第十一章 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)-20180402

1、第十一章醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)南方醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院陳江濤目錄第一節(jié)：概述 01第二節(jié)：醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng) 02第三節(jié)：醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與整合 03第一節(jié)概述第一節(jié)概述（一）醫(yī)療保險的概念n 醫(yī)療保險（medical insurance）是指疾病診治所發(fā)生的醫(yī)療費用的保險，是一般保險理論在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用。n 保險在本質(zhì)上是一種經(jīng)濟補償制度，它是以合同的方式集合眾多受同樣風險威脅的人，按損失分攤原則預先收取保險費，建立保險基金， 以補償風險發(fā)生后給被保險人所帶來的經(jīng)濟損失。第一節(jié)概述（一）醫(yī)療保險的概念n 作為醫(yī)療保險的支持要素，醫(yī)療保險管理信息除了必須適應(yīng)保險制度本身的基本特征、體

2、系結(jié)構(gòu)和發(fā)展需要，同時還必須符合醫(yī)療保險體系本身的結(jié)構(gòu)特征。u 體系結(jié)構(gòu)復雜u 覆蓋對象廣泛u 賠付行為隨機u 基金測算困難第一節(jié)概述（一）醫(yī)療保險的概念n 醫(yī)療保險系統(tǒng)是指在醫(yī)療服務(wù)需求與供給以及醫(yī)療費用的籌集管理與支付過程中，各種 要素相互作用、相互依賴而形成的一個有機整體。u 醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)u 被保險人u 醫(yī)療服務(wù)提供者第一節(jié)概述（一）醫(yī)療保險的概念n 人民健康需求的日益提高；醫(yī)療保險資源配置過程中的市場失靈；政府有必要對醫(yī)療保險市場進行干預u 保險人u 被保險人u 醫(yī)療服務(wù)提供者u 政府第一節(jié)概述（一）醫(yī)療保險的概念n 我國醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)差異u 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險u 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

3、療保險u 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度第一節(jié)概述（二）醫(yī)療保險管理信息的概念n 醫(yī)療保險管理信息是指反映醫(yī)療保險活動所涉及的各要素和環(huán)節(jié)之間相互作用的關(guān)系，并可能對其相關(guān)組織和個人的思想觀念和行為方式產(chǎn)生影響的數(shù)據(jù)、圖表、聲像等。n 與一般信息的特征相同，醫(yī)療保險管理信息同樣具備普遍性、客觀性、共享性、時效性等特征，但更為重要的：對醫(yī)療保險管理信息而言，其每一個基本特征均提示其作用和價值。第一節(jié)概述（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的概念n 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是指醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)各要素（除計算機硬、軟件要素外，還包括保險人、被保險人、第三方管理機構(gòu)以及基金、醫(yī)療服務(wù)等）之間相互關(guān)系的總和。n 由于系統(tǒng)要

4、素的結(jié)構(gòu)關(guān)系是隨觀察角度的變化而變化的，對此，可從信息的流動過程、屬性特征及作用對象等多個角度進行分類。第一節(jié)概述（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的概念n 按信息的流動過程來劃分u 信息源、信息處理器、信息接收者和信息管理者及其內(nèi)部組織方式第一節(jié)概述（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的概念n 按信息的屬性特征來劃分n 按信息的作用對象來劃分u 宏觀決策系統(tǒng) 統(tǒng)計性數(shù)據(jù) 基金管理狀況 中長期預測監(jiān)督u 業(yè)務(wù)管理系統(tǒng) 征繳事務(wù)處理層 內(nèi)部事務(wù)處理層 醫(yī)療費用處理層u 基本信息u 業(yè)務(wù)信息u 基金管理信息u 政策參數(shù)信息第二節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)第二節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（一）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)第二節(jié)

5、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（二）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的基本功能-宏觀決策管理信息子系統(tǒng)的基本功能n 規(guī)劃設(shè)計功能：規(guī)劃目標確定、策略方案制定、組織結(jié)構(gòu)設(shè)計n 醫(yī)療監(jiān)控功能：服務(wù)機構(gòu)資格審查、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、服務(wù)項目及經(jīng)費監(jiān)控n 客戶監(jiān)控功能：注冊管理、健康管理、就醫(yī)行為管理n 基金監(jiān)控功能：基金籌集管理模塊、基金支付管理模塊、基金投資管理模塊第二節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（二）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的基本功能-醫(yī)療服務(wù)管理 信息子系統(tǒng)的基本功能n 服務(wù)機構(gòu)入選功能：機構(gòu)入選標準的制定、邀請與接受申報、醫(yī)療機構(gòu)資格的評審、醫(yī)療機構(gòu)資格的認定n 服務(wù)監(jiān)控功能：監(jiān)控方案的制訂、監(jiān)控數(shù)據(jù)的采集、監(jiān)控數(shù)據(jù)的分析、監(jiān)控

