哮喘的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和治療22].ppt

1、,支氣管哮喘,China Asthma Alliance,中國(guó)哮喘聯(lián)盟,全球哮喘現(xiàn)狀,目前全球約有3億哮喘患者； 在發(fā)達(dá)國(guó)家較常見(jiàn),同樣也影響著發(fā)展中國(guó)家； 全球每250例死亡病例中就有1例死于哮喘； 哮喘所致死亡中90%是可以預(yù)防的,死亡主要?dú)w因于對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)導(dǎo)致治療不及時(shí)或長(zhǎng)期治療不當(dāng)； 大多數(shù)國(guó)家哮喘的發(fā)病率都在增高,每10年的增長(zhǎng)率約為20% 50%； 預(yù)計(jì)2025年新增哮喘患者將達(dá)11.5億。,支氣管哮喘定義,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。 這種慢

2、性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)重構(gòu)或重塑。,哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的 氣道慢性炎癥疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2

3、,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O sp

4、ecies,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,

5、IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxi

6、n,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,神經(jīng)細(xì)胞,神經(jīng)激肽,肌成纖維細(xì)胞,嗜堿性細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,上皮細(xì)胞,ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié),單核細(xì)胞,病因,個(gè)體因素 遺傳傾向 過(guò)敏 氣道高反應(yīng)性 性別 種族,

7、環(huán)境因素 室內(nèi)變應(yīng)原 室外變應(yīng)原 職業(yè)性致敏因子 吸煙 空氣污染 呼吸道感染 寄生蟲感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 家庭大小 食物和藥物 肥胖,氣道炎癥 ：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系,粘液分泌過(guò)多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,血管擴(kuò)張 新血管形成,血漿滲出水腫形成,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺(jué)神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,Barnes PJ,哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制,炎癥,氣道高反應(yīng)性,危險(xiǎn)因素 (造成哮喘急性發(fā)作),氣流 受限,危險(xiǎn)因素 (造成哮喘發(fā)生),癥狀,上皮損傷,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),血管擴(kuò)張,黏液腺肥大,水腫,黏液,基膜增厚

8、,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,哮喘相關(guān)的病理表現(xiàn),氣道平滑肌,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng)性氣道阻塞,氣道炎癥 （黏液分泌 水腫 血漿滲出）,引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素,哮喘發(fā)病金字塔,哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程Acute on chronic inflammation,哮喘相關(guān)的病理表現(xiàn),程度易變的氣道阻塞 支氣管痙攣 水腫 咳嗽 氣道高反應(yīng) 氣道 炎癥 嗜酸性白細(xì)胞 肥大細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 嗜中性細(xì)胞,黏液分泌過(guò)度 杯狀細(xì)胞化生 黏膜下腺體的肥

9、大 黏膜清除功能受損 平滑肌肥大/增生 上皮下基質(zhì)蛋白沉積 膠原沉積,臨床表現(xiàn),癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 可自行或使用支氣管擴(kuò)張劑緩解 夜間或凌晨發(fā)作或加重是哮喘的特征,臨床表現(xiàn),體征 雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng) 重癥哮喘：“沉默肺”，心律快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺 非發(fā)作期體檢正常,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,呼吸功能檢查 痰液檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?胸部X線檢查 特異性變應(yīng)原的檢測(cè),16,病情嚴(yán)重度:分級(jí) 急性發(fā)作期：分度 緩解期：最大呼氣流量容積曲線常有改變 不典型哮喘,支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 PEF晝夜變異率20%,17,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：即

