診斷學(xué)心臟血管檢查第版ppt課件.ppt

1、1,心臟血管檢查,濱 州 醫(yī) 學(xué) 院,2,教學(xué)目的與要求,掌握心臟視、觸、叩、聽診檢查的方法、 內(nèi)容及臨床意義。 熟悉血管檢查方法、內(nèi)容及臨床意義。 了解循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征。,3,心 臟 檢 查,4,心臟物理檢查的意義 全身體檢的重要部分 望、觸、叩、聽必不可少 （盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多） 按順序進(jìn)行檢查 注意心血管疾病在全身的 表現(xiàn)，全身疾病對(duì)心血管 的影響。,5,心臟物理檢查的意義 有無(wú)疾病 心臟 初步印象 何種疾病 進(jìn)一步確定必要特殊檢查的選擇 特定環(huán)境及時(shí)的處理決策 （農(nóng)村、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況） 并非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn)：心音改變、奔馬 律、心臟雜音等。,6,檢查所需基本條件

2、 環(huán)境安靜 利于聽診 光線適當(dāng) 來(lái)自患者左側(cè) 便于視診 病人臥位，醫(yī)生立于其右 （必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等）,7,檢查所需基本條件 聽診器選擇： * 適耳 * 鐘型/膜型胸件 鐘型：低調(diào)聲音 （二尖瓣DM） 膜型：濾過(guò)部分低音 調(diào)聲音，適于聽高音 調(diào)聲音（主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）,8,檢查注意事項(xiàng),注意視、觸、叩、聽依次進(jìn)行，全面了解心臟情況。 確定某一體征時(shí)，可同時(shí)交替應(yīng)用兩種以上檢查方法加以判斷。,9,視診 (Inspection),一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個(gè)部分。,10,一、心臟望（視）診,檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察 視診內(nèi)容： 心

3、前區(qū)（胸廓） 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng),11,12,13,心臟望診（一）胸廓畸形 心前區(qū)隆起 胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨下段 兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大 （尤其右心室肥厚）擠壓胸廓 胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升 主動(dòng)脈瘤 心前區(qū)扁平 扁平胸 常伴胸椎正?；《认?雞胸 漏斗胸 脊柱畸形,14,心臟望診 （二）心尖搏動(dòng) （ apical impulse） 心尖搏動(dòng)的產(chǎn)生： 左室收縮早期 等容收縮期 左室沿長(zhǎng)軸逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)向 心尖向前沖擊前胸壁 肋間軟組織向外搏動(dòng),15,心臟望診（二）心尖搏動(dòng) 正常心尖搏動(dòng) 位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm 范圍：2.0-2.5cm

4、 “掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房,16,心臟望診（二）心尖搏動(dòng) 1.心尖搏動(dòng)移位： 影響因素：生理性/病理性 橫膈位置高低 縱隔是否居中 心臟移位/增大 體位改變,17,心臟望診(二）心尖搏動(dòng),1.心尖搏動(dòng)移位生理性因素 體位；仰位（略上移）、左側(cè)位（左移23cm）、右側(cè)位（右移12.5cm）； 肥胖、小兒、妊娠橫隔位置高向 上外移，可在第4肋間左鎖骨中線外； 瘦長(zhǎng)體型向內(nèi)下移，可達(dá)第6肋間。,18,心臟望診(二）心尖搏動(dòng),1.心尖搏動(dòng)移位病理性因素 （1）心臟因素： 左室增大向左下移位； 右室增大向左方移位； 左、右室增大向左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大； 右位心位于右側(cè)相應(yīng)位置。,19

5、,心臟望診(二）心尖搏動(dòng) 1.心尖搏動(dòng)移位病理性因素 （2）心臟以外因素 縱隔移位： 縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張） 心臟 / 心尖搏動(dòng)移向患側(cè) 縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸） 心臟 / 心尖搏動(dòng)移向健側(cè) 橫隔移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等 左外側(cè)移； 嚴(yán)重肺氣腫、心臟垂位 內(nèi)下移。,20,心臟望診（二）心尖搏動(dòng) 2.強(qiáng)度 / 范圍改變 （1） 增強(qiáng) 范圍大 生理 胸壁薄或肋間寬 劇烈運(yùn)動(dòng) / 情緒激動(dòng) 病理 高熱、貧血、甲亢、左室肥大,21,2.強(qiáng)度 / 范圍改變 （2） 減弱 范圍小 生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋間窄 病理 擴(kuò)張型心肌病 AMI （心肌收縮力 ） 心包積液 / 縮

