201X年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)

1、.居民健康檔案信息卡（正面）姓 名性別出生日期年月日健康檔案編號-abo 血型a b o abrh 血型rh 陰性 rh 陽性 不詳慢性病患病情況：無高血壓糖尿病腦卒中冠心病哮喘職業(yè)病其他疾病過敏史：（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護士聯(lián)系電話其他說明：填表說明：1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。精品.新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號性別1 男 2 女9 未說明的性別出生日

2、期 0 未知的性別身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周母親妊娠期患病情況1 無 2 糖尿病 3 妊娠期高血壓 4 其他助產(chǎn)機構(gòu)名稱：出生情況 1 順產(chǎn) 2 胎頭吸引3 產(chǎn)鉗 4 剖宮/5 雙多胎6 臀位 7 其他新生兒窒息 1 無2 有畸型1 無2 有(apgar 評分：1min5min不詳）新生兒聽力篩查：1 通過2 未通過3 未篩查 4 不詳新生兒疾病篩查：1 未進行 2 檢查均陰性 3 甲低 4 苯丙酮尿癥 5 其他遺傳代謝病/新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式 1 純母乳 2 混合 3 人工吃奶量ml/次吃奶次數(shù)次/日嘔吐1

3、 無 2 有大便 1 糊狀 2稀 3 其他 大便次數(shù)次/日體溫心率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色 1 紅潤 2 黃染 3 其他黃疸部位 1 無 2 面部 3 軀干 4 四肢 5 手足/前囟cmcm1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他眼 睛1 未見異常2 異常四肢活動度 1 未見異常 2 異常耳外觀1 未見異常2 異常頸部包塊1 無2 有鼻1 未見異常2 異常皮膚1 未見異常 2 濕疹 3 糜爛 4 其他口腔1 未見異常2 異常肛門1 未見異常 2 異常心肺聽診 1 未見異常2 異常胸部1 未見異常 2 異常腹部觸診 1 未見異常2 異常脊柱1 未見異常 2 異常外生殖器 1 未見異常2 異常臍

4、帶1 未脫2 脫落3 臍部有滲出4 其他精品.轉(zhuǎn)診建議1 無2 有原因：機構(gòu)及科室：指導(dǎo) 1 喂養(yǎng)指導(dǎo) 2 發(fā)育指導(dǎo) 3 防病指導(dǎo) 4 預(yù)防傷害指導(dǎo) 5 口腔保健指導(dǎo)6.其他/本次訪視日期年月日下次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名18月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡滿月3 月齡6 月齡8 月齡隨訪日期體重/kg上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身長/cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下頭圍/cm面色1 紅潤 2 黃染 3 其他1紅潤 2 黃染 3 其他1紅潤2 其他1紅潤2 其他皮膚1 未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常前囟1

5、閉合未閉1閉合未閉1閉合未閉1閉合未閉cmcmcmcmcmcmcmcm頸部包塊1有2無1有 2無1有 2無眼睛1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常耳1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常聽力1通過 2 未通過口腔1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）體胸部1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常格腹部1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常檢臍部1 未脫 2脫落 3 臍1未見異常 2 異常查部有滲出 4

6、其他四肢1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常可疑佝僂病癥狀1 無2 夜驚1 無2 夜驚1 無 2 夜驚3多汗4 煩躁3多汗4 煩躁3多汗 4 煩躁1無2 肋串珠1無2 肋串珠可疑佝僂病體征1無 2 顱骨軟化3肋軟骨溝3肋軟骨溝4雞胸5 手足鐲4雞胸5 手足鐲6顱骨軟化 7 方顱6顱骨軟化 7 方顱肛門/外生殖器1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常血紅蛋白值g/lg/l戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素 diu/日iu/日iu/日iu/日1.對很大聲音沒有反應(yīng)1.發(fā)音少，不會笑出1.聽到聲音無

