學(xué)習(xí)_肝硬化PPT幻燈片.ppt

1、肝硬化,Hepatic cirrhosis,1,定義,肝硬化是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門(mén)靜脈高壓和多種并發(fā)癥，是嚴(yán)重和不可逆的肝臟疾病。,2,病因,病毒性肝炎 慢性酒精中毒 膽汁郁積 藥物或毒物 肝臟血液循環(huán)障礙 遺傳和代謝性疾病 免疫紊亂 血吸蟲(chóng)病 隱原性肝硬化 其他可能的病因,3,發(fā)病機(jī)制,肝星形細(xì)胞（HSC）激活 細(xì)胞因子生成增加 細(xì)胞外間質(zhì)(ECM)成分合成增加、降解減少，其成分發(fā)生變化、分布改變 肝竇毛細(xì)血

2、管化導(dǎo)致彌漫性屏障形成 降低了肝細(xì)胞的合成功能和/或影響門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)，加重肝細(xì)胞壞死 正常肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞 再生結(jié)節(jié) 形成假小葉 形成肝硬化,4,病理,肝臟 1.小結(jié)節(jié)性肝硬化 2.大結(jié)節(jié)性肝硬化 3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 脾臟 胃腸道 腎臟 內(nèi)分泌腺,5,6,7,8,9,10,病理生理,門(mén)靜脈高壓癥 門(mén)靜脈阻力增加 門(mén)靜脈血流量增加 3門(mén)靜脈高壓的后果 (1) 側(cè)枝循環(huán)形成 (2) 腹水形成 (3) 脾腫大,11,(三) 內(nèi)分泌變化 (四) 呼吸系統(tǒng) 1. 肝性胸水 2. 肝肺綜合征 (五) 泌尿系統(tǒng),12,臨床表現(xiàn),根據(jù)是否出現(xiàn)黃疸、腹水等臨床表現(xiàn)和食道靜脈出血、肝性腦病等并發(fā)癥，可將

3、肝硬化分為代償期和失代償期。 代償期肝硬化 代償期肝硬化病人無(wú)特異性癥狀。 可有食欲減退、乏力、消化不良、腹瀉等非特異性癥狀。 臨床表現(xiàn)同慢性肝炎，鑒別常需依賴(lài)肝臟病理,13,14,15,16,17,18,19,20,失代償期肝硬化,癥狀 (1) 食欲減退：為最常見(jiàn)癥狀 (2) 乏力：為早期癥狀之一，常與肝病活動(dòng)程度一致。 (3) 腹脹：可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致。 (4) 腹痛 常常為肝區(qū)隱痛 (5) 腹瀉 較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關(guān)。,21,(6) 體重減輕 為多見(jiàn)癥狀，腹水及浮腫有時(shí)會(huì)使體重減輕不明顯。 (7) 出血傾向 凝血功能障礙 (8) 內(nèi)

4、分泌系統(tǒng)失調(diào) 男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加。進(jìn)展性肝硬化伴嚴(yán)重肝細(xì)胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。 (9) 神經(jīng)精神癥狀 出現(xiàn)晝夜顛倒、嗜睡、興奮等癥狀，應(yīng)考慮肝性腦病可能。,22,體征 慢性病容，面色黝黑，面部有毛細(xì)血管擴(kuò)張、口角炎等。 皮膚表現(xiàn)常見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌，可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，胸、腹壁皮下靜脈可顯露或曲張，甚至在臍周靜脈突起形成水母頭狀，靜脈上可聽(tīng)到靜脈雜音。 黃疸常提示病程已達(dá)到中期，隨著病變進(jìn)展而加重。 1/3病人常有不規(guī)則發(fā)熱，與病情活動(dòng)及感染有關(guān)。 腹水、肝性胸水、下肢水腫常發(fā)生在晚期病人 肝臟在早期腫大，晚期堅(jiān)硬縮小、肋下常不易