6、窄性心包炎（心臟與前 胸壁距離）肺氣腫 左氣胸 / 胸水,心臟望診（二）心尖搏動(dòng),22,心臟望診（二）心尖搏動(dòng) 3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（inward impulse） 定義： 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 臨床情況：粘連性心包炎 / 心包與周圍組織粘連 重度右室肥大 心臟順鐘向轉(zhuǎn)位 左室后移,23,心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng) 1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng) 2.劍突下搏動(dòng) 3.心底部異常搏動(dòng),24,心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng) 1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng) 右心室持久壓力負(fù)荷 右室肥大 多見于先心病,25,心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng) 2.劍突下搏動(dòng) 右室收縮期搏動(dòng) 肺氣腫或右室肥大 腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈瘤 消瘦者

7、正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng),26,心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng) 劍下搏動(dòng)的鑒別 右心室搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 深吸氣 搏動(dòng) 搏動(dòng) 手指平放從劍下 向上壓入前胸壁 沖擊手指末端 沖擊手指掌面后方,27,心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng) 3.心底部異常搏動(dòng)（收縮期） （1） 胸骨左緣2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)） 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺動(dòng)脈高壓 少數(shù)正常青年人體力活動(dòng) / 情緒激動(dòng) （2） 胸骨右緣2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)） 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 升主動(dòng)脈擴(kuò)張,28,觸 診,29,二、心臟觸診 與望診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ) 內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏 動(dòng)、震顫、心包摩擦感,30,心臟觸診方法 觸心尖搏動(dòng) 先用右手全手掌開始檢查，置心

8、前區(qū)，然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與有無(wú)抬舉性。可用單一示指指腹確認(rèn)位置。 觸震顫/心包摩擦感 手掌按壓胸壁力量適度，小魚際觸診確定震顫部位和時(shí)相。 心包摩擦感前傾坐位、呼氣末,31,心臟觸診方法,32,心臟觸診方法,33,心臟觸診 （一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 比望診更準(zhǔn)確 幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁 = 心室收 縮開始，確定收縮期與舒張期。 確定心尖 / 心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)更有價(jià)值 心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始。心尖搏動(dòng)范圍，是左室肥厚的體征。 右室抬舉樣搏動(dòng)：劍突下、胸

9、骨左下緣。,34,心臟觸診 （二）震顫 （thrill） 觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感貓喘 器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)無(wú)功能性 （常見于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān) 閉不全時(shí)少見震顫） 機(jī)制：同雜音 血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形 成湍流造成瓣膜 / 血管壁 / 心腔壁振動(dòng) 傳至胸壁,35,心臟觸診震顫 觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感 聽診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感 觸診有震顫時(shí)，多可聽到雜音,36,心臟觸診震顫 檢查程序 首先確定部位與來(lái)源（瓣膜、大血管或間 隔缺損） 其次確定時(shí)相（收縮期 / 舒張期 / 連續(xù)性） 最后分析臨床意義,37,心前區(qū)震顫的臨床意義 部位 時(shí)相 常見病變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)

10、脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性） 胸骨左緣3-4肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性） 胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性） 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性） 心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）,38,心臟觸診 （三）心包摩擦感 心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主） 收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感 以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯 急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙，心臟 收縮時(shí)，臟、壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，傳至胸 壁。滲液增多 臟 / 壁層分開 摩擦感消失。,39,叩 診,40,三、心臟叩診 目的：確定心界大小及

11、形狀 心濁音區(qū)： 相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分 絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分 心界：叩心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小。 右室大時(shí)相對(duì)濁音區(qū)無(wú)明顯增大，絕對(duì)濁音區(qū)增 大。心包積液時(shí)絕對(duì)、相對(duì)濁音區(qū)相近。,41,42,心臟叩診（一）方法 左手中指叩診扳指，平置于心前 區(qū)擬叩診部位 受檢者坐位：扳指與肋間垂直 平臥：扳指與肋間平行 右手中指叩擊扳指，籍右腕關(guān)節(jié)活 動(dòng)，力度適中 聲音：清 濁 確定心界,43,心臟叩診（二）順序 先左后右 左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開始， 逐個(gè)肋間向上，直至2肋間 由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向 由外向內(nèi) 上叩至2肋間 標(biāo)記各肋

12、間濁音界，測(cè)其與胸 骨中線間垂直距離,44,心臟叩診（三）正常心濁音界 左界自2肋間起向外漸成外凸弧形 直至5肋間 右界各肋間與胸骨右緣一致 僅4肋間稍向右超出 正常成人相對(duì)濁音界 胸骨中線 心濁音界緣（cm） 標(biāo)示胸骨中線 左鎖骨中線間距,45,正常成人心臟相對(duì)濁音界 右界（cm） 肋間 左界（cm） 23 2 3 23 3.5 4.5 34 5 6 7 9 （左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）,46,心臟叩診-（四）心濁音界各部組成 左界 (自第2肋間起 ) 右界 2肋間=肺動(dòng)脈段 = 升主A / 上腔V 3肋間=左心耳 = 右心房（3肋以下） 4、5肋間=左心室 心底部濁音區(qū)：第2肋間以

