腦卒中的康復評定

1、腦卒中的康復評定 腦卒中的康復評定是對腦卒中患者所存留的或喪失的功能進行識別和測定，以鑒別患者存在的功能障礙，判斷其嚴重程度，估計功能恢復的潛在能力，以制定科學的康復計劃；同時監(jiān)測患者的功能變化，以判斷康復治療的效果，對患者的疾病結局做出合理的評價。因此，腦卒中康復評定的組成部分有兩個方面，一是識別問題所在，二是確定問題的嚴重程度。 按照WHO通過的國際功能分類(ICF)的定義，由于損傷活動受限參與的局限性是三個不同的概念，三者之間雖然有因果關系卻并無程度上平行存在的關系，因此，必須從三個不同水平按不同需要進行定性或定量的評定。 階段性的評定對患者的康復有指導意義，可以隨時判定康復醫(yī)療的效果，

2、修訂康復計劃。最終通過康復評定的結果，確定患者的康復后果，同時有利于控制康復醫(yī)療的質量。 在腦卒中的康復評定（特別在進行臨床研究）時，按照WHO腦卒中康復的專家委員會的建議，有幾點需要注意： 1 、時間的起點 應把發(fā)作的當天作為起點。其他時間可以作為輔助，但絕不能代替發(fā)病當天作為評定的起點，例如：絕不能把進入醫(yī)療單位或康復機構的時間作為唯一的記錄時間。 2 、腦卒中的次數 除特殊要求外，為了研究而評定應僅限于第一次發(fā)作者。對于復發(fā)病例，應另行記錄，并說明既往發(fā)病的情況。對一般臨床工作，則不論發(fā)作次數，均應在恰當記錄后予以評定。 3 、病側的說明 對完全性腦卒中病側的說明應以腦的損傷側為準，而不

3、是以外周的神經功能缺損的表現(xiàn)側（如左側或右側偏癱）來描述。 4 、影像學資料 用影像學資料進行分類研究時，應使用同一種影像學技術，即CT或MRI。而只為臨床診斷時，則任何影像學資料均可。 5 、記錄 除記錄人口學資料外，還應當記錄患者的并發(fā)癥以及廢用、誤用的情況。 6 、觀察的時間間隔 為了便于比較性研究，建議的最小間隔為發(fā)病當天和第28天。長期觀察應記錄3、6、12個月或更長的時間。僅為臨床需要則不受以上限制。 美國國立研究院腦卒中評定表 項目評分標準得分1a意識水平: 即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個反應。只在病人對有害刺激無反應時（不是

4、反射），方記錄3分。0清醒，反應敏銳 1嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應 2昏睡或反應遲鈍，需要強烈反復刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應 3僅有反射活動或自發(fā)反應，或完全沒反應、軟癱、無反應1b意識水平提問：（僅對最初回答評分，檢查者不要提示） 詢問月份，年齡?；卮鸨仨氄_，不能大致正常。失語和昏迷者不能理解問題記2分，病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴重構音障礙、語言障礙或其他任何原因不能說話者（非失語所致）記1分。0都正確 1正確回答一個 2兩個都不正確或不能說1c意識水平指令： 要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個指令（伸舌）。僅對最初的反應評分，

5、有明確努力但未完成也給評分。若對指令無反應，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應給予一個適宜的指令。0都正確 1正確完成一個 2都不正確2凝視： 只測試水平眼球運動。對自主或反射性（眼頭）眼球運動記分。若眼球惻視能被自主或反射性活動糾正，記錄1分。若為孤立性外周神經麻痹（、），記1分。在失語病人中，凝視是可測試的。眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視覺或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試。建立與眼球的聯(lián)系，然后從一側向另一側運動，偶能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。0正常 1部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹） 2被動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服

6、）3視野 用手指數或視威脅方法檢測上、下象限視野。如果病人能看到側面的手指，記錄正常。如果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。病人全盲（任何原因）記3分，同時刺激雙眼。若人瀕臨死亡記1分，結果用于回答問題11。0無視野缺失 1部分偏盲 2完全偏盲 3雙側偏盲（全盲，包括皮質盲）4面癱： 言語指令或動作示意，要求病人示齒、揚眉和閉眼。對反應差或不能理解的病人，根據有害刺激時表情的對稱情況評分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時，應盡可能移至可評估的狀態(tài)。0正常 1最?。ū谴綔献兤健⑽⑿r不對稱） 2部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中

