慢性硬膜下血腫.ppt

1、顱腦創(chuàng)傷之慢性硬膜下血腫,馬鞍山市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 劉淚眼,1,選題背景,1、發(fā)病率高占所有顱內(nèi)血腫的10% 2、手術(shù)簡(jiǎn)單鉆孔、骨瓣開顱均簡(jiǎn)單易行，基層醫(yī)院開展良好 3、隸屬顱腦外傷,2,Contents,3,定義,外傷性慢性硬膜下血腫 是指頭部外傷后顱內(nèi)硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生的血腫，于3周以上開始出現(xiàn)癥狀者。,4,病因,外傷作用一般較輕，甚至有扭頭、搖晃頭部后出現(xiàn)者。 硬膜下水瘤可演變?yōu)槁杂材は卵N。 生理性腦萎縮,蛛網(wǎng)膜下腔增大橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒等出血。,5,病生,創(chuàng)傷后血腫不斷擴(kuò)大的原因,Gardner在1932年提出了“滲透壓梯度及半透膜說”,認(rèn)為橋靜脈破裂后進(jìn)入硬膜下血腫液

2、具有較高的滲透壓,而血腫的包膜起到了半透膜的作用,在滲透壓梯度的作用下,不斷有血漿從血管滲出,導(dǎo)致血腫不斷增大。,否定,6,病生,1，外傷性硬膜下積液演變。（硬膜下腔隙形成，橋靜脈等血管撕裂、纖溶亢進(jìn)、包膜壁滲出。） 2，水通道蛋白開放。（AQP是一組具有高度選擇性的水跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)通道蛋白家族，其作用是維持機(jī)體內(nèi)水平衡。） 3、局部炎癥反應(yīng)和炎癥因子、趨化因子。（硬膜下液體及外周血炎性細(xì)胞因子的水平IL-6，IL-8高。） 4、局部纖溶亢進(jìn)。（局部纖溶功能亢進(jìn)的始動(dòng)環(huán)節(jié)是組織型纖溶酶（t-PA）增加，激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者作用于纖維蛋白使之降解為D二聚體，這種局部纖溶功能亢進(jìn)機(jī)制導(dǎo)致血

3、腫膜緩慢持續(xù)出血，而致血腫擴(kuò)大。） 5：血腫外膜新生血管形成。（通透性增加及血腫外膜上通道開放，持續(xù)滲血。）,7,時(shí)間,血腫包膜于 傷后710 天開始出現(xiàn),23周后 形成包膜,血腫約3.7 周高密度,6.3周等密度,8.2周 低密度,積液演變?yōu)?血腫的時(shí)間為 傷后1890天,8,記憶力減退、失眠多夢(mèng)、精神失常、嗜睡、昏迷等,頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等,失語、偏癱、肢體麻木等,臨床表現(xiàn),慢性顱內(nèi) 壓增高癥狀,智力、精 神、意 識(shí)障礙,神經(jīng)系 統(tǒng)體征,有文獻(xiàn)報(bào)道癲癇出現(xiàn)率為40%,9,診斷,癥狀、體征+頭顱CT或（和）MR CT：高、等、低、混雜密度 MR：長T1/T2，短T1長T2，包

4、膜強(qiáng)化,10,診斷,11,診斷,雙側(cè)等密度勿漏診 1、腦溝、腦室變小 2、腦白質(zhì)內(nèi)移 3、增強(qiáng)可見包膜強(qiáng)化,12,保守治療,Text 4,Text 5,Text 7,Text 8,Text 9,Text 1,Text 3,治療,手術(shù)治療,內(nèi)鏡,13,保守治療,部分少量硬膜下血腫病人可以痊愈 脫水降顱壓（可使血腫體積縮小或消失，如手術(shù)后則不用，以促進(jìn)腦膨復(fù)） 神經(jīng)營養(yǎng)（促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，利于腦復(fù)張） 擴(kuò)容（增加腦膨復(fù)，每日補(bǔ)液量大于2000ml，并不限制飲水量，造成“低滲性腦水腫”） 促進(jìn)代謝（促進(jìn)血腫吸收） 止血（對(duì)抗局部纖溶亢進(jìn)） 阿托伐他汀（屬于他汀類藥物，能通過各種機(jī)制抑制慢性硬膜下血腫的新

5、生，具有減少動(dòng)脈壁炎癥和較強(qiáng)的抗氧化作用。10mg/d）,14,錐孔引流,錐孔簡(jiǎn)單易行，床邊可以操作，效果較好 大量的文獻(xiàn)報(bào)道鉆孔引流術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于錐孔引流術(shù),15,神經(jīng)內(nèi)鏡治療,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)清除慢性硬膜下血腫療效好，安全，直觀，復(fù)發(fā)率低。,16,骨瓣開顱,Text in here,血腫腔內(nèi)有分隔、血塊,包膜肥厚、鈣化,骨瓣開顱,17,骨瓣開顱,注意問題： 外膜一定切除，內(nèi)膜可部分切除，將血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔打通，依靠腦脊液循環(huán)的沖刷作用，促進(jìn)血腫的吸收并減少復(fù)發(fā)率。 此類患者腦萎縮較嚴(yán)重，腦組織復(fù)位往往較差，術(shù)后可腔內(nèi)置管引流，關(guān)顱前可將術(shù)腔注滿生理鹽水，術(shù)后注意調(diào)整引流管高度，避免

