痙濕暍病脈證治第二.ppt

1、濕病,金匱教研室,概 說,定義 濕病是濕邪侵及肌肉、關(guān)節(jié)，以 發(fā)熱、身重、身體及骨節(jié)疼煩為 主癥的一種疾患。,一、辨證,原文14 太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而 細者，此名濕痹。濕痹之候，小 便不利，大便反快，但當利其小 便。 提要 論述濕痹證候及其治則,太陽?。簼裥俺跚?，病位在表 關(guān)節(jié)疼痛而煩：濕邪痹著于關(guān)節(jié)，陽氣不 通 脈沉而細：濕性濡滯，遏阻經(jīng)脈 小便不利：濕邪內(nèi)盛，氣化功能受影響 大便反快：濕傷脾胃，濕流腸道,濕痹治法,內(nèi)濕盛者利其小便 外濕盛者發(fā)汗祛濕,原文15 濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱， 身色如熏黃也。 提要論述濕病發(fā)黃的證候,一身盡疼：濕痹肌膚，陽氣受阻 發(fā)熱：陽郁生熱 發(fā)黃：濕

2、熱交蒸，濕重于熱,二、治法,原文18 風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。 提要論述風濕病的治法,一身盡疼痛 汗出而解：其在皮者，汗而發(fā)之 天陰雨不止：外界濕氣盛，影響濕邪排泄 汗之病不愈 汗大出：風性輕揚，可隨汗泄而盡去 去；濕性粘滯，非一汗能盡泄,微微似欲出汗者：陽氣內(nèi)蒸，微微汗出， 使?jié)窬従徟懦瑒t風濕 俱去,風濕病的治法微汗法 順應(yīng)濕邪之致病特點，微汗使周身感覺微微濕潤，似有汗出的樣子，這樣才能使陽氣內(nèi)蒸但不隨大汗而泄，漸周流于肌肉關(guān)節(jié)之間

3、，濕邪自無容留之處，即可與風邪俱去。,原文16 濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸痛，小便不利，舌上如苔者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口躁煩也。 提要論述濕病誤下的變證,但頭汗出濕郁肌表，陽氣不能外達而上冒 背強寒濕滯留太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利 被覆向火衛(wèi)陽受郁，不能溫煦肌表 治療：溫散解表，祛寒除濕,誤用攻下?lián)p傷陽氣 胸滿上焦陽虛，寒濕內(nèi)停 噦中焦陽虛，胃氣虛弱 小便不利下焦陽郁，氣化不行 舌上如苔寒濕內(nèi)停,原文17 濕家下之，額上汗出，微喘，小 便利者死；若下利不止者，亦死。 提要濕病誤下的變證,三、證治,（一）表實證 原文19 濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，

4、頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。 提要寒濕傷于頭部的證候和治療,面黃濕留肌表 喘寒濕郁閉肌腠，肺氣失宣 頭痛鼻塞寒濕在上，清陽不升 脈大病邪在上在表 自能飲食，腹中和腸胃調(diào)暢，里和無病,治則：宣泄在上之邪 治法：納藥鼻中 方藥：辛香開發(fā),原文20 濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。 提要論述寒濕在表的證治及治禁,身煩疼寒主收引，寒邪為病痛勢劇烈 寒濕在表惡寒發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼痛 治法：微汗祛濕 方藥：麻黃加術(shù)湯,麻黃湯：發(fā)汗散寒 白術(shù)：除濕 喻昌：麻黃得術(shù)，則雖發(fā)汗，不至多汗； 而術(shù)得麻黃，并可以行表里之濕,病案舉例 王某，男

5、，農(nóng)民。因在田間勞動，忽著風寒侵襲，數(shù)日后即周身關(guān)節(jié)煩痛，并呈游走性，尤以下肢疼痛為甚，局部指壓凹陷不起，疼痛拒按，肌體沉重，舉步艱難。大便正常，小便短赤，脈大而數(shù)。曾服五皮飲加減無效。,診為濕滯肌表，風濕相搏，投以麻黃加術(shù)湯，囑勿大汗。服2劑后，疼痛稍減輕，但浮腫消退。上方加羌活、蒼術(shù)各15克，繼服兩劑后疼痛大減，以后調(diào)養(yǎng)數(shù)日后痊愈。,原文21 病者一身盡疼，發(fā)熱，日哺所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。 提要 論述風濕在表的證治和成因,一身盡疼，發(fā)熱風濕侵襲，滯留肌表， 邪正相爭 日晡所劇風濕相搏，欲將化熱，日晡陽明主旺助其燥熱，使發(fā)熱加劇,治法：解

6、表除濕 方藥：麻杏苡甘湯 麻黃：解表發(fā)汗，宣散肌表風濕 杏仁：宣利肺氣，以助麻黃之力 苡仁：甘淡，微寒，既可滲利除濕，又制 約麻黃的溫性 甘草：和中,病案舉例 農(nóng)人湯瑞生，40歲。夙患風濕關(guān)節(jié)病，每屆嚴冬輒發(fā)，今冬重傷風寒，復發(fā)尤劇。證見發(fā)熱惡寒，無汗咳嗽，下肢沉重疼痛，日晡增劇，臥床不起，舌苔白厚而燥。但自病情觀察，則以風濕之成分居多，且內(nèi)郁既久，漸有化熱趨向，而不應(yīng)以嚴冬視為寒重也。,法當解表宣肺，清熱利濕，舒筋活絡(luò)，竊思麻黃加術(shù)湯原為寒濕表實證而設(shè)，意在辛燥發(fā)散，頗與本證風濕而兼熱者不合，又不若用麻杏苡甘湯為對證。再加蒼術(shù)、黃柏、忍冬藤、木通以清熱燥濕疏絡(luò)則比較清和，且效力大而更全面矣。

