經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管PPT課件

1、.,1,經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù),信陽市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 蘆乙濱 主任醫(yī)師,.,2,歷史背景,有關(guān)氣管切開術(shù)的最早記載見于Rigveda一書中, 它是公元前2000年一本宗教Hindu的書 有關(guān)氣管切開術(shù)的操作方法可以追述到公元前3000年 埃及的木制繪畫，被發(fā)現(xiàn)的兩個木制繪畫,.,3,歷史背景,文藝復(fù)興時期 意大利由Antonio Musa Brasavola 成功實(shí)施一例氣管切開術(shù)后， 當(dāng)時多數(shù)外科醫(yī)生仍不敢進(jìn)行 這種氣管切開術(shù),Antonio Musa Brasavola (1500-1570),.,4,歷史背景,18世紀(jì)早期 1909年,Chevalier Jackson 使現(xiàn)代外科

2、氣管切開術(shù)實(shí)現(xiàn) 了標(biāo)準(zhǔn)化。,Chevalier Jackson (1865-1958),.,5,歷史背景,意大利padua大學(xué)的一位外科學(xué)教Sanctorio Sanctorius(1561-1636)，首次提出了經(jīng)皮氣 管切開技術(shù),并在他的著作中對經(jīng)皮氣管切開 技術(shù)作了描述，但他沒有親自實(shí)施此項技術(shù),.,6,歷史背景,1955年，Shelgen首次實(shí)施了經(jīng)皮氣管穿刺 置管術(shù),使氣道創(chuàng)傷的風(fēng)險降到最小. Shelgen將一個扁口穿刺針刺入氣管內(nèi),并在 穿刺針的外面套了一個套管，然后將套管順 著穿刺針的方向送入氣管內(nèi) .,.,7,歷史背景,1969年，Toye 和Weinstein通過套管安全地

3、 將一種Seldinger導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)，并經(jīng)此通 路實(shí)施經(jīng)皮氣管切開術(shù)，經(jīng)皮氣管切開技術(shù) 作為一種生命急救技術(shù)得到了推廣 .,.,8,氣管切開是建立人工氣道的常用途徑之一。標(biāo)準(zhǔn)的外科氣切方法在1909年被Jackson確立以來，已有一百多年的歷史。自Ciaglia在1985年改進(jìn)了經(jīng)皮氣管切開（造口）術(shù)（Percutaneoustracheostomy，PT）的30年來，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開（造口）術(shù)（Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）以其操作方便，時間短，可在床旁操作，免入手術(shù)室及轉(zhuǎn)運(yùn)，出血量少，價格便宜等多種優(yōu)點(diǎn)，成為較傳統(tǒng)外科氣切更具吸引

4、力的一種選擇。,.,9,根據(jù)擴(kuò)張氣管前壁所采用的方法不同，PDT又可分為導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)（GWDF）、改良單步擴(kuò)張技術(shù)（Blue Rhino）、以及經(jīng)喉氣切技術(shù)（TLT）等。2001年，德國Rusch公司推出了一種新的PDT技術(shù)，即經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開（造口）術(shù)。這種技術(shù)是以一個帶有螺紋的錐形擴(kuò)張器，一次性旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管前軟組織及氣管壁。該技術(shù)于2002年底獲得中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證，得以在國內(nèi)合法使用。,.,10,PDT的優(yōu)點(diǎn),1909年JACKSON描述的標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)一直沿用至今，其手術(shù)費(fèi)時、對術(shù)者要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)亦日益顯現(xiàn)。 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）優(yōu)點(diǎn)： 1.可在

5、床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床旁操作。 2.手術(shù)創(chuàng)傷小，操作迅速、時間短：無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。 3.安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少。 4.操作時無需專職乎吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法。 5. 避免了危重病人長期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 6.可在嚴(yán)密監(jiān)控下用于危急重病人，ICU的醫(yī)護(hù)人員可控制整個過程！,.,11,操作器械,.,12,操作器械,.,13,氣切套管,.,14,操作步驟,.,15,第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位,.,16,第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話

6、），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。,.,17,操作步驟,將氣管插管拔出至門齒18cm處,.,18,第四步：雙手配合將穿刺針及其套管插入氣管。確認(rèn)未刺及氣管插管，回抽可見氣體后，沿穿刺針方向置入套管并拔除穿刺針,.,19,第五步：沿套管送入導(dǎo)絲，再拔除套管 。,.,20,第六步：在導(dǎo)絲經(jīng)皮膚處的穿刺點(diǎn)切一個1.5-2.0厘米的橫切口。,.,21,第七步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁。,.,22,第八步：,將浸水活化潤滑后的經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲旋入。擴(kuò)張器尖端略指向患者足端，順時針旋轉(zhuǎn)逐漸擴(kuò)張氣管前軟組織

7、和氣管前壁。邊旋轉(zhuǎn)邊略上提，由助手隨時確認(rèn)導(dǎo)絲能夠在擴(kuò)張器中自由滑動，直至擴(kuò)張器旋入到穿刺深度后，逆時針旋出擴(kuò)張器。竇道內(nèi)未見明顯出血，且并未完全閉合。,.,23,第九步：沿導(dǎo)絲將氣切套管和其內(nèi)的插入擴(kuò)張器一起置入，就位后，取出插入擴(kuò)張器和導(dǎo)絲，導(dǎo)絲無明顯彎曲及打折。將套囊充氣并固定套管。,.,24,在使用中我們體會到該技術(shù)具有如下特點(diǎn)：,組織損傷相對較小，出血量少。該技術(shù)在擴(kuò)張中由于擴(kuò)張器持續(xù)壓迫創(chuàng)面，出血很少，即使在切皮時有少量出血，也都能在置入擴(kuò)張器后止住。而且取出擴(kuò)張器后仍然無出血。 該技術(shù)的擴(kuò)張過程可控性較好。這是由于其擴(kuò)張過程是逐漸進(jìn)行的，并且擴(kuò)張器直徑與氣切套管吻合很好。擴(kuò)張后，

8、該技術(shù)的造口可保持其形狀，相對不易閉合，這有利于置入氣切套管。,.,25,.該技術(shù)的旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器具有親水性潤滑涂層，浸水活化后可以減少與組織的磨擦，可能也是損傷較小的原因之一。 該具有與氣切套管匹配的插入擴(kuò)張器，且彎曲度適中。插入擴(kuò)張器材料質(zhì)地較軟，頭部伸出氣切套管頭端1.5-2厘米，且頭部較尖，有親水潤滑涂層。因此在插入時，顯得更為容易 。,.,26,需要注意事項：,（1）在旋轉(zhuǎn)過程中必須隨時檢查導(dǎo)絲能在擴(kuò)張器中自由滑動（可由助手執(zhí)行），以避免導(dǎo)絲受壓彎折繼而對后壁產(chǎn)生損傷；（2）穿刺和旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張時略指向足端，使容納旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器的空間延長，并且使其尖端不直對氣管后壁；（3）旋轉(zhuǎn)時輕輕提拉擴(kuò)張器，有報道這可以顯著降低后壁損傷發(fā)生率；（4）置入氣切套管時同樣需注意不可使用暴力，以免發(fā)生損傷。,.,27,總結(jié)：,PDT方法的出現(xiàn)使得過去并不精通傳統(tǒng)氣切手術(shù)的醫(yī)生有了親自執(zhí)行氣管切開手術(shù)的可能。但是正因