7、樞性癱） 3完全（單或雙側癱瘓，上下面部缺乏運動，周圍性癱）5上肢運動 上肢伸展：坐位90，臥位45。要求堅持10秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。0上肢于要求位置堅持10秒，無下落 1上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時不撞擊床或其他支持物 2能對抗一些重力，但上肢不能達到或維持坐位90或臥位45，較快下落到床上 3不能抗重力，上肢快速下落 4無運動 9截肢或關節(jié)融合 5a 左上肢 5b 右上肢 6下肢運動 下肢臥位抬高30，堅持5秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅

8、持。0于要求位置堅持5秒，不下落 1在5秒末下落，不撞擊床 25秒內較快下落到床上，但可抗重力 3快速落下，不能抗重力 4無運動 9截肢或關節(jié)融合 6a 左下肢 6b 右下肢7共濟失調： 目的是發(fā)現(xiàn)雙側小腦病變的跡象。實驗時雙眼睜開，若有視覺缺損，應確保實驗在無缺損視野內進行。雙側指鼻、跟膝脛試驗，共濟失調與無力明顯不呈比例時記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關節(jié)融合，記錄9分，并解釋清楚。0沒有共濟失調 1一個肢體有 2兩個肢體均有 如有共濟失調： 左上肢 1是 2否 9截肢或關節(jié)融合 右上肢 1是 2否 9截肢或關節(jié)融合 左下肢 1是 2否 9截肢或關節(jié)

9、融合 右下肢 1是 2否 9截肢或關節(jié)融合8感覺： 用針檢查。測試時，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語病人的感覺和表情。只對與卒中有關的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應測試身體多處部位：上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部。嚴重或完全的感覺缺失，記2分。昏迷或失語者可記1或0分。腦干卒中雙側感覺缺失記2分。無反應及四肢癱瘓者記2分?；杳圆∪耍?a3）記2分。0正常，沒有感覺缺失 1輕到中度，患側針刺感不明顯或為鈍性或僅有觸覺 2嚴重到完全感覺缺失，面、上肢 下肢無觸覺9語言 命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名稱、讀所列的句子。從病人的反應以及一般神經系統(tǒng)檢查中對指令的反應判斷理解能

10、力。若視覺缺損干擾測試，可讓病人識別放在手上的物品，重復和發(fā)音。氣管插管者手寫回答?；杳圆∪耍?a3），3分，給恍惚或不合作者選擇一個記分，但3分僅給啞人或一點都不執(zhí)行指令的人。0正常，無失語 1輕到中度：流利程度和理解能力有一些缺損，但表達無明顯受限。 2嚴重失語，交流是通過病人破碎的語言表達，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難。 3啞或完全失語，不能講或不能理解10構音障礙： 不要告訴病人為什么做測試。 讀或重復附表上的單詞。若病人有嚴重的失語，評估自發(fā)語言時發(fā)音的清晰度。若病人氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。同時注明原因。0正常 1輕到中度，至少有一些

11、發(fā)音不清，雖有困難，但能被理解 2言語不清，不能被理解 9氣管插管或其他物理障礙11忽視癥： 若病人嚴重視覺缺失影響雙側視覺的同時檢查，皮膚刺激正常，則記分為正常。若病人失語，但確實表現(xiàn)為關注雙側，記分正常。 通過檢驗病人對左右側同時發(fā)生的皮膚感覺和視覺刺激的識別能力來判斷病人是否有忽視。把標準圖顯示給病人，要求他來描述。醫(yī)生鼓勵病人仔細看圖，識別圖中左右側的特征。如果病人不能識別一側圖的部分內容，則定為異常。然后，醫(yī)生請病人閉眼，分別測上或下肢針刺覺來檢查雙側皮膚感覺。若病人有一側感覺忽略則為異常。0沒有忽視癥 1視、觸、聽、空間覺或個人的忽視；或對任何一種感覺的雙側同時刺激消失 2嚴重的偏

12、身忽視；超過一種形式的偏身忽視；不認識自己的手，只對一側空間定位總 計 確定治療目標 近期目標 預防腦卒中后可能發(fā)生的壓瘡、肺部感染或吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，改善受損的感覺、運動、語言、認知和心理等功能，改善或恢復日常生活活動能力。 遠期目標 提高患者的日常生活活動能力和適應社會生活的能力，促進腦卒中患者重返社會。 物理治療 物理因子治療 可以應用功能性電刺激、肌電生物反饋治療，以調整神經、肌肉的興奮性，促進肌肉收縮和使肌肉張力趨于正常。 當肌張力低下時 治療時的電極放置在關節(jié)活動的主動肌群上，誘發(fā)肌肉收縮，產生關節(jié)活動。 1 治療目的是改善偏癱肩的半脫位，誘發(fā)肩部肌群