6、結(jié)果的報告n 服務(wù)費用補償功能：日常收費與登記、費用匯總與償付n 服務(wù)信息管理：機構(gòu)數(shù)據(jù)、服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)、參保病人的相關(guān)數(shù)據(jù)、藥品數(shù)據(jù)第二節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（二）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的基本功能-客戶服務(wù)管理信息子系統(tǒng)的基本功能n 社會營銷功能：社會需求的分析、客戶的分類與定位、社會營銷策略的制定與實施、營銷效果的評價n 客戶接納功能：投保與退保決策咨詢、投保與補償條件審核、費用結(jié)算與協(xié)議簽訂n 客戶信息管理功能：客戶信息管理就是以最經(jīng)濟、最有效的方式收集、保存和利用所有與醫(yī)療保險客戶有關(guān)的信息第三節(jié)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)與整合第三節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與整合（一）醫(yī)療保險管理

7、信息系統(tǒng)建設(shè)的原則n 統(tǒng)籌規(guī)劃與循序漸進相結(jié)合的原則n 統(tǒng)一管理與分級管理相結(jié)合的原則n 系統(tǒng)安全與系統(tǒng)開放相結(jié)合的原則第三節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與整合（二）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)的過程步驟任務(wù)結(jié)果計劃：Plan調(diào)查與資料收集明確工作范圍和客戶需求需求調(diào)查報告數(shù)據(jù)分析描述系統(tǒng)分布特征及其影響因素需求分析報告目標確認明確系統(tǒng)總體目標和分目標總體方案計劃設(shè)計建立系統(tǒng)邏輯模型與物理模型設(shè)計說明書執(zhí)行：Do評價：Check 運轉(zhuǎn)：Action執(zhí)行計劃硬件、軟件購置與安裝運行指南結(jié)果檢查對系統(tǒng)進行全面評價評估報告實現(xiàn)激勵機制激勵對象與影響因素激勵方案總結(jié)與目標修訂總結(jié)經(jīng)驗與后續(xù)發(fā)展規(guī)劃總結(jié)報告與

8、發(fā)展規(guī)劃第三節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與整合（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的整合-差異分析第三節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與整合（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的整合-差異分析我國醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的城鄉(xiāng)差異新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)（省級平臺）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)1.2.3.醫(yī)療服務(wù)管理信息子系統(tǒng)宏觀決策管理信息子系統(tǒng)客戶服務(wù)管理信息子系統(tǒng)1.2.3.4.5.6.7.網(wǎng)絡(luò)支持層主機服務(wù)器層存儲管理層系統(tǒng)安全管理層省級核心平臺層省級門戶層省級平臺業(yè)務(wù)員應(yīng)用層1.2.3.4.1.2.3.4.5.6.7.8.9.基本功能規(guī)劃設(shè)計功能醫(yī)療監(jiān)控功能客戶服務(wù)功能基金監(jiān)控功能數(shù)據(jù)處理與交換統(tǒng)計報表會計

9、報表業(yè)務(wù)監(jiān)測基金監(jiān)測轉(zhuǎn)診管理分析評價配置維護門戶網(wǎng)站第三節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與整合（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的整合-策略分析n 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)整合的策略不應(yīng)是簡單地合并或取舍，而應(yīng)遵循前述醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)的原則與過程n 如兩個保險制度本身及其管理信息系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)與功能）的整合需要統(tǒng)籌規(guī)劃與循序漸進相結(jié)合，而這個過程本身是需要通過PDCA循環(huán)來完善n 同樣地，要有效地在實踐中辯證處理統(tǒng)一管理與分級管理相結(jié)合以及系統(tǒng)安全與系統(tǒng)開放相結(jié)合，則需要循序漸進的經(jīng)驗積累，同樣也需要PDCA循環(huán)以完善重點難點信息的基本特征與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)之間的關(guān)系醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設(shè)原則與環(huán)節(jié)之間的關(guān)系小結(jié)1. 醫(yī)療保險管理信息是指反映醫(yī)療保險活動所涉及的各要素和環(huán)節(jié)之間相互作用的關(guān)系，并可能對其相關(guān)組織和個人的思想觀念和行為方式產(chǎn)生影響的數(shù)據(jù)、圖表、聲像等；2. 與一般信息的特征相同，醫(yī)療保險管理信息同樣具