13、上 相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段 心腰：血管與左室交接處向內(nèi)凹陷,47,心臟各部在胸壁的投影,48,心臟各部在胸壁的投影,49,50,心臟叩診-（五） 心濁音界改變 及其臨床意義 心濁音界改變 心臟本身病變 心外因素 心臟移位,51,心臟叩診-（五） 心濁音界改變 及其臨床意義 1. 心濁音界改變心外因素 大量胸水 / 氣胸 心界移向健側(cè) 胸膜增厚 / 肺不張 心界移向患側(cè) 大量腹水 / 腹腔腫瘤 心臟橫位， 心界向左增大 肺氣腫心濁音界變小,52,心臟叩診-（五） 心濁音界改變 及其臨床意義 2.心濁音界擴(kuò)大 心臟病變 左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心 （主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心） “主動(dòng)脈型

14、心臟” 右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界，相對(duì)濁音界 無(wú)明顯 顯著 心界向左右 順鐘向轉(zhuǎn)位 向左大為主，不向下 （單純二尖瓣狹窄，肺心?。?53,54,左室增大 （靴形心） :見于主動(dòng) 脈瓣病變 和高血壓 性心臟病,55,左室增大（靴形心）,56,心臟叩診-（五） 心濁音界改變 及其臨床意義 2. 心濁音界擴(kuò)大心臟病變 左、右心室大： 向兩側(cè)增大 （普大型） 左界向左下大 擴(kuò)張型心肌病,57,心臟叩診-（五） 心濁音界改變 及其臨床意義 2. 心濁音界擴(kuò)大心臟病變 左房增大 + 肺動(dòng)脈段擴(kuò)張 左房顯著：胸骨左緣3肋間心濁音界 （心腰消失） 左房大 + 肺動(dòng)脈段凸出：梨形心 胸骨左緣2、3肋間心濁音界

15、 心腰更豐滿或膨出 二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”,58,59,左房增 大或合并 Pa段擴(kuò)大 (梨形心) :常見于 二尖瓣狹窄,60,二尖瓣狹窄,61,心臟叩診-（五） 心濁音界改變 及其臨床意義 2. 心濁音界擴(kuò)大心臟病變 心包積液：向兩側(cè)大，隨體位變化。 坐位 三角形燒瓶狀 ； 臥位 心底部濁音界增寬 心尖搏動(dòng)位于心濁音界內(nèi)側(cè)2cm-Ewart征。 升主動(dòng)脈瘤 / 主動(dòng)脈擴(kuò)張 胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬 常伴收縮期搏動(dòng),62,心包積液 心濁音界向兩 側(cè)增大，隨體 位而改變。 坐位時(shí)呈三角燒瓶型心。,63,復(fù)習(xí)思考題,1. 心尖搏動(dòng)的正常位置和范圍? 2. 負(fù)性心尖搏動(dòng)、抬舉性心尖搏動(dòng)、靴型心

16、、梨型心、三角燒瓶心分別見于哪些疾?。?3. 簡(jiǎn)述心前區(qū)震顫的臨床意義? 4. 請(qǐng)寫出成人心臟相對(duì)濁音界的范圍? 5. 心臟濁音界改變的心臟因素和臨床常見疾病 有哪些?,64,聽 診,65,四、心臟聽診 心臟物理診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn) 心率、節(jié)律、心音變化、額外心音、雜音、 心包摩擦音的聽診可提供病理解剖診斷 （瓣膜病 / 先天性心臟?。?病理生理分析 心血管疾病的診斷 / 鑒別診斷 聽診器： 鐘型胸件低音調(diào)（二狹） 膜型胸件高音調(diào)（主閉）,66,聽診體位,平臥位 坐位 左側(cè)臥位 坐位前傾,67,心臟聽診（一）瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜開放與 關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的 聲音傳導(dǎo)至體表 最易聽清的部位； 與瓣膜解剖

17、部位不 完全一致,68,心臟聽診（一）瓣膜聽診區(qū) （5個(gè)） 二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（心尖區(qū)） 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間 主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)： 胸骨左緣第三肋間（Erb區(qū)） 三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣 （胸骨左緣4、5肋間） 根據(jù)病變情況移動(dòng)聽診部位與范圍,69,70,71,心臟聽診（二）順序 心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū),72,心臟聽診（三）內(nèi)容 心率（heart rate） 成人一般60100bpm 2. 心律（Cardiac rhythm） Sinus arrhythmia Premature beats atrial fib