10、吸入支氣管擴(kuò)張劑后氣道阻塞的可變性，又稱一秒率改善率。 一秒率改善率= 100% 改善率12%可判為陽(yáng)性，支氣管哮喘患者的改善率一般超過(guò)20%. 最大呼氣流速(PEF)晝夜波動(dòng)率:與每日清晨及下午（或黃昏）測(cè)PEF；連續(xù)測(cè)一周后計(jì)算： PEF晝夜波動(dòng)率= 100% 20%示氣道阻塞有可逆性，對(duì)支氣管哮喘有診斷意義。,日內(nèi)最高PEF日內(nèi)最低PEF (日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF),18,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(氣道阻塞可逆性測(cè)定),我國(guó)2002版 陽(yáng)性：FEV1 改善率15% 且絕對(duì)值200ml,我國(guó)2007版 陽(yáng)性：FEV1 改善率12% 且絕對(duì)值 200ml,臨床意義：輔助診斷,結(jié)果判斷,19,激

11、發(fā)試驗(yàn)支氣管,支氣管激發(fā)試驗(yàn)：吸入組胺或乙酰甲膽堿等支氣管收縮劑使支氣管平滑肌收縮，通過(guò)肺功能檢查判定由此所致支氣管收縮程度，用以判定氣道的反應(yīng)性。判斷主要以使FEV1.0降低20%時(shí)所需的藥物累積量(PD20FEV1.0) 組胺PD20FEV1.07.8mol 氣道反應(yīng)性增高 乙酰甲膽堿PD20FEV1.012.8mol 支氣管激發(fā)試驗(yàn)有助于非典型和隱性哮喘的診斷。,診斷標(biāo)準(zhǔn) 分期 嚴(yán)重程度分級(jí),診 斷,肺功能檢查 FEV1 FVC PEFR 激發(fā)試驗(yàn) 血?dú)夥治?哮喘的診斷,家族史及癥狀特征 體格檢查 過(guò)敏狀況檢查:,發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原,反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理

12、、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng) 試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性； 支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml ； 最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 %。,符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,診斷標(biāo)準(zhǔn),中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目

13、,激發(fā)試驗(yàn)通氣功能正常 舒張?jiān)囼?yàn)通氣功能下降 PEF日變異率以上二者均陰性,分期和嚴(yán)重程度分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容 完整的診斷應(yīng)包括 疾病診斷 如：支氣管哮喘 分期 急性發(fā)作期（重度） 嚴(yán)重程度分級(jí),急性發(fā)作期(exacerbation) 慢性持續(xù)期(persistent),中國(guó)支氣管哮喘防治指南分期,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,哮喘急性發(fā)作：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3

14、):132-138,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),慢性持續(xù)期：是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻 度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,哮喘控制等級(jí),* 出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，應(yīng)對(duì)維持治療方案的合理性中心評(píng)價(jià) *任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒(méi)有得到控制 *肺功能結(jié)果對(duì)5歲及以下的兒童的不可靠。,鑒別診斷,左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難 COPD 上氣道阻塞 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn),并發(fā)癥,急性發(fā)作時(shí)并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張 長(zhǎng)期發(fā)作：肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺源性心臟病

15、,治療,脫離變應(yīng)原 藥物治療 緩解哮喘發(fā)作 控制或預(yù)防哮喘發(fā)作 急性發(fā)作期的治療 慢性持續(xù)期的治療 免疫療法,推薦根據(jù)哮喘控制水平進(jìn)行分級(jí),新版GINA推薦根據(jù)哮喘控制水平進(jìn)行分級(jí)：控制，部分控制或未控制。 這種新的分級(jí)法體現(xiàn)了一種新認(rèn)識(shí)，即哮喘嚴(yán)重性不僅牽涉到疾病本身的嚴(yán)重程度，而且與對(duì)治療的反應(yīng)有關(guān)。這種嚴(yán)重性在某個(gè)哮喘病人也不是不變的，在數(shù)月或數(shù)年的病程中嚴(yán)重程度在不斷變化著,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年),速效吸入型2受體激動(dòng)劑 短效口服2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 甲基黃嘌呤 全身性皮質(zhì)激素,吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 白三烯調(diào)節(jié)劑 甲基黃嘌呤 色甘