7、上方服三劑，汗出熱清痛減。再于原方去麻黃，加牛膝、丹參、絡(luò)石藤之屬，專力祛濕通絡(luò)。日服二劑，3日痛全止。繼進行血益氣藥，1個月得平復。,麻黃加術(shù)湯 麻杏苡甘湯 均治外濕在表之表實證,都用麻黃,杏仁發(fā)散表濕,并配甘草之緩,使不致過汗 寒濕表實,發(fā)熱輕,無時間 風濕表實,微惡風寒,發(fā)熱 性,惡寒重,身體疼痛重而 較重,且日晡加劇,周身疼痛輕 不移(不能轉(zhuǎn)側(cè)) 而走掣(不可屈伸) 寒濕束表,營衛(wèi)不利 風濕相搏,滯留肌表,并有欲將 化熱之勢 麻黃(三)配桂枝(二)重在 麻黃(半)配苡仁,偏于涼散 溫散,加術(shù)以除濕,且不致 過汗,(二)表虛證 原文22 風濕，脈浮、身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。 提

8、要風濕表氣虛的證治,脈浮風襲膚表 身重濕郁肌腠經(jīng)絡(luò) 汗出惡風肌腠疏松，衛(wèi)陽素虛 病機：表氣不足，風濕侵襲 治法：益氣固表除濕 方藥：防己黃芪湯,防己：祛風除濕 黃芪：補氣固表 白術(shù)：健脾勝濕 姜棗：調(diào)和營衛(wèi) 甘草：培土和中,病案舉例 李某，男，工人。兩年來患寒濕痹證，四肢關(guān)節(jié)痠痛，逢陰雨加重。近一周來，因感冒發(fā)熱，服解表藥熱退后，關(guān)節(jié)疼煩增重，且又自汗、惡風、短氣，脈象浮澀，苔白膩。,診為寒濕痹阻，衛(wèi)氣已虛。遂與防己黃芪湯，益氣固衛(wèi)行濕，服后汗止痛減。 生黃芪30克，白術(shù)15克，防己12克，桂枝10克，甘草7克，生姜2片，大棗4枚,（三）表里陽虛證 原文23 傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不

9、能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。 提要 風濕表陽虛的證治,身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)風濕搏結(jié)，滯留肌表，痹阻陽氣 不嘔不渴表雖不足，里氣尚充 脈浮邪尚在表 脈虛表陽不足 脈澀風濕痹阻，營衛(wèi)不利,治法：溫經(jīng)助陽，祛風除濕 方藥：桂枝附子湯（表陽虛風偏勝）,桂枝：祛風邪 附子：溫經(jīng)以逐寒濕 姜棗：調(diào)營衛(wèi),病案舉例 張某，年32歲，開平縣長。貴胄之子，素因多濕，偶感風寒。發(fā)熱惡寒，一身手足盡疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮大而緊。風為陽邪，故脈浮大主病進，緊主寒凝。脈證合參，風寒濕三氣合而成痹。,桂枝附子湯主之。方中桂附辛熱散寒，草棗奠安中土，生姜利諸氣，宣通

10、十二經(jīng)絡(luò)，使風寒濕著于肌表而作痛者，一并廓清矣。 桂枝四錢 附子錢半 甘草兩錢 大棗六枚 生姜三錢 一日二服，三日舉動如常。繼服平調(diào)之劑痊愈。,大便堅，小便自利：濕不在里，仍留于肌表 藥后：風邪已去，寒濕未盡，轉(zhuǎn)側(cè)未便 治法：祛濕溫經(jīng) 方藥：白術(shù)附子湯（表陽虛濕偏勝）,白術(shù)、附子：溫經(jīng)復陽逐濕 姜棗：調(diào)和營衛(wèi),原文24 風濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。 提要風濕表里陽氣俱虛的證治,骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之痛劇風濕相搏，由肌肉入關(guān)節(jié)，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，病情加重。 汗出惡風表陽虛，失于衛(wèi)外 短氣氣虛不足 小便不利里陽虛

11、，氣化失常 身微腫濕郁肌膚,病機：風濕兩盛，表里陽氣俱虛 治法：溫經(jīng)助陽，祛風勝濕 方藥：甘草附子湯,桂枝、白術(shù)、附子溫經(jīng)助陽，祛風除濕散寒 炙甘草甘平而緩，緩和藥力，益氣和中（甘草名方，意在緩急）,病案舉例 高某得風濕病，遍身骨節(jié)疼痛，手不可觸，近之則痛甚，微汗自出，小水不利，時當初夏，見其身面手足俱有微腫，且天氣頗熱，尚重裘不脫，脈象頗大，而氣不相續(xù)。其戚友滿座，問是何??？予曰：此風濕為病。病者曰：凡祛風利濕之藥，服之多矣，不惟無益，而反增重。,答曰：夫風本外邪，當從表治，但尊體表虛，何敢發(fā)汗！又濕本內(nèi)邪，須從里治，而尊體里虛，豈敢利水乎！當遵仲景法處甘草附子湯。一劑如神，服至三劑，諸款悉愈，可見古人之法，用之得當，靈應(yīng)若此。學者可不求諸古哉。,桂枝附子 白術(shù)附子 甘草附子 同治陽虛不能化濕的風濕相搏證 風濕在表 風濕在表 風濕在表而俱盛 而風偏勝 而濕偏勝 表里陽氣皆虛 表陽已虛 表陽已虛 溫經(jīng)助陽 祛濕溫經(jīng) 溫里陽，助表陽 祛風化濕 祛風濕,小結(jié),1、濕病概念 2、濕病治法：微汗法 3、證治 表實