18、rillation,73,心臟聽診（三）內(nèi)容 房顫的聽診特點(diǎn)： 心律絕對(duì)不規(guī)則 S1強(qiáng)弱不等 脈率少于心率（脈搏短絀） 常見于二狹、高血壓病、冠心病、甲心 病。,74,心臟聽診（三）內(nèi)容 3. 心音（ Cardiac Sound） 共4個(gè) S1 S2 S3 S4 正常情況 S1 S2 S3 可在青少年聞及 S4 一般聽不到，多屬病理情況,75,心臟聽診（三）內(nèi)容 3. 心音 （1） S1 ： 音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響、歷時(shí)較 長(zhǎng)（0.1s)，心尖部最響，與心尖搏 動(dòng)同時(shí)出現(xiàn) 出現(xiàn)于心室等容收縮期（心室收縮開始） 產(chǎn)生機(jī)制 瓣膜起源學(xué)說(shuō) 二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉 瓣葉緊張產(chǎn)生振動(dòng),76,S1 S2聽診,

19、77,心臟聽診（三）內(nèi)容 3. 心音 （2 ） S2 調(diào)高而脆，較S1弱，歷時(shí)較短 （0.08s)，心底部最響 出現(xiàn)于心室等容舒張期（心室舒張開始）， 產(chǎn)生機(jī)制血流在主 / 肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速 和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前主動(dòng)脈瓣成分 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后肺動(dòng)脈瓣成分,78,心臟聽診（三）內(nèi)容 3. 心音 （3 ）S3 輕而低調(diào)，持續(xù)短(0.04s)， 在心尖部及其內(nèi)上方，臥位時(shí)清楚，呼氣時(shí)清 楚, 出現(xiàn)于心室快速充盈期之末。 產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈的血流沖擊室壁， 心室 肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突 然緊張振動(dòng)所致。,79,心臟聽診（三）內(nèi)容 3. 心音 （4 ）S4

20、 低調(diào)、沉濁、弱，心尖部及內(nèi)側(cè)較明顯 出現(xiàn)于心室舒張末期（收縮期前） 產(chǎn)生機(jī)制 心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣 膜、瓣環(huán)、 腱索和乳頭肌房室瓣裝置） 突然緊張振動(dòng),80,心臟聽診（三）內(nèi)容 3. 心音 判定S1與S2心臟聽診的基礎(chǔ) 確定雜音或額外心音所處心動(dòng)周期時(shí)相 S1 S2 = 收縮期 S2 S1 = 舒張期,81,心臟聽診（三）內(nèi)容 S1與 S2的鑒別 S1 S2 音調(diào) 低 高 時(shí)限 長(zhǎng) 短 最響部位 心尖 心底 S1 S2 距離 S2 S1 S1 與心尖 / 頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致 心尖部難以區(qū)分時(shí)，先聽心底部，再向心尖移行,82,83,84,心臟聽診（三）內(nèi)容 4.心音改變及其臨床意義 （

21、1）心音強(qiáng)度改變 （2）心音性質(zhì)改變 （3）心音分裂,85,心臟聽診（三）內(nèi)容,（1）心音強(qiáng)度改變 主要影響因素： 心肌收縮力 心室充盈程度 瓣膜結(jié)構(gòu)、功能,86,心臟聽診（三）內(nèi)容 （1）心音強(qiáng)度改變 1） S1強(qiáng)度改變 S1增強(qiáng)：常見于二尖瓣狹窄 機(jī)制：心室充盈減少減慢，心室開始收縮時(shí) 二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心 室收縮時(shí)間短，左室內(nèi)壓上升加快， 瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，S1亢進(jìn)，說(shuō)明瓣 膜彈性好，反之，S1。,87,心臟聽診（三）內(nèi)容 S1增強(qiáng) 其他情況： 心動(dòng)過(guò)速 / 心肌收縮加強(qiáng) 高熱、貧血、甲亢,88,心臟聽診（三）內(nèi)容 1） S1強(qiáng)度改變 S1減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全 機(jī)制：

22、左室舒張期過(guò)度充盈，二尖瓣漂浮 其他情況：PR延長(zhǎng) 心室過(guò)度充盈 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 心肌炎 MI 心肌收縮力 HF,89,心臟聽診（三）內(nèi)容 1） S1強(qiáng)度改變 S1強(qiáng)弱不等 心房顫動(dòng)：RR短 S1 RR長(zhǎng) S1 完全性AVB：AV分離，當(dāng)房室?guī)缀跬瑫r(shí) 收縮時(shí)S1 稱“ 大炮音 ” （cannon sound）；,90,心臟聽診（三）內(nèi)容 （1）心音強(qiáng)度改變 2）S2強(qiáng)度改變 影響因素： 體或肺循環(huán)阻力 血壓 半月瓣解剖改變,91,心臟聽診（三）內(nèi)容 S2的兩個(gè)主要成分: 主動(dòng)脈瓣成分（A2） 主動(dòng)脈瓣區(qū)清楚 肺動(dòng)脈瓣成分（P2） 肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚 一般情況下，青少年 P2A2 成年人P2=A2

