 現(xiàn)場詢問2位患者保護(hù)隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣（如飲食習(xí)慣等）措施的落實(shí)情況。（四）維護(hù)與尊重患者權(quán)益的培訓(xùn)21. 對職工進(jìn)行維護(hù)與尊重患者權(quán)益的教育與培訓(xùn)。2. 職工對維護(hù)與尊重患者權(quán)益有充分認(rèn)識?，F(xiàn)場檢查：(1) 查對職工進(jìn)行維護(hù)患方權(quán)益培訓(xùn)的相關(guān)資料。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對維護(hù)與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。七、加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系(12分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）投訴管理41. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，落實(shí)醫(yī)院投訴管

24、理辦法，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。2. 設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。3. 及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。對投訴問題及時反饋并跟蹤整改落實(shí)情況。4. 配合推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，探索“第三方”調(diào)解機(jī)制。查文件：(1) 投訴管理制度。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。現(xiàn)場檢查：(1) 有無專職部門、專職人員和部門人員的崗位職責(zé)。投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設(shè)施。(2) 查5例投訴記錄：處置的及時性，整改意見和追蹤落實(shí)情況。(3) 了解“第三方”調(diào)解機(jī)制的實(shí)施情況。（二）投訴處理流程與公示21. 建立方便患者的投訴處理流程。2. 在醫(yī)院顯著位置公布

25、投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門投訴電話?，F(xiàn)場檢查：(1) 查投訴電話、信箱及上級部門投訴電話的公示部位。(2) 查投訴處理流程的公示情況。（三）投訴分析和整改61. 對投訴事件進(jìn)行定期分析。2. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。3. 將患者對醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評價密切結(jié)合。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時限上報(bào)衛(wèi)生行政部門?，F(xiàn)場檢查：(1) 查重大投訴事件評價、處理、分析、反饋和改進(jìn)的資料。(2) 查投訴檔案的完整性。(3) 查投訴與醫(yī)務(wù)人員績效考核的相關(guān)資料。(4) 查醫(yī)療糾紛信息上報(bào)情況。第二部分 患者安全目標(biāo)（100分）八、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)

26、確識別患者身份(18分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）對患者施行唯一標(biāo)識管理41. 制定對門診和住院患者身份標(biāo)識的相關(guān)制度。2. 可選擇使用醫(yī)?？ā⒕驮\卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標(biāo)識。3. 逐步推進(jìn)使用條形碼管理。查文件：(1) 患者身份識別相關(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ柣蚓驮\卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準(zhǔn)確（姓名、性別、卡號等）。抽查門診放射、生化檢驗(yàn)、核醫(yī)學(xué)檢查條形碼使用情況。（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行各類查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。 2. 制定標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等

27、患者身份確認(rèn)和核對程序，至少同時使用2種患者身份識別方法。3. 手術(shù)或有創(chuàng)診療活動前，嚴(yán)格查對，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者（意識清醒狀態(tài)下）或家屬陳述患者姓名。查文件：(1) 醫(yī)院查對制度。現(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)的患者身份識別方法。(2) 抽查2個科室/部門查對制度執(zhí)行情況。評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（三）完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識別管理31.建立關(guān)鍵交接流程和識別患者身份的具體措施、程序與記錄。（產(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)/麻醉與病房、 ICU ；急診與病房、手術(shù)室、ICU 之間）。 現(xiàn)場檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者

28、交接程序和身份識別措施，并查3個患者的交接記錄。（四）“腕帶”識別標(biāo)示管理41. 制定使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的相關(guān)制度。2. 對重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室患者及意識不清和存在語言交流障礙等患者使用“腕帶”。查文件：(1) “腕帶”識別相關(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5例患者“腕帶”使用情況。(2) 現(xiàn)場詢問2位員工對使用“腕帶”標(biāo)示知曉情況。（五）職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能31.相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）實(shí)施督導(dǎo)職能，有記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門督導(dǎo)記錄和對督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析的資料。九、建立醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評

29、審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）常規(guī)診療活動中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實(shí)醫(yī)囑管理制度。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達(dá)書面醫(yī)囑，書寫規(guī)范,不采用口頭或電話通知方式下達(dá)醫(yī)囑。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。現(xiàn)場檢查：(1) 考核2個病區(qū)2例查房時下達(dá)醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否規(guī)范。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書寫規(guī)范情況。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行情況的分析資料。（二）急危重癥患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時，醫(yī)師方可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑。護(hù)士接口頭臨時醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認(rèn)，執(zhí)行時實(shí)施雙人核查。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。現(xiàn)場檢查：(1) 考

30、核2個病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士各2人，實(shí)施急危重患者搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否規(guī)范。十、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(10分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）手術(shù)安全核查與工作流程51. 制定“手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估”制度并建立工作流程。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時間等內(nèi)容。3. 醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部實(shí)施監(jiān)管，有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容/案例的記錄。 查文件：(1) 手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程?，F(xiàn)場檢查：(1) 查相關(guān)記錄5份。(2) 抽查職能部門近3個月監(jiān)管

