醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(各科室全)

1、XXXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)二0一五年九月目錄一、 醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分 醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分 病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分 介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十三部分 醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)二、 護(hù)理質(zhì)量管理考

2、核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 護(hù)理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 責(zé)任制整體護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分 護(hù)理健康教育管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分 危重癥患者護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分 急救護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分 便民服務(wù)隊(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分 服務(wù)中心考核標(biāo)準(zhǔn)第十三部分 供應(yīng)室考核標(biāo)準(zhǔn)第十四部分 擺藥中心考核標(biāo)準(zhǔn)第十五部分 急診科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十六部分 手術(shù)室護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十七部分 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十八部分 產(chǎn)前護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第十九部分 血液透析室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第二十部分 注射室考核標(biāo)準(zhǔn)三、

3、院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分 血液凈化室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分 供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分 感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分 病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分 物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)四、 藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 臨床科室藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)五、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量

4、管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)六、 醫(yī)保質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保（新農(nóng)合）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)七、 醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)八、 科研教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 科教季度考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 臨床教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)一、 醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、 科室質(zhì)量管理工作1、 科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、 按時(shí)參加醫(yī)院、科室

5、會議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。6、 科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、 科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、 是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會議。3、 是否及時(shí)傳達(dá)會議內(nèi)容。4、 科務(wù)會、科周會是否記錄齊全。5、科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào)20分1、每項(xiàng)不符合要求扣2分。2.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣5分二、依法執(zhí)業(yè)1.、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)

6、情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。10分每項(xiàng)不符合要求扣2分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。 4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1、抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。3、因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治

7、（含手術(shù)）或病情加重、住院時(shí)間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人員查房。6、常規(guī)會診是否24小時(shí)內(nèi)完成。10分每項(xiàng)不符合要求扣1分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷95%，無丙級病歷。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時(shí)打印視為未完成。10分1、每項(xiàng)病歷缺陷扣1分。2、每處醫(yī)師未簽字扣0.2分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2分。4、出現(xiàn)病歷病歷該項(xiàng)不得分。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)

8、行情況1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院時(shí)間30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院時(shí)間超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分1

9、.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1分。2、每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分。3.危重病人未及時(shí)下病危和搶救扣2分。六、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。10分1、未開展單病種管理扣5分。2、未開展臨床路徑工作扣5分。3、考核要

10、點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣2分。七、患者安全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。1、 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。2、 檢查危急值登記、處理記錄。3、 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、 檢查不良事件報(bào)告情況。5、 檢查毒麻精藥品管理。10分1項(xiàng)不合格扣2分。八、醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。

11、包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。5分1.醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣0.2分。2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分。九、醫(yī)療安全管理1、 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、 積極開展非處罰性不良事件報(bào)告制度。4、 不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。1、 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、 統(tǒng)計(jì)科室投訴及差錯(cuò)、事故情況。3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分1. 有過失投訴扣1分。2. 發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)扣2分。3. 發(fā)生醫(yī)療事故扣3分。4. 其他不符合

12、要求每項(xiàng)扣1分。十、出院病人隨訪1、 科室出院病人隨訪率大于70%。2、 科室有特定患者隨訪。1、 檢查每月隨訪登記記錄。2、 檢查特定患者隨訪記錄。5分1. 出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分。2. 無特定患者隨訪扣1分。3. 未進(jìn)行隨訪不得分。十一、醫(yī)療工作任務(wù)1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，人員培訓(xùn)。3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他指令性任務(wù)1.檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、檢查

13、科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5分要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1分。第二部分 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動1次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時(shí)參加醫(yī)院、科室會議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時(shí)傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會等記錄是否齊全。5、科室資料是否及時(shí)上報(bào)。15分參考附件1二、

14、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。5分每項(xiàng)不符合要求扣1分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、診療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計(jì)劃

15、應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1、抽查住院病歷，重點(diǎn)考核本科常見住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。3、因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時(shí)間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人員查房，有無記錄。6、常規(guī)會診是否24小時(shí)內(nèi)完成。5分每處不符合要求扣0.5分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對

16、病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷95%、無丙級病歷。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時(shí)打印視為未完成。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。15分1、 病歷檢查參考附件2。2、 出現(xiàn)丙級病歷該項(xiàng)不得分。3、 每份不能按時(shí)完成的出院病歷扣0.1分。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院超過30天、2周與1月再住院及非計(jì)劃再

17、手術(shù)的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的核心制度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分參考附件3六、手術(shù)管理1、 科室質(zhì)量管理與安全小組活動2、 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。3、 手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評價(jià)與再授權(quán)4、 手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評估，對病情較重或手術(shù)難度較大的病人進(jìn)行術(shù)前討論。5、 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、