23、 老年人P2A2,92,心臟聽診（三）內(nèi)容 2）S2強(qiáng)度改變 S2增強(qiáng) A2 可呈高調(diào)金屬撞擊音，向心尖及肺動(dòng) 脈區(qū)傳導(dǎo)。高血壓 / 動(dòng)脈粥樣硬化 P2 向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣3肋間傳導(dǎo) 不向心尖傳導(dǎo). 肺心病 / 左向右分流先 心病 / 左心衰竭,93,心臟聽診（三）內(nèi)容 2）S2強(qiáng)度改變 S2減弱 低血壓 主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄 / 關(guān)閉不全,94,心臟聽診（三） 內(nèi)容 （2 ）心音性質(zhì)改變 單音律：心肌病變嚴(yán)重，S1 S2均弱，且極相似 鐘擺律（胎心律）：心率 ，收縮期與舒張 期時(shí)限相近，S1、 S2均 ，提示 病情嚴(yán)重，如大面積MI、重癥 心肌炎,95,心臟聽診（三）內(nèi)容 （3） 心音

24、分裂（Splitting of heart sounds） S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)， 導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音 正常生理情況 三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉晚0.02 - 0.03秒 肺動(dòng)脈瓣較主動(dòng)脈瓣關(guān)閉晚0.03秒 不能被人耳分辨,96,心臟聽診（三）內(nèi)容 （3） 心音分裂 1）S1分裂：心尖或胸骨左下緣清楚 左右室收縮明顯不同步，S1兩成分 相距 0.03秒 RBBB 電活動(dòng)延遲 右心衰竭 機(jī)械活動(dòng)延遲 肺動(dòng)脈高壓,97,第一心音分裂,98,心臟聽診（三）內(nèi)容 （3） 心音分裂 2）S2分裂: 生理性分裂：深吸氣末分裂清楚， 青少年常見 通常分裂：最常見，深吸氣末分裂清楚 右室

25、排血時(shí)延長(zhǎng) ： RBBB、肺動(dòng)脈瓣狹 窄、二尖瓣狹窄; 左室排血縮短、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前：二 尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損,99,心臟聽診（三）內(nèi)容 （3） 心音分裂 2）S2分裂: 固定分裂 S2分裂不受呼吸氣影響；S2分裂兩個(gè) 成分時(shí)距固定。 房間隔缺損 反常分裂（逆分裂） 病理性體征 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣；吸氣時(shí)分 裂變窄，呼氣時(shí)變寬。 LBBB 主動(dòng)脈 瓣狹窄 重度高血壓,100,第二心音分裂,101,102,5. 額外心音,定義 正常S1、S2之外聽到的病理附加音， 可形成三音律、四音律 分類 舒張期額外心音 收縮期額外心音 醫(yī)源性額外心音,103,心臟聽診（三）內(nèi)容 5. 額外心音

26、定義： 正常S1、S2之外聽到的病理附加音， 可形成三音律、四音律 分類： 舒張期額外心音 收縮期額外心音 醫(yī)源性額外心音,104,心臟聽診（三）內(nèi)容（1）舒張期額外心音,奔馬律(gallop rhythm) 開瓣音(opening snap) 心包叩擊音(pericardial knock) 腫瘤撲落音(tumor plop),105,1） 奔馬律(gallop rhythm), 舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop）為病 理性S3，稱第三心音奔馬律，亦稱室性奔馬律。 心室舒張期負(fù)荷過(guò)重 心肌張力減低 血液充盈引起室壁振動(dòng) 心肌順應(yīng)性減低 特點(diǎn)：在S2之后，音調(diào)低，強(qiáng)

27、度弱。要與生理性 S3區(qū)別。 見于各種心臟病引起的嚴(yán)重心功能不全,106,舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn),107,1）奔馬律(gallop rhythm), 舒張晚期奔馬律 (latediastolic gallop) 收縮期前奔馬律（為增強(qiáng)的第四心音，又稱第四心音奔馬律），亦稱房性奔馬律。 主要為克服心室的充盈阻力心房加強(qiáng)收縮產(chǎn) 生的異常心音 多見于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主 動(dòng)脈瓣狹窄等 特點(diǎn)：S1之前，音調(diào)低，強(qiáng)度弱,108,1）奔馬律 (gallop rhythm), 重疊型奔馬律(summation gallop) 舒張?jiān)缙诒捡R律 + 舒張晚期奔馬律（重疊） 見于心動(dòng)過(guò)速、P-R間期延