6、氣顱形成，減輕術(shù)后患者的反應(yīng)。,18,鉆孔引流幾個(gè)問題探討,1、單孔和雙孔,2、引流管方向,3、引流管切口直接引出和另戳孔引出,4、麻醉選擇,5、雙側(cè)問題,？,19,1、單孔OR雙孔？,大量的臨床研究表明，單孔鉆孔引流術(shù)與雙孔鉆孔引流術(shù)相比療效類似，且兩者之間的復(fù)發(fā)率并沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 雙孔鉆孔引流術(shù)操作較復(fù)雜,延長了手術(shù)時(shí)間,同時(shí)又增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。部分病人由于鉆孔數(shù)增加，硬膜撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加，易于出現(xiàn)硬膜外血腫。 單孔較雙孔鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷少、時(shí)間短、費(fèi)用低、感染幾率少、硬膜外血腫發(fā)生少。 因此,目前大多醫(yī)院臨床實(shí)踐中均采用單孔沖洗引流術(shù)。但是,單孔引流術(shù)由于氣體無法及時(shí)排出,導(dǎo)致術(shù)后

7、顱內(nèi)積氣現(xiàn)象較雙孔為多。,20,2、引流管方向問題,理論上，管頭朝下易于排液，但容易積氣。管頭朝上易于殘留液體。 個(gè)人習(xí)慣，管頭彎曲，操作時(shí)切口選擇,切口選擇,21,3、引流管切口直接引出和另戳孔引出？,部分文獻(xiàn)： 引流管切口直接引出者，切口下為引流口，距硬膜下較近，易于感染； 引流管壓迫切口壞死，處理較麻煩； 垂直入硬膜下，引流管不易彎曲，增加損傷腦組織可能。,22,2020/10/17,23,24,4、麻醉選擇,局麻、全麻？術(shù)后抑郁、焦慮癥狀文獻(xiàn)報(bào)道不一。筆者體會(huì)： 意識(shí)不清、不配合病人可全麻。但術(shù)后患者易出現(xiàn)煩躁、躁狂，約24小時(shí)后漸好轉(zhuǎn)，遺忘躁狂表現(xiàn)。可能與快速腦膨復(fù)、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān)

8、。 局麻費(fèi)用低廉、時(shí)間短、可了解病人病情變化情況。 鋪巾注意患者呼吸（搭手架）、術(shù)前面罩吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)。 局麻注射注意皮下為主，全層浸潤。,25,5、雙側(cè)血腫,分別鉆孔后，統(tǒng)一沖洗，避免左右壓力不勻，腦擺動(dòng)、移位。 在主出血側(cè)鉆孔后，部分病人少量側(cè)血腫可消失。,26,5、雙側(cè)血腫,27,5、雙側(cè)血腫,28,鉆孔引流注意問題,1、選擇引流管以稍粗、頭部圓潤、質(zhì)軟為佳。（14號(hào)腦室引流管或?qū)ｉT引流管）,29,鉆孔引流注意問題,2、深度以引流管側(cè)孔入硬膜下腔為宜，約4cm。過長損傷腦組織、過短不易彎曲也容易損傷腦組織?？尚g(shù)前在引流管上絲線打結(jié)標(biāo)記，估算入硬膜下長度。,4cm,6cm,10cm,3

9、0,鉆孔引流注意問題,3、可按引流管方向調(diào)整骨孔方向。,31,鉆孔引流注意問題,4、硬膜打開后，快速放入引流管，避免血腫排出后氣體入顱，并堵明膠海棉，防止進(jìn)氣。術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)，使得引流孔位于最高點(diǎn)，注滿生理鹽水排凈空氣。 5、沖洗置換血腫易量出為入，每次10ml以下，緩慢沖洗，避免顱內(nèi)壓力驟變。耐心多次，至沖洗液清亮。勿強(qiáng)力抽吸。 6、引流高度據(jù)引流量調(diào)節(jié)，避免過快引流。 7、引流不暢可能系稠性血腫物堵塞引流管孔，如復(fù)查CT引流管在位，可擼管數(shù)次，通過引流管的彈性負(fù)壓吸引，再通引流管。 8、粘稠引流不暢血腫，尿激酶4毫升水+2萬尿激酶，夾管12小時(shí)放開，可反復(fù)多次。 9、平臥位甚頭低平臥位（立位顱壓降低）、患側(cè)臥位、多飲水（2茶壺）,32,復(fù)發(fā)問題,復(fù)發(fā),腦萎縮，腦腹張不能,權(quán)威報(bào)道的復(fù)發(fā)率為3.7%38%,CT混雜密度、高密度易復(fù)發(fā)，等密度、低密度不易復(fù)發(fā),術(shù)前血腫量跟患者的復(fù)發(fā)率之間有顯著的相關(guān)性,33,病例分享1,引流管入腦（男，34歲）,分析：引流管垂直放置、 入硬膜下腔過短,34,病例分享2,慢性硬膜下積液演變?yōu)檠[（男，73歲，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血）,1月前,1月后,35,病例分享3,腦膨復(fù)不良（女，70歲，外傷性S