18、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)部位標(biāo)識等，手術(shù)前查對無誤。6、 術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。7、 術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范。8、 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時(shí)完成術(shù)后首程。9、 術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。2、抽查病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論

19、執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險(xiǎn)防范等是否適當(dāng)。3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)范。4、檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進(jìn)行審批。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。七、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

20、進(jìn)行評價(jià)4、科室建立單病種質(zhì)量管理登記本5、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。7、每月對臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)8、每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。9、對每個(gè)納入臨床路徑、單病種質(zhì)量管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析10、定期對患者進(jìn)行臨床路徑、單病種質(zhì)量管理依從性檢查5分1、 未開展單病種管理扣2分。2、 未開展臨床路徑工作扣2分。3、 考核要點(diǎn)達(dá)不到要求，每項(xiàng)扣1分。八、患者安全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的

21、程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全明白落實(shí)情況。2、檢查危急值登記、處理情況。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報(bào)告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分參考附件5九、醫(yī)患溝通情況1、 按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、 嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、 能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。1、 抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、 對患者進(jìn)行

22、調(diào)查，了解溝通情況。5分1、 醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣0.2分。2、 醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分。十、醫(yī)療安全管理1、 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、 積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作。4、 不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。1、 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、 統(tǒng)計(jì)科室投訴、差錯(cuò)及事故情況。3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分1、 有過失投訴扣0.2分。2、 發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)扣0.5.3、 發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。4、 其他不符合要求扣1分。十一、出院病人隨訪1、 科室出院病人

23、隨訪率70%。2、 科室有特定患者隨訪。1、 檢查每月隨訪登記記錄。2、 檢查特定患者隨訪記錄。3、 出院隨訪有效性總結(jié)分析（每季度）。5分1、 出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)降低一個(gè)百分點(diǎn)扣0,1分。2、 無特定患者隨訪的扣1分3、 未進(jìn)行隨訪不得分。十二、醫(yī)療工作任務(wù)1、 完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、 對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。3、 100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、支邊、援外及其他指令性任務(wù)。1、 檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、 檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、 檢

24、查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分。第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（10分）1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，有工作計(jì)劃并實(shí)施；2、有工作制度并落實(shí)；3、有各項(xiàng)工作記錄；4、科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；5、有各級人員的崗位職責(zé)；6、有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，定期的分析、評價(jià)及整改記錄1.查看工作計(jì)劃和質(zhì)控小組活動記錄；2.查看工作制度及落實(shí)記錄；3.科室緊急替代制度、人員聯(lián)系方式是否有效及時(shí)更新；4.提問各級人員崗位職責(zé)；5.各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

25、，分析評價(jià)整改記錄；每項(xiàng)不符合扣2分2、人員管理1、固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%；2、主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分3、培訓(xùn)管理（10分）1、有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄；2、有科室的培訓(xùn)計(jì)劃；3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班情況;4.重點(diǎn)病種的服務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)，5.急診醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、技能評價(jià)與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄。1. 查看科室培訓(xùn)計(jì)劃；2. 查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員；5. 技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；每項(xiàng)不符合扣3分4、

26、急診搶救工作的管理（10分）1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點(diǎn)為重點(diǎn)病種）；2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)3、搶救記錄符合要求。4、定期分析、總結(jié)1.查看搶救流程；2.查搶救記錄是否主治以上主持、書寫是否規(guī)范；3.是否定期有分析總結(jié)；每項(xiàng)不符合扣4分5、急診留觀患者的管理（10分）1、有急診留觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過72小時(shí)的處置措施并落實(shí)（上報(bào)、處置登記本）3.有無床時(shí)的告知（建議先請專業(yè)科室會診48小時(shí)內(nèi)未能收住專業(yè)科室的報(bào)醫(yī)務(wù)科，登記協(xié)調(diào)）4.患者安全（兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的管理，1.查看制度提問掌握情況；2.留觀病人

27、是否請?？茣\，48小時(shí)是否上報(bào)，登記是否全面；3.醫(yī)師查房時(shí)是否核對患者信息，危急值登記，處置有記錄；每項(xiàng)不符合扣5分6、急診患者優(yōu)先住院的管理（10分）1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的分析記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)病房的措施；4、有收住科室無床位時(shí)的管理規(guī)定；無床時(shí)的告知（包括急診及院內(nèi)）5、滯留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（上報(bào)、處置登記本）1.查看制度，提問；2.查看登記本及定期分析記錄；3.查看病歷是否告知；4.查看留觀病人登記本；每項(xiàng)不符合扣3分7、重點(diǎn)病種的管理（10分）1、有重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與時(shí)限的規(guī)定