28、長(zhǎng) 心率減慢時(shí)四音律（四個(gè)心音均可聽到） 常見于心肌病或心衰,109,2）開瓣音 (opening snap),又稱二尖瓣開放拍擊音， S2后0.050.06s， 音調(diào)高、歷時(shí)短、響亮，呈拍擊樣。心尖內(nèi)側(cè)清楚。 見于二尖瓣狹窄時(shí)有彈性的二尖瓣瓣葉振動(dòng)，迅速開放后又突然停止所致。,110,3）心包叩擊音 (pericardial knock),S2后0.090.12s，胸骨左緣易聞及。 心包增厚阻礙心室舒張，在舒張過(guò)程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng) 見于縮窄性心包炎,111,4）腫瘤撲落音(tumor plop),見于心房粘液瘤 S2后0.080.12s，類似開瓣音，但音調(diào)低 隨體位改變,112,(

29、2)收縮期額外心音,1）收縮早期噴射音(early systolic ejection sound) 又稱收縮早期喀喇音，高頻爆裂樣聲音； 高調(diào)、短促、清脆，S1之后，心底部清楚 見于肺動(dòng)脈高壓或主動(dòng)脈高壓、擴(kuò)張及瓣膜狹窄時(shí)，在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁產(chǎn)生振動(dòng)以及瓣葉開啟時(shí)振動(dòng)所致,113,1）收縮早期噴射音 肺動(dòng)脈收縮期噴射音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚 見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、 肺動(dòng)脈瓣狹窄、ASD、VSD 主動(dòng)脈收縮期噴射音，主動(dòng)脈瓣區(qū)清楚 見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄 和關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等,(2)收縮期額外心音,114,收縮早期噴射音,115,（2）收縮期額外心音,2）收縮中、晚期喀喇

30、音 (mid and late systolic click) S1后0.08s者為中期，0.08s者為晚期。高調(diào)、短促、清脆，像落鎖的Ka-Ta音，見于二尖瓣脫垂。 可隨體位改變而變化，下蹲位至立位時(shí)，喀喇音提前，下蹲、握拳時(shí)喀喇音延遲出現(xiàn)。 可伴有收縮晚期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全） 收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱為二尖瓣脫垂綜合征。,116,二尖瓣脫垂,117,（3）醫(yī)源性額外音,1）人工金屬瓣 2）人工起搏器 發(fā)生在S1之前 起搏音 膈肌音,118,6. 心臟雜音 (cardiac murmurs),指心 音和額外心音之外，在收縮期和/或舒張期的異常夾雜較長(zhǎng)的聲音為雜音。 雜音性質(zhì)的判

31、斷對(duì)于心臟病診斷具有重要的參考價(jià)值。 （1）雜音產(chǎn)生機(jī)制：在異常情況下層流變湍流或旋渦沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。,119,6. 心臟雜音 (cardiac murmurs),（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制： 1）血流加速（運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢） 2）局部狹窄（瓣口、血管） 3）瓣膜關(guān)閉不全,120,6. 心臟雜音 (cardiac murmurs),（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制： 4）異常血流通道（VSD, PDA, AV瘺） 5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu) 6）大血管瘤樣擴(kuò)張,121,122,如 運(yùn)動(dòng)、貧血、高熱、甲亢等,心 臟 檢 查,123,心 臟 檢 查,見于心臟或大血管擴(kuò)張導(dǎo)

32、致瓣膜口相對(duì)狹窄。,見于二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。,124,心 臟 檢 查,風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心腔擴(kuò)大導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全,125,心 臟 檢 查,如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,感染性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂等,126,（2）雜音特性與聽診要點(diǎn) 1）最響部位和傳導(dǎo)方向 各瓣膜病變各瓣膜聽診區(qū) 胸骨左緣第3、4肋間SM室缺 雜音傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律 二狹局限 ； 二閉左腋下； 主狹頸部； 主閉胸骨下端、心尖； 某區(qū)另一區(qū)：漸弱，性質(zhì)不變； 傳導(dǎo)漸弱后強(qiáng)，性質(zhì)變化 兩瓣膜雜音,127,心 臟 檢 查,二閉雜音傳導(dǎo) 二狹雜音不傳導(dǎo),128,心 臟 檢 查,主閉雜音 主

33、狹雜音,129,（2）雜音特性與聽診要點(diǎn) 2）時(shí)期： 收縮期雜音 (systolic murmur SM) （早、中、晚、全期） 舒張期雜音 (diastolic murmur DM) （早、中、晚、全期） 連續(xù)性雜音 (continuous murmur) 雙期雜音（雙期均有但不連續(xù)),130,（2）雜音特性與聽診要點(diǎn) 3）性質(zhì)： 音調(diào) 柔和、粗糙； 音色 吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、 噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣、 鳥鳴樣,131,(2)雜音特性與聽診要點(diǎn) 4）強(qiáng)度與形態(tài) 采用Levine 6級(jí)分級(jí)法,表示方法：16/6級(jí) 雜音強(qiáng)度分級(jí),132,（2）雜音特性與聽診要點(diǎn) 4）強(qiáng)度與形態(tài) 雜音形態(tài)有5