5、觸及 3550病人有脾臟腫大，常為中度，少數(shù)重度,23,24,并發(fā)癥的臨床表現(xiàn),(1)食管胃底靜脈破裂出血 (2) 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 (3) 原發(fā)性肝癌 (5) 肝肺綜合征 (6) 肝性腦病 (7) 門(mén)靜脈血栓形成,25,26,27,28,29,30,晚期的臨床表現(xiàn)總結(jié), 門(mén)脈高壓所致的側(cè)枝循環(huán)、脾腫大、脾機(jī)能亢進(jìn)、腹水等； 肝功能損害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，凝血酶原)、黃疸、內(nèi)分泌失調(diào)及皮膚表現(xiàn)等； 并可出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)。,31,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 血常規(guī)檢查 2. 尿常規(guī) 3. 糞常規(guī) 4.肝功能試驗(yàn) (1) 血清膽紅素：失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高 (2)

6、蛋白質(zhì)代謝：白蛋白合成減少 (3) 凝血酶原時(shí)間：晚期肝硬化及肝細(xì)胞損害時(shí)明顯延長(zhǎng)，如用維生素K后不能糾正，,32,(4) 血清酶學(xué)檢查 ALT和AST：肝硬化活動(dòng)時(shí)可升高 -GT：90肝硬化病人可升高 AKP(ALP)：70的肝硬化病人可升高 (5) 反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo) 型前膠原氨基末端肽(PP)：主要反映活動(dòng)性纖維化 型膠原：與肝纖維化的相關(guān)性?xún)?yōu)于其他指標(biāo) 透明質(zhì)酸：肝硬化病人血清透明質(zhì)酸升高 層粘連蛋白：與肝纖維化有良好的相關(guān)性。 (6) 脂肪代謝：代償期病人，血中膽固醇正?；蚱停Т鷥斊诳偰懝檀继貏e是膽固醇酯明顯降低。,33,(7) 定量肝功能試驗(yàn) 吲哚菁試驗(yàn)(ICG) ：反映

7、肝細(xì)胞儲(chǔ)備功能 利多卡因代謝產(chǎn)物生成試驗(yàn)(MEGX)：反映肝細(xì)胞代謝功能 5.血清免疫學(xué)檢查 (1) 甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活動(dòng)時(shí)，AFP可升高 (2) 病毒性肝炎標(biāo)記的測(cè)定 (3) 血清抗線(xiàn)粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體 ：前者在PBC病人陽(yáng)性率95，后二者陽(yáng)性提示自身免疫性肝病,34,影象學(xué)檢查,1. 超聲檢查 B超：肝硬化的聲像；門(mén)脈高壓癥的聲像圖改變（脾腫大、門(mén)靜脈擴(kuò)張和門(mén)腔側(cè)支開(kāi)放，腹水）。 多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)門(mén)腔側(cè)支開(kāi)放、門(mén)靜脈血流速率降低和門(mén)靜脈血流到逆等改變。 2. CT：與B超檢查所見(jiàn)相似 3.放射性核素顯像 99mTC-經(jīng)直腸同位素掃描測(cè)定的心/肝比值能間接反映門(mén)靜脈高

8、壓和門(mén)體分流程度4.上消化道鋇餐攝片 ：食管及胃底靜脈曲張征象 5. MRA：食管及胃底靜脈曲張征象,35,特殊檢查,1胃鏡檢查：可直接觀(guān)察并確定食管及胃底有無(wú)靜脈曲張 2腹腔鏡檢查診斷不明確時(shí)，腹腔鏡檢查有重要價(jià)值 3肝活組織檢查一秒鐘快速穿刺或B超指引下肝穿刺，對(duì)肝硬化確定診斷和明確病因有重要價(jià)值。 4門(mén)靜脈測(cè)壓是評(píng)價(jià)降門(mén)脈壓力藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。 5腹水檢查 ：診斷性穿刺,36,37,診斷,主要依據(jù)：病史 癥狀體征 肝功能試驗(yàn) 影像學(xué)檢查 病因診斷 應(yīng)作病毒性肝炎標(biāo)志物排除由肝炎引起的肝硬化。 懷疑Wilson病應(yīng)由眼科檢查K-F環(huán)，測(cè)定血清銅蘭蛋白、尿銅、血銅等。 病理診斷：肝活組織檢查