28、并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄；3、有重點(diǎn)病種患者急診診療過程的記錄。4.按照病情分級登記數(shù)據(jù)，重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限（學(xué)習(xí)記錄提問、重點(diǎn)病種登記本及病歷追溯）1.查看流程，會診是否及時(shí)；2.查看培訓(xùn)記錄；3.查看留觀病歷；4.查看病歷及登記本；每項(xiàng)不符合扣3分8、會診管理（10分）1、急診搶救與會診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行；2、科室人員100%知曉；3、有相關(guān)的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、申請會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。5、病程記錄中記錄及時(shí)1.提問會診制度；2.查看會診登記本；3.查看病歷；每項(xiàng)不符合扣2分9、預(yù)檢分診（10分）1.有專門的檢診分診人員，有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，有分診登記，定期分析

29、總結(jié)，提高分診正確率。1.查看排班本；2.查看登記本；3.查看培訓(xùn)記錄4.查看定期分析總結(jié)；每處不符合扣2分10、病情評估管理（10分）1、有急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評估”記錄。2、定期對結(jié)果進(jìn)行評價(jià)、分析（做數(shù)據(jù)登記及對比、可做圖表）3.留觀、門診病人轉(zhuǎn)科住院時(shí)要有注意事項(xiàng)告知（相當(dāng)于門診溝通）1.查看病歷；2.查看總結(jié)分析表；3.查看病歷是否門診溝通；每項(xiàng)不符合扣5分11.科室級應(yīng)急制度（5分）1.急診內(nèi)外科，院前急救科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實(shí)施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。1.查看資料

30、；每項(xiàng)不符合扣5分12.院前與院內(nèi)交接（5分）急診護(hù)士與120人員及病房間有交接記錄1.查看交接單；每項(xiàng)不符合扣5分檢查人員按要求逐條認(rèn)真檢查、逐條記錄、評價(jià)；科室質(zhì)量與安全小組對存在問題進(jìn)行討論，制定措施。第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、麻醉科室質(zhì)量與安全管理1、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)、計(jì)劃、記錄。2、工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。3、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫建設(shè)及麻醉質(zhì)量評價(jià)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé)。3、查看診療規(guī)范的落實(shí)情況，查看各種制度的培訓(xùn)記錄。4、查看麻醉數(shù)據(jù)庫。5、對麻醉

31、質(zhì)量有分析、總結(jié)、評價(jià)記錄。15分每項(xiàng)不符合要求扣3分2.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理1.有無越級麻醉。2.獨(dú)立實(shí)施麻醉醫(yī)師具備中級以上任職資格。3.知曉率100%。1、檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況（資格證書）。2、隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及流程。3、有無越權(quán)麻醉記錄。4、查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。10分每項(xiàng)不符合要求扣2.5分3.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論1.高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)和麻醉方法,進(jìn)行麻醉前討論。2.明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍-手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估-術(shù)前麻醉準(zhǔn)備-綜合評估。1、查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料。2、抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及綜

32、合評估的執(zhí)行情況。3、有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評估制度。10分1、每缺一項(xiàng)制度2分2、無麻醉討論記錄扣1分3、無討論分析扣2分4、病例中的病情評估一項(xiàng)不符合要求扣1分。4.麻醉計(jì)劃及麻醉知情同意管理1.麻醉計(jì)劃記錄于病歷中,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。2.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。3.變更麻醉方法要有明確的理由,并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意,家屬知情,記錄于病歷/麻醉單中。4.科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。1、抽查病歷檢查麻醉計(jì)劃的執(zhí)行情況。2、查看變更麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。3、根據(jù)麻醉計(jì)劃，查看麻醉前的準(zhǔn)備情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看

33、有無再次知情同意的簽署。10分每處達(dá)不到要求扣2分5.手術(shù)安全核查執(zhí)行及麻醉記錄單書寫管理1.嚴(yán)格執(zhí)行三步手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。1、抽查病歷，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況。2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。3、檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄15分1、 檢查病歷中每項(xiàng)缺陷扣2分。2、 麻醉單記錄不規(guī)范每處扣1分。3、 麻醉單內(nèi)容簡單扣1分。4、科室無資料扣2分6.麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理1.意外及并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告。2.處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4.對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定期自查、分析