34、種： 遞增型 遞減型 遞增遞減型 連續(xù)型 一貫型,133,（2）雜音特性與聽診要點(diǎn) 5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 體位： 左側(cè)臥位可使MS雜音增強(qiáng) 前傾位易于聞及AI的雜音 仰臥位可使 MI, TI, PI 增強(qiáng) 由下蹲位站立，可使 MI, TI, AI 及 PS （PI）雜 音減輕而肥厚型梗阻性心 肌病雜音增強(qiáng),134,5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 呼吸： 深吸氣，回心血量增加，與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)。 Valsalva動(dòng)作，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音減輕，而肥厚型梗阻性心肌病雜音增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)：雜音增強(qiáng),135,(3)雜音的臨床意義 根據(jù)有無(wú)器質(zhì)性病變 器質(zhì)性雜音 功能性雜音 功能性

35、雜音包括： 生理性雜音 相對(duì)性雜音 根據(jù)臨床意義 病理性雜音(器質(zhì)性相對(duì)性) 生理性雜音,136,(3)雜音的臨床意義 收縮期生理與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn) 鑒別點(diǎn) 生理性 器質(zhì)性 年齡 兒童、青少年 不定 部位 PV區(qū)、心尖區(qū) 不定 性質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣 粗糙、高調(diào),吹風(fēng)樣 持續(xù)時(shí)間 短 長(zhǎng),常為全收縮期 強(qiáng)度 2/6級(jí) 3/6級(jí) 震顫 無(wú) 有 傳導(dǎo) 局限 廣泛,137,（3）雜音的臨床意義 1）收縮期雜音 MV區(qū)： 功能性 運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢 相對(duì)性 LV增大 器質(zhì)性 MI 二尖瓣脫垂 AV區(qū)： 器質(zhì)性 AS 功能性 相對(duì)性 升主動(dòng)脈擴(kuò)張,138,收縮期雜音,139,1）收縮期雜音 PV區(qū)：

36、 功能性 生理性 兒童、青少年 相對(duì)性 PA擴(kuò)張致PV相對(duì)狹窄 器質(zhì)性 PS TV區(qū)： 功能性 相對(duì)性 RV增大 器質(zhì)性 極少見 其它部位： 功能性 胸骨左緣第2、3、4肋間，為生 理性 器質(zhì)性 胸骨左緣3、4肋間：VSD、肥厚型梗阻性心肌病,140,心 臟 檢 查,其他部位 胸骨左緣3、4肋間可聞及粗糙的收縮期雜音。 見于室間隔缺損和肥厚性心肌病。,141,（3）雜音的臨床意義 2）舒張期雜音 MV區(qū)： 器質(zhì)性 MS 相對(duì)性 AI時(shí)的 Austin Flint 雜音 在AI時(shí)，左心室血容量多，二尖瓣位置高， 造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣 雜音。 AV區(qū)：器質(zhì)性 (風(fēng)心、先天性）AI

37、 相對(duì)性（主脫、梅 心、馬凡） AI,142,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音,143,（3）雜音的臨床意義 2）舒張期雜音 PV區(qū)：相對(duì)性 PA擴(kuò)張致相對(duì)PI， 稱 Graham Steell 雜音 各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈 瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn) 的舒張期遞減型雜音。見于MS、肺動(dòng)脈 高壓。 TV區(qū)：TS（極少見）,144,心 臟 檢 查,肺動(dòng)脈瓣區(qū) 多為相對(duì)性，器質(zhì)性少見 雜音 遞減型，吹風(fēng)樣 柔和，P2亢進(jìn) 稱 Graham Steell 雜音 見于二狹伴肺動(dòng)脈高壓,145,舒張期雜音,146,（3）雜音的臨床意義 3）連續(xù)性雜音 PDA 冠狀動(dòng)靜脈瘺 主肺動(dòng)脈間隔缺損 冠狀