7、應(yīng)答2.逗引時不發(fā)音或不會聲2. 不會區(qū)分生人和熟微笑人發(fā)育評估-2.不會伸手抓物3.不注視人臉，不追視3. 雙手間不會傳遞玩3.緊握拳松不開移動人或物品4.不能扶坐具4.俯臥時不會抬頭4.不會獨坐精品.1無1無1無1無2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次兩次隨訪間患病情況3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次4外傷次4外傷次4外傷次4外傷次5其他5其他5其他5其他1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有轉(zhuǎn)診建議原因：原因：原因：原因：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育指導(dǎo)3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3

8、疾病預(yù)防3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害4預(yù)防傷害4預(yù)防傷害4預(yù)防傷害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名精品.1230月齡兒童健康檢查記錄表姓 名：編號 月（年）齡12 月齡18 月齡24 月齡30 月齡隨訪日期體重/kg上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身長(高)/cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下面色1 紅潤2 其他1 紅潤2 其他1 紅潤2 其他1紅潤2 其他皮膚1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1未見異常 2 異常前囟1 閉合 未閉1 閉合 未閉1 閉合 未閉cmcmcmcmcmcm眼睛1 未見異常2

9、異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常 2 異常耳外觀1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常 2 異常聽力1 通過 2 未通過1 通過 2 未通過體出牙/齲齒數(shù)（顆）/格胸部1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常 2 異常檢腹部1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常 2 異常查四肢1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常 2 異常步態(tài)1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常 2 異常1無2 肋串珠1無2 肋串珠1無2 肋串珠3肋軟骨

10、溝3肋軟骨溝3肋軟骨溝可疑佝僂病體征4雞胸5 手足鐲4雞胸5 手足鐲4雞胸5 手足鐲6“o”型腿6“o”型腿6“o”型腿7“x”型腿7“x”型腿7“x”型腿血紅蛋白值g/lg/l戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素 diu/日iu/日iu/日1.呼喚名字無反應(yīng)1.不會有意識叫“爸1.不會說 3個物品的1.不會說 2-3 個字的2.不會模仿“再見”爸”或“媽媽”名稱短語或“歡迎”動作2.不會按要求指人或2.不會按吩咐做簡單2.興趣單一、刻板發(fā)育評估3.不會用拇食指對捏物事情3.不會示意大小便小物品3.與人無目光交流3.不會用勺吃飯4.不會跑4.不會扶物站立4.不會獨走4.不會扶欄上

11、樓梯 /臺階1無1無1無1無2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次兩次隨訪間患病情況3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次4外傷次4外傷次4外傷次4外傷次5其他5其他5其他5其他1 無2 有1 無2 有1 無2 有1 無2 有轉(zhuǎn)診建議原因：原因：原因：原因：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：精品.1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1合理膳食1合理膳食2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育指 導(dǎo)3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害4預(yù)防傷害4預(yù)防傷害4預(yù)防傷害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名精品.36歲兒童健康檢查記錄表姓 名：編號月

12、齡3 歲4 歲5 歲6 歲隨訪日期體重/kg上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身高/cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下體重/身高上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下1正常 2 低體重1正常 2 低體重1正常 2 低體重1正常 2 低體重體格發(fā)育評價3 消瘦 4 生長遲緩3 消瘦 4生長遲緩3 消瘦 4生長遲緩3 消瘦 4生長遲緩5超重5超重5超重5超重視力聽力1通過2 未過體牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)/格胸部1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常檢查腹部1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常血紅蛋白值*g/lg/lg/lg/l其他1.不會說自己的名1.不會說帶形容詞1.不能簡單敘說事1.不會表達自己的字的句子情經(jīng)過感受或想法發(fā)育評估2.不會玩“拿棍當(dāng)馬2.不能按要求等待2.不知道自己的性2.不會玩角色扮演騎”等假想游戲或輪流別的集體游戲3.不會模仿畫圓3.不會獨立穿衣3.不會用筷子吃飯3.不會畫方形4.不會雙腳跳4.不會單腳站立4.不會單腳跳4.不會奔跑1無1無1無1無2 肺炎次2 肺炎次2肺炎次2肺炎次兩次隨訪間患病情況3 腹瀉次3 腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次4 外傷次4 外傷次4外傷次4外傷次5其他5其他5其他5其他1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有轉(zhuǎn)診建議