31、記錄10例，有持續(xù)改進(jìn)的資料。（二）手術(shù)部位識別標(biāo)示管理51. 制定手術(shù)部位識別標(biāo)示制度并建立工作流程。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號，標(biāo)記手術(shù)部位，尤其涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，應(yīng)讓患者參與（在患者意識清醒狀態(tài)下）。查文件：(1) 手術(shù)部位識別標(biāo)示制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽考2位手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)部位識別標(biāo)示的知曉情況。(2) 詢問2位患者參與情況。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一。十一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求(10分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范和設(shè)施51. 制定手部衛(wèi)生管理制度、規(guī)范程序。醫(yī)

32、護(hù)人員在臨床操作過程中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，按照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理的制度和規(guī)范?，F(xiàn)場檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法”程序的知曉情況。(2) 查2個重點(diǎn)部門手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施。（二）手衛(wèi)生監(jiān)測管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范程序的執(zhí)行情況。(2) 根據(jù)監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管記錄、反饋資料，記錄中應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，提供典型案例。十二、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全(10分) 評審項(xiàng)目分值評審

33、要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一） “毒、麻、精、放”等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存方法的相關(guān)規(guī)章制度。3. 包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關(guān)制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識和特殊藥品的使用記錄。(2) 查包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標(biāo)識。（二）加強(qiáng)用藥核對程序51. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。2. 患者口服藥、注射用

34、藥加強(qiáng)核對，確保安全?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對制度，考查2個病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對程序是否規(guī)范。十三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度(10分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）制定臨床“危急值”報(bào)告制度51. 制定臨床“危急值”報(bào)告制度和工作流程。2. 檢驗(yàn)科保存臨床“危急值”處理記錄。3. 檢驗(yàn)人員知曉 “危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急值”后能快捷有效通知醫(yī)護(hù)人員。4. 醫(yī)護(hù)人員接 “危急值”報(bào)告，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。5. 定期（每年至少一次）對“危急值”報(bào)告制度的有效

35、性進(jìn)行評估。查文件：(1) “危急值”報(bào)告制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查檢驗(yàn)科“危急值”處理記錄。(2) 抽查2個相關(guān)科室（病區(qū)）“危急值”登記，每病區(qū)核對5個“危急值”記錄數(shù)值，重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU。(3) 查“危急值”定期評估的相關(guān)資料。抽查2名檢驗(yàn)人員對 “危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目及內(nèi)容的知曉情況。（二）建立“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表51. 建立“危急值”項(xiàng)目表，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、心肌酶譜等?，F(xiàn)場檢查：(1) 查“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表內(nèi)容。(2) 抽考2名檢驗(yàn)人員知曉情況。十四、防范

36、與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）預(yù)防與減少患者跌倒/墜床事件51. 制定患者跌倒/墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。 2. 對有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用警示標(biāo)識，制定防范措施。3. 護(hù)理部定期檢查科室跌倒/墜床的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。查文件：(1) 防范患者跌倒/墜床的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。現(xiàn)場檢查：(1) 查5例相關(guān)患者，看有無警示標(biāo)識及告知記錄。(2) 護(hù)理部對發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。（二）防范與減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。2. 制定壓瘡診療及護(hù)理規(guī)程。

37、3. 護(hù)理部定期檢查科室壓瘡的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。 (2) 預(yù)防壓瘡診療護(hù)理規(guī)程?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查5例患者相關(guān)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估記錄，相關(guān)護(hù)理措施和記錄。(2) 查護(hù)理部對發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄。十五、主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件(12分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件41. 制定醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與流程。2. 有醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑,渠道暢通，便于醫(yī)務(wù)人員逐級上報(bào)。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事

38、件與隱患缺陷的相關(guān)制度。 現(xiàn)場檢查：(1) 查主動報(bào)告醫(yī)療不良事件的記錄。(2) 查2名醫(yī)務(wù)人員對報(bào)告途徑的知曉情況。(3) 查醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件案例分析的資料。（二）主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件激勵措施4建立醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵措施?，F(xiàn)場檢查：查醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵措施的落實(shí)情況。（三）利用醫(yī)療安全信息資源改進(jìn)工作。41. 利用醫(yī)療安全信息資源，制定改進(jìn)醫(yī)療安全工作計(jì)劃（每年1次）和具體的改進(jìn)措施（每年2次）。2. 將改進(jìn)措施納入管理制度，及時更