34、、整改。1、有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料10分1、提問一人不知曉扣2分。2、材料檢查每處不合要求扣2分。7.麻醉復(fù)蘇室管理1.監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2.轉(zhuǎn)出的患者有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評分)。3.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容、時(shí)間等記錄完整。4.科室定期自查、分析、整改。1、檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情況。2、查看科室對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程。3、查看交接記錄。4、查看患者在復(fù)蘇室的各種記錄。5、查看科室自查總結(jié)分析整改資料10分每項(xiàng)不合要求扣2分8.術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療管理

35、1.術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，定期培訓(xùn)與考核，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。2.鎮(zhèn)痛治療效果正確評價(jià),有記錄。3.器材與藥品使用合理。4.科室定期自查、分析、整改。1、查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。2、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情況。3、檢查麻醉效果評價(jià)記錄。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況。10分每項(xiàng)不符合要求扣2分9.自體輸血及術(shù)中輸血管理1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通記錄。2.術(shù)中輸血制度及流程，自體輸血管理。3.手術(shù)用血前評估和用血療效評估，麻醉科對術(shù)中用血的總結(jié)、分析、整改記錄。1、查看有效溝通記錄。2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、

36、檢查用血效果評價(jià)記錄4、抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況、執(zhí)行情況。5、查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料。10分每項(xiàng)不符合要求扣2分第五部分 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)綜合管理指標(biāo)34分組織紀(jì)律1、各科室工作人員要提前到崗，按時(shí)開診。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。3、堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查資料71-3 每1人次不符合要求，扣1分。4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分6

37、未按要求完成，扣1分；無記錄扣1分；記錄不完善扣0.5分。出診管理1、門診專家排班相對固定，每月20日前報(bào)服務(wù)中心。2、因故不能按時(shí)出診者，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，提前1天報(bào)服務(wù)中心。3、認(rèn)真落實(shí)普通門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、抽查2、抽查3、抽查61、未按時(shí)報(bào)送排班表，扣2分。2、擅自換班者，扣1分。3、職責(zé)落實(shí)不到位，一次扣1分。返聘老專家管理各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會議精神，做好老專家勞動記錄、服務(wù)態(tài)度、門診病歷、處方、申請單的管理工作等。定期抽查5返聘老專家管理缺失，扣5分；老專家病歷、處方、申請單等，每一項(xiàng)書寫不規(guī)范扣1分。預(yù)約掛號開

38、展診間預(yù)約服務(wù)，有登記。查記錄4未開展診間預(yù)約服務(wù)，扣4分。未開展出院復(fù)診患者中長期預(yù)約，扣2分?？剖屹|(zhì)控小組1、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。2、每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時(shí)整改責(zé)任落實(shí)到人，并記錄落實(shí)效果。3、每月底將科室質(zhì)控記錄上報(bào)醫(yī)務(wù)科。1、檢查科室質(zhì)量控制小組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。2、檢查科室質(zhì)控記錄。3、檢查上報(bào)資料。7每缺一項(xiàng)扣2分，未隨工作的不斷延伸完善，扣1分。質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實(shí)到人，每一項(xiàng)扣1分。未上報(bào)醫(yī)務(wù)科，扣2分。突發(fā)事件應(yīng)急能力1、熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，能及時(shí)、妥善處理醫(yī)

39、院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。2、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴(yán)格落實(shí)防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者安全。查記錄5一人不了解應(yīng)急預(yù)案，扣1分；未及時(shí)妥善應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)事件，扣2分。不參加模擬演練，扣2分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)38分醫(yī)療文書書寫1、門診病歷書寫合格率90%。2、門診處方書寫合格率95%。3、各種申請單合格率95%。1、查門診病歷。2、查門診處方。3、查門診申請單合格率。15每份病歷不合格，扣1分。每份處方不合格，扣1分。每份申請單不合格，扣1分。診療質(zhì)量1、嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。 2、急診

40、搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會診必須在10分鐘內(nèi)到位。3、對未能明確診斷的門診患者及時(shí)組織會診、留觀或收住院。無診療缺失。4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率90%。6、嚴(yán)格落實(shí)門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度，門診3次確診率95%。7、急診搶救成功率80%。1、抽查門診病歷。2、抽查3、查記錄4、查病歷記錄5、抽查大處方6、查病歷記錄7、查病歷記錄8、查記錄151、未按要求執(zhí)行，一次扣1分。2、不符合要求，一次扣1分。3、不符合要求，一次扣1分。4、重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰。5、違反規(guī)定扣1分/張。6、不達(dá)標(biāo)，扣1.5分。7、不達(dá)標(biāo)扣2分