16、酸鈉/尼多克羅米 全身激素減量療法,快速緩解用藥,長(zhǎng)期控制用藥,哮喘的藥物治療,2受體激動(dòng)劑,藥理作用機(jī)制 通過(guò)激動(dòng)氣道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌,短效2受體激動(dòng)劑,名 稱 在COPD中的應(yīng)用 起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型,沙丁胺醇、特布他林,常作為“救急”藥物，按需使用,數(shù)分鐘，1530min達(dá)高峰,46小時(shí),12噴(100g/噴),不超過(guò)812噴/24h,肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速,氣霧劑、片劑,長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑,名 稱 在COPD中的應(yīng)用 起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 現(xiàn)有的劑型,福莫特羅

17、,規(guī)律使用， 藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）,35分鐘,12小時(shí)以上,4.59g,每日2次,干粉劑,高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意 不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、失眠、頭痛等 COPD患者使用可有一過(guò)性PaO2下降 可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí) ）,注意事項(xiàng),作用機(jī)制： 正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加 抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng),Poiseuille流體力學(xué)定律: R=8 L r4 R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力， 指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量） L指

18、管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量） r指流體流經(jīng)管道的半徑,抗膽堿能藥物,COPD規(guī)范化診斷和治療,短效抗膽堿藥,名 稱 在COPD中的應(yīng)用 作用機(jī)制 起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型,異丙托溴銨,治療基礎(chǔ)用藥,十余分鐘，慢于2激動(dòng)劑 3090分鐘達(dá)高峰,68小時(shí)，長(zhǎng)于2激動(dòng)劑,24噴(20g/噴)，每天34次,口干、口苦、口中金屬味， 青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）,氣霧劑,非選擇性M-R拮抗劑,長(zhǎng)效抗膽堿藥,名 稱 在COPD中的應(yīng)用 作用機(jī)制 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用,噻托溴銨,治療基礎(chǔ)用藥,24小時(shí)以上,18g，每天1次,.,M3-R、M1-R拮抗劑,茶堿類藥物,藥理作用機(jī)制

19、減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力 抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放 興奮呼吸中樞 增強(qiáng)膈肌收縮力 改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管,茶堿類藥物的臨床應(yīng)用,口服：氨茶堿 茶堿緩釋片 每日不超過(guò)1.0g,200600mg/d,610mg/kg/d,較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛 較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作 茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml,注意事項(xiàng),5g/ml，有治療作用 15g/ml，副作用明顯增加,老年人 持續(xù)發(fā)熱 心功能不全 肝功能損害 大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西 咪替丁、口服避孕藥等藥

20、物,血藥濃度,影響茶堿代謝的因素,吸煙、飲酒 抗驚厥藥、利福平等,血藥濃度,影響茶堿代謝的因素,吸入糖皮質(zhì)激素,有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長(zhǎng)期使用的安全性問(wèn)題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素,常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算,COPD規(guī)范化診斷和治療,聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動(dòng)劑,聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更好 （A類證據(jù)） 目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型,2-受體,Barnes Nice 2001,激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用,與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用 使哮喘發(fā)作迅速緩解，防止病情惡化 原則：掌握指證，及時(shí)應(yīng)用 合適劑量，短程用藥 適時(shí)減量，序貫治療,全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,應(yīng)用指證： 中重度哮喘發(fā)作 輕度發(fā)作，經(jīng)吸入2激動(dòng)劑仍無(wú)緩解者 長(zhǎng)期口服GCS病情惡化者,全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,抗炎療效 起效、達(dá)峰時(shí)間 不良反應(yīng) 藥物半衰期、維持時(shí)間 價(jià)格,糖皮質(zhì)激素的選擇,甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè) ） 氫化可的松,GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素,人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)第五版 P.289,糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較,糖皮質(zhì)激素的達(dá)峰和起效時(shí)間比較,Antal EJ, et al. J Pharmaco