39、新?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)療安全工作計(jì)劃和具體改進(jìn)措施、督查、整改的相關(guān)記錄。(2) 查相關(guān)制度更新情況。(3) 查改進(jìn)的相關(guān)案例。十六、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理(10分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識的宣傳和指導(dǎo)。 2. 根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診、住院相關(guān)資料，如疾病防治知識和健康宣教手冊等。(2) 詢問2位患者對診療方案的理解與知曉情況。 （二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理51. 主動邀請患

40、者參與醫(yī)療安全管理，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。2. 鼓勵患者向藥學(xué)人員詢問安全用藥的信息?，F(xiàn)場檢查：(1) 詢問2位患者對身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用參與的知曉情況。(2) 查2名患者對術(shù)前和介入前告知內(nèi)容的知曉情況。(3) 詢問2位患者是否知曉用藥安全咨詢的情況。第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（450分） 十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織61. 建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會。2. 相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職能明確，

41、有工作條例。每年至少召開 2 次會議，定期研究醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)問題，提出改進(jìn)措施。 查文件：(1) 醫(yī)院建立相關(guān)委員會的文件，包括人員組成、工作職責(zé)和條例?，F(xiàn)場檢查：(1) 查各委員會會議記錄。 (2) 查2名委員會成員對會議內(nèi)容的知曉度。（二）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系61. 建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。明確醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與方案，并制定各委員會協(xié)調(diào)與聯(lián)席會議制度。院長辦公會每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。2. 實(shí)行質(zhì)量管理問責(zé)制，院長與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書。現(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，院長每年與科主任簽訂醫(yī)

42、療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書。(2) 查院長辦公會記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案。(3) 現(xiàn)場訪談，院長對醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)的構(gòu)想。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理和多部門協(xié)調(diào)機(jī)制41. 建立專門的質(zhì)量管理部門（如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部等），職責(zé)明確，工作制度完善。2. 質(zhì)量管理部門制定年度工作計(jì)劃。3. 建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，有醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會或科主任例會（每季度至少1次）。4. 每季度開展全院醫(yī)療質(zhì)量講評并提出改進(jìn)措施。查文件：(1) 質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查質(zhì)量管理部門年度工作計(jì)劃。(2) 查醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會或科主任例會記錄。(3) 根據(jù)全院性質(zhì)量講評記錄，

43、訪談5名醫(yī)護(hù)人員知曉情況。（四）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。護(hù)士長負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量?？浦魅?、護(hù)士長及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。2. 制定本科室年度質(zhì)量管理工作計(jì)劃和目標(biāo)。3. 進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，每季度自評1次，并報(bào)醫(yī)院職能部門?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個臨床科室質(zhì)量管理小組的組成和年度質(zhì)量管理計(jì)劃、目標(biāo)和小結(jié)。(2) 查2個臨床科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和講評分析記錄。(3) 詢問科主任對質(zhì)量管理工作（計(jì)劃、目標(biāo)、存在問題及改進(jìn)措施）的知曉情況。十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(35分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分

44、原因得分（一）醫(yī)療質(zhì)量制度管理81. 制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新完善。2. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度，確保內(nèi)涵質(zhì)量。落實(shí)疑難病例討論、危重病例搶救、交接班、術(shù)前討論、死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度。3. 承擔(dān)市級干保任務(wù)的老年病科的各項(xiàng)管理制度符合市干保局有關(guān)規(guī)定。查文件：(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度及更新?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個科室（病區(qū)）相關(guān)制度落實(shí)情況（六本臺賬）。(2) 查老年病科質(zhì)量管理和核心制度落實(shí)情況。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)81. 建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，職能部門追蹤過程質(zhì)量，定期評價，提出改進(jìn)措施。 2. 重點(diǎn)對醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者搶救、圍手術(shù)期、輸

45、血、有創(chuàng)診療操作等）進(jìn)行檢查與評估，提出改進(jìn)措施。至少每季度1次講評分析，并有評價信息反饋渠道。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機(jī)制，醫(yī)技科室定期征求臨床對輔助檢查及時性和準(zhǔn)確性的意見。4. 制定重點(diǎn)部門與重要崗位人員的崗位職責(zé)，并檢查落實(shí)情況。查文件：(1) 重點(diǎn)部門與重要崗位人員職責(zé)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控分析、講評、反饋的資料，有評價信息反饋渠道。 (2) 抽考重點(diǎn)部門、重要崗位2名醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)知曉情況。(3) 查臨床科室與醫(yī)技科室的溝通情況。（三）建立診療常規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)程，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)51. 建立各科室或?qū)I(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程（SOP），并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)（每年至少2次）。2. 開展“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)考核，各科室針對不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓(xùn)及考核，每年1次，培訓(xùn)考核合格率100%。查文件：(1) 科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。(2) “三基”培訓(xùn)考核制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查2個科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程學(xué)習(xí)記錄。(2) 查2個科室 “三基”考核記錄。(3) 抽考4名醫(yī)務(wù)人員對基本技能（心肺復(fù)蘇等）掌握情況。評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理41.