41、。8、不達(dá)標(biāo)，扣1.5分。傳染病管理1、診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時(shí)。2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3、對確診的傳染病患者及時(shí)隔離、治療、留驗(yàn)、觀察、妥善安排處理。1、查病歷記錄、疫情卡2、查洗手依從性、正確性。3、查登記本8診斷錯(cuò)誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，扣0.5分，不及時(shí)報(bào)卡，扣0.5分。未執(zhí)行，一人次扣0.5分。不及時(shí)完成工作，一項(xiàng)扣0.5分。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)28分優(yōu)化服務(wù)流程1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班，縮短高峰時(shí)段患者門診等候時(shí)間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門

42、診。5、積極開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，實(shí)行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。1、查登記本2、定期檢查3、定期檢查4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料111、未建立登記本，一次扣2分。2、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3、人員配置不合理，一次扣1分。4、未執(zhí)行扣2分。5、未執(zhí)行扣1分。6、無專業(yè)宣傳，扣1分。服務(wù)態(tài)度1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。2、病人滿意度調(diào)查90%。1、查投訴記錄2、定期考核4投訴1人次，扣1分。病人滿意度調(diào)查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分。診療秩序1、全面使用電

43、子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患。2、查體等治療性科室，對病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私。3、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。定期檢查6一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分。窗口管理1、門診各窗口服務(wù)對象等候時(shí)間10分鐘。2、常規(guī)檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。急診常規(guī)檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間30分鐘，急診生化出具報(bào)告時(shí)間2小時(shí)。3、大型設(shè)備常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具檢查報(bào)告時(shí)間24小時(shí)，影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時(shí)間30分鐘，急診影像檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間30分鐘。定期檢查71、不達(dá)標(biāo)，扣3分。2、不達(dá)標(biāo)，扣2分。3、不達(dá)標(biāo)，扣2分。第六部分 重癥醫(yī)學(xué)

44、科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室設(shè)置基本要求。1 重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。2 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。3 有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。4 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能5 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比081，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2531。6 保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。7 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。1現(xiàn)場查看基本設(shè)置.有效床位.

45、預(yù)留床位.設(shè)施配備備用完好2設(shè)備保養(yǎng).維護(hù).校驗(yàn).使用記錄本設(shè)備有使用說明，及時(shí)設(shè)置設(shè)備報(bào)警數(shù)值（如心電圖報(bào)警數(shù)值設(shè)置），設(shè)備備用完好3.查看科室人員配備.提示人員配備合理4查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況20考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分二、科室技術(shù)資格管理1 有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求。2 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。4 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。5 對高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。6 有定

46、期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。1.查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格證明2.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核材料. 考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格3.保潔員培訓(xùn)考核材料4.高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)資料.定期評估資料.再授權(quán)管理資料5.定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料6.現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求20考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分三、危重患者管理1有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。3對入住重癥醫(yī)學(xué)科

47、的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。4有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定?？咕幬锖侠硎褂寐?0%。5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。7科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價(jià)。8有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。9有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進(jìn)10.有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施1.現(xiàn)場提問相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職責(zé).各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)

48、流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制.落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4培訓(xùn)考核資料5科室定期開展針對性質(zhì)量評價(jià)6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動7.查閱病歷要求體現(xiàn)?？浦С?，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn)20提問不熟練每人次扣1分其他考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分四、科室質(zhì)控管 理1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程

49、、診療規(guī)范。4 質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。5 科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效6 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。7 落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。1. 查閱管理小組成員.工作計(jì)劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范2. 管理小組活動記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn)3. 質(zhì)量管理工具運(yùn)用情況4. 提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5. 不良事件無責(zé)上報(bào)制度落實(shí)統(tǒng)計(jì)情況.并提問相關(guān)流程20考核要求每項(xiàng)不合格扣2分提問回答不合格每項(xiàng)扣1分五、指標(biāo)管理有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、抗菌藥物合理使用率9

50、0%。非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。要求有落實(shí)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。查閱相關(guān)資料現(xiàn)場提問醫(yī)護(hù)人員具體措施及指標(biāo)內(nèi)容20提問回答不合格每人次扣1分每項(xiàng)指標(biāo)不符合要求情況

51、扣2分第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室基本設(shè)置按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)置血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范1分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于32平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需

52、要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積15倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對問題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定1. 現(xiàn)場查看透析室布局. 房屋、設(shè)施.設(shè)備2. 現(xiàn)場查看設(shè)施配置.搶救設(shè)備.信息化設(shè)備3. 查看問題反饋改進(jìn)情況10考核要點(diǎn)每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分扣完為止二、人員配備1至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機(jī)以上，每增加10臺血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2每臺血液透析機(jī)至少配備04名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組