9、可明確診斷及病理分類(lèi) 肝臟儲(chǔ)備功能診斷 ：Child-Pugh分級(jí),38,鑒別診斷,肝、脾腫大：與血液病、代謝性疾病的肝脾腫大鑒別 腹水的鑒別診斷,39,并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷,1. 胃底食管靜脈破裂出血 診斷：表現(xiàn)為上消化道大出血，急癥胃鏡檢查(一般在入院后6 h內(nèi)) 明確出血部位和原因 鑒別診斷： 門(mén)靜脈高壓性胃病或潰瘍病引起的出血 單純肝硬化引起門(mén)靜脈高壓還是由門(mén)脈血栓或癌栓引起的 2. 感染 ： 需要確定有無(wú)感染以及感染的部位和病原。 患者在短期內(nèi)腹水迅速增加，伴腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹水檢查白細(xì)胞0.5X109/L或中性白細(xì)胞0.25X109/L，就可診斷SBP,40,3. 肝腎綜合征

10、診斷主要標(biāo)準(zhǔn)為：在沒(méi)有休克、持續(xù)細(xì)菌感染、失水和使用腎毒性藥物情況下，血清肌酐132.6 mol /L或24小時(shí)肌酐清除率血漿滲透壓； 尿RBC50/高倍視野； 血鈉130mmol/L。 鑒別診斷：急慢性腎功能衰竭；醫(yī)源性腎衰,41,4. 原發(fā)性肝癌 ：患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無(wú)血性腹水、無(wú)法解釋的發(fā)熱要考慮此癥，血清甲胎蛋白持續(xù)升高或B超提示肝占位病變時(shí)應(yīng)高度懷疑，CT可確診。 5.肝性腦病 6. 肝肺綜合征 HPS臨床表現(xiàn)，立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓20mmHg。 鑒別診斷：肺動(dòng)脈高壓,42,治療,一、治療原則 肝硬化治療應(yīng)該是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，晚期主要針對(duì)并發(fā)癥治療

11、。 二、一般治療 1休息 2飲食 營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)于肝硬化病人特別是營(yíng)養(yǎng)不良者降低病殘率及死亡率有作用。,43,三、藥物治療 無(wú)肯定有效的逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物 活血化瘀軟堅(jiān)的中藥已取得一定療效 四、腹水治療 五、并發(fā)癥的治療 （一）胃底食管靜脈破裂出血 1重癥監(jiān)護(hù) 2控制急性出血 3預(yù)防再出血,44,(二) 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 主要致病菌為革蘭陰性菌(占70) 由于SBP后果嚴(yán)重，如臨床上懷疑SBP或腹水中性白細(xì)胞250/mm3，應(yīng)立即行經(jīng)驗(yàn)性治療 抗生素首選頭孢噻肟(凱福隆)2g q12h v或頭孢三嗪2g qd v，在用藥后48小時(shí)再行腹水檢查，如中性白細(xì)胞數(shù)減少一半，可認(rèn)為抗生素治療有效，療程510天。 為了預(yù)防復(fù)發(fā)，可口服環(huán)丙沙星400mg/天。 高危病人(腹水蛋白10g/L、第一次發(fā)生SBP以及食管靜脈破裂出血者)應(yīng)用環(huán)丙沙星口服預(yù)防。,45,(三) 肝腎綜合征 治療原則：增加動(dòng)脈有效血容量和門(mén)靜脈壓力 在積極改善肝功能前提下，可采取以下措施： 早期預(yù)防和消除誘發(fā)肝腎衰竭的因素，諸如感染、出血、電解質(zhì)紊亂、不適當(dāng)?shù)姆鸥顾?、利尿等?避免使用損害腎功能的藥物； 輸注右旋糖酐、血漿、白蛋白等提高血容量，改善腎血流量，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上，應(yīng)用利尿劑； 腹水濃縮靜脈回輸； 血管活性藥物，如八肽加壓素、可利新、多巴胺等，可改善腎血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，降低腎小管阻力，用于功