高血壓與腦血管疾病..ppt

1、高血壓與腦血管疾病,CBF (cerebral blood flow),CBF=,腦灌注壓(CPP),腦血管阻力(CVR),平均動脈壓(MABP)-平均靜脈壓(MVBP),腦血管阻力(CVR),平均動脈壓(MABP)-平均顱內(nèi)壓(MICP),腦血管阻力(CVR),=,=,Bayliss效應(yīng),MBP,CBF,20ml/100g/min 半暗帶閾,8ml/100g/min 梗死閾,0,40,60,缺血,血流減少,血流正常,腦組織對血流的依賴性,危險因素（1）：不可改變的,年齡 種族 性別 家族史,危險因素(2):可以改變的,高血壓 吸煙 糖尿病 無癥狀頸動脈狹窄 鐮狀細胞病 血脂異常 心房纖顫,危

2、險因素（3）：可能危險因素,肥胖 體力活動少 過度飲酒 高同型半胱氨酸血癥 高凝狀態(tài) 激素替代治療 口服替代治療,高血壓對腦循環(huán)的影響,高血壓導(dǎo)致血管肥厚和重朔，這些增生反應(yīng)改變血管順應(yīng)性，促進動脈粥樣硬化 高血壓改變內(nèi)皮細胞釋放血管活性物質(zhì)的能力，導(dǎo)致全身及腦部血管收縮張力增加 高血壓改變腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)曲線右移,Iadecola C, et al. Stroke 2004;35:38,高血壓導(dǎo)致腦血管病的機制,腔內(nèi)壓的增加導(dǎo)致腦動脈內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞擴張。 內(nèi)皮細胞的應(yīng)力增加導(dǎo)致血腦屏障的通透性增加，引起局部或多灶腦水腫。 內(nèi)皮細胞損傷以及血細胞和內(nèi)皮細胞的作用引起引起局部血栓形成

3、和缺血。 纖維樣壞死引起局部狹窄和閉塞，進而導(dǎo)致腔隙性梗塞。 平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞變性增加出血的機會。 加速動脈粥樣硬化的過程。,Barbro BJ. Clinical 26:563-565,血壓對卒中危險的影響,Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81,高血壓與缺血性卒中,38%,Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280,高血壓與腦出血,ICH危險因素 年齡 男性 高血壓 大量飲酒,高血壓 OR=3.77(2.58-5.51),Ariesen MJ, et al. Stroke 2

4、003;34:2060,卒中一級預(yù)防,血壓：血壓降至130/85mmHg 吸煙：禁煙5年后危險性明顯下降 房顫：增加卒中危險6倍，隨年齡增加而發(fā)病增多，檢查甲狀腺功能和ECG 糖尿?。喊拇罄麃喬悄虿f(xié)會建議：空腹血糖6mmol/l；隨機血糖4-8mmol/l；HbA1c7% 膽固醇：治療同冠心病 頸動脈狹窄：常規(guī)聽診，如果有雜音或TIA做超聲檢查,Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25,卒中二級預(yù)防,血壓：PROGRESS研究顯示不管起始血壓，使用ACEI可以減少5年卒中28% 吸煙：同一級預(yù)防 房顫：同一級預(yù)防 糖尿病：同一級預(yù)防 膽固醇

5、：目前沒有證據(jù)；遵循一級預(yù)防 頸動脈狹窄：頸動脈狹窄超過70%，考慮內(nèi)膜剝脫術(shù)；狹窄50-69%，在少部選擇病例考慮手術(shù),Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25,降壓對卒中的預(yù)防預(yù)防作用,Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741,降低血壓的益處,平均降低百分率 卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死 2025% 心衰50%,JNC 7,降壓藥物與一級預(yù)防,5年NNT,Gorelick PB. Stroke 2002;33:862,卒中二級預(yù)防策略,Donnan GA. Journal of Hypertension

6、 2003;21:s25,卒中二級預(yù)防的花費,Broderick JB, et al. Stroke 2004;35:205,腦血管病降壓治療的特殊性,特殊情況 急性期（發(fā)病1周內(nèi)） 重度腦血管狹窄,其他情況同一般高血壓指南,腦梗死急性期常見血壓升高,血壓升高提示預(yù)后不良,血壓升高的自然轉(zhuǎn)歸,4-10天下降 大約60%恢復(fù)正常,高血壓（1）：原因,卒中的應(yīng)急。 膀胱充盈。 疼痛。 既往高血壓。 低氧的生理反應(yīng)。 高顱壓。,高血壓（2）：矛盾,降壓的好處 減輕腦水腫。 減少出血轉(zhuǎn)換。 預(yù)防進一步血管損害。 預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。,降壓的壞處 減少缺血灌注，擴大梗死面積。,高血壓（3）：積極降壓情況,高血

7、壓腦病。 主動脈夾層。 急性腎衰。 急性肺水腫。 急性心梗。,