38、動(dòng)脈竇瘤破裂,147,心 臟 檢 查,連續(xù)性雜音 見于 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 位于 左2th肋間稍外側(cè)。 特點(diǎn) 雜音粗糙、機(jī)器樣、持續(xù)整個(gè)收縮期與舒張期。,148,149,7.心包摩擦音 各種原因心包炎,也可見于AMI、尿毒癥、心臟 損傷、SL等。 心前區(qū)或胸骨左緣第、肋間最響 心房心室收縮心室舒張期三相，常見為雙期，有時(shí)僅為收縮期。 高調(diào)、粗糙、搔抓、表淺，坐前傾位、呼氣末明顯。與心搏一致，屏氣時(shí)仍存在。,150,心包摩擦音：此體位較易聽到,151,血 管 檢 查,濱 州 醫(yī) 學(xué) 院 診斷學(xué)教研室 劉肖林,152,一、脈搏 速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、波形、動(dòng)脈壁 （一）脈率：正常成人60100次/

39、分 影響因素：年齡、性別、生理因素、病 理因素、 藥物等 脈短拙：脈率心率，見于房顫、早搏 （二）脈律： 反映心搏節(jié)律 生理性脈律不齊：竇性心率不齊 病理性脈律不齊：心律失常 如早搏 （二聯(lián)脈、三聯(lián)脈）、二 度AVB（脫 落 脈）、房顫（不規(guī)則）。,153,一、脈搏 （三）緊張度：主要與動(dòng)脈硬化程度有關(guān) （四）強(qiáng)弱： 決定于心搏出量、脈壓、周圍 血管阻力。 增強(qiáng)且振幅大(洪脈)：心搏出量增加、脈壓 大、周圍血管 阻力。 見于高熱、甲亢、AI 減弱且振幅小(細(xì)脈)：心搏出量下降、脈壓小、周圍血管阻力。見于心衰、休克、AS,154,一、脈搏 （五）波形 1. 正常脈波 升支：左室射血，主動(dòng)脈內(nèi)壓驟

40、升 波峰：收縮晚期 降支：有切跡，左室舒張、主動(dòng)脈 內(nèi)壓緩慢下降,155,一、脈搏 （五）波形 2. 水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，脈壓大。分流、反流、周圍血管擴(kuò)張。見于AI、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血。,156,一、脈搏 （五）波形 3. 交替脈：節(jié)律正常，但強(qiáng)弱交替出現(xiàn) 左心室收縮力強(qiáng)弱交替 左心衰竭 ，見于 高 血壓、AMI、AI,157,一、脈搏 （五）波形 4. 奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,又稱吸停脈， 心臟舒張受限的疾病：心包積液、縮窄性 心包炎、 心包填塞等,158,一、脈搏 （五）波形 5. 無(wú)脈：嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈閉塞,159,二、血壓 （一）測(cè)量方

41、法 1. 直接測(cè)量法：動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓 借壓力 換能器在監(jiān)護(hù)儀上顯示的動(dòng)脈血壓準(zhǔn) 確、不受外周動(dòng)脈收縮的影響、有創(chuàng)、 適用于危重病人和大手術(shù)術(shù)中術(shù)后的 監(jiān)測(cè),160,二、血壓 （一）測(cè)量方法 2. 間接測(cè)量法：袖帶加壓法 ,Korotkoff 5期法 聽到第一聲動(dòng)脈搏動(dòng)（1期）為SBP，聲音消失（5期）為DBP，當(dāng)4期（突然變調(diào)）與5期差值20mmHg時(shí) 或聲音不消失者，4期 為DBP或記兩個(gè)數(shù)值 如160/8050mmHg 脈壓=SBP-DBP 平均動(dòng)脈壓=DBP+1/3脈壓,161,血壓測(cè)量方法,162,二、血壓 （二）血壓標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)（2005） 收縮壓 （mmHg） 舒張

42、壓(mmHg) 正常血壓 120 80 正常高值 130139 8589 高血壓 140 90 1級(jí)高血壓（輕度 ） 140159 9099 2級(jí)高血壓（中度） 160179 100109 3級(jí)高血壓 （重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 注：SBP與DBP分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn),163,二、血壓 （三）血壓變動(dòng)的意義 1. 高血壓：見于高血壓病和各種原因所至的繼發(fā)性高血壓 2. 低血壓：血壓低于90/60mmHg 體質(zhì)性低血壓：各種休克、急性心梗、肺梗塞、 心衰、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等; 直立性低血壓：休息5min，直立1min和5min，其 SBP下降20mmHg以上伴頭暈或暈厥。,164,二、血壓 （三）血壓變動(dòng)的意義 3. 兩上肢血壓不對(duì)稱： 雙上肢血壓差別10mmHg，多發(fā)性大動(dòng)脈炎、血管閉塞性脈管炎、先天性動(dòng)脈畸形。 4. 上下肢血壓差別異常： 正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg 若等于或低于上肢血壓則提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞，見于主動(dòng)脈縮窄、胸腹動(dòng)脈型大動(dòng) 脈炎、閉塞性動(dòng)脈硬化、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈栓塞,165,二、血壓 （三）血壓波動(dòng)的意義 5. 脈壓異常：脈壓40mmHg，見于