13、的活動，電極可以放在偏癱側的岡上肌、三角肌的前部和中部； 2 治療目的是誘發(fā)上肢的伸肌活動，電極放在肱三頭肌、前臂的伸肌； 3 治療目的是改善下肢的屈膝、踝背伸，電極放在下肢的屈膝肌群 （股二頭肌、半腱肌、半膜?。┖兔勄凹∩?。 當肌張力增高 （痙攣）時 治療時的電極放在關節(jié)活動的拮抗肌上，產生反方向活動。 1 上肢屈肘肌群張力增高時可以將電極放在伸肘肌群 （肱三頭肌）上； 2 下肢伸肌肌張力增高時，電極可以放在屈膝肌群 （腘繩肌）和踝背屈 （脛前?。┥稀?上述電極的擺放方式可以對抗上肢的屈肌痙攣和下肢的伸肌痙攣模式。 近十余年來，基于運動控制理論的多通道功能性電刺激整合了多關節(jié)、多組肌群的協(xié)同

14、運動，比較好地體現(xiàn)了功能導向治療，越來越受到臨床的關注和應用。 運動治療 以主、被動活動關節(jié)和肌肉，鼓勵患者主動參與為核心。強調的是循序漸進、由易到難。 治療體位從臥位、坐位到站立位。典型代表包括Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術和PNF技術，目前國外將這一類技術稱之為腦卒中治療的傳統(tǒng)神經發(fā)育治療。 基于運動控制理論的治療技術 20世紀90年代，“腦的十年”研究為腦卒中康復提供了更新理念，基于運動控制理論的康復治療技術不斷出現(xiàn)，如運動再學習、強制性使用、想象療法、鏡像治療、機器人等。 更有一些將幾種技術結合起來運用到腦卒中的臨床康復治療，如機器人結合功能性電刺激技術。這些

15、基于運動控制理論的新技術將是未來腦卒中康復治療的發(fā)展方向。 作業(yè)治療 日常生活活動訓練 包括以下幾個方面。 穿衣活動 穿脫衣服、鞋襪等，穿衣時先穿患肢，脫衣時先脫健肢的順序練習，同時反復練習拉上褲子和脫下褲子動作，以便獨立如廁。 進食活動 利用握筷或匙進食，手持杯子飲水，削蘋果皮后食入。 居住活動 利用房間設備，如床、車、浴缸、廁所、輪椅等，整理房間，物品的擺放，物品的移動。 行動變化 改變體位、移動身體、翻身、坐起、躺下、臥位左右翻身、坐位轉移、站立、坐下、步行或利用輪椅。 個人衛(wèi)生 應用自助具刷牙、洗臉、洗手、洗毛巾、修剪指甲、剃須等整容動作，練習自己。洗浴，用廁等基本技能，可以帶支具或利

16、用特殊工具進行，逐漸練習到生活自理。 職業(yè)技能訓練 進行適當的基本勞動或逐漸掌握工作的技巧訓練，如打字、電子計算機的應用、裝配機械設備、烹調、文件歸檔、報紙分類、繪畫、書法等，使患者達到重新就業(yè)的需要。作業(yè)治療應側重進行應用性訓練。 結構性作業(yè)訓練 按照要求完成一件成品，如進行編織毛衣、泥塑、制陶、雕刻等作業(yè)訓練。 娛樂性治療 組織患者參加棋牌、音樂、舞蹈、游戲，觀看書畫或球賽，以及力所能及的文藝、體育活動。 言語與吞咽治療 對于存在言語障礙和 （或）吞咽障礙的患者應進行針對性的治療。 康復輔具 助行器、輪椅 可幫助患者出行，增加患者的活動范圍，有利于患者接觸社會，參與社會活動。 矯形器 可以

17、矯正痙攣和畸形，如矯正腕關節(jié)、指關節(jié)的屈曲畸形，足下垂和足內翻畸形等。 康復機器人 是近年來發(fā)展迅速的一類設備。由于此類設備是基于運動控制理論，將高科技應用到腦卒中患者功能恢復的康復治療中。 藥物治療 1 治療腦梗死常用藥物 在發(fā)病的早期或急性期藥物治療的作用比較明顯： 血小板功能抑制劑： 阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹啶。 鈣通道阻滯劑： 尼卡地平、尼莫地平、氟桂利嗪。 腦代謝活化劑： ATP、細胞色素 C、輔酶 A、胞磷膽堿、吡乙酰胺等。 2 治療腦出血常用藥物 甘露醇、山梨醇、復方甘油注射液、尿素、高滲葡萄糖、血清白蛋白等。 中醫(yī)治療 按照中醫(yī)理論選擇相應的治療方法。如針灸和中醫(yī)的手法按摩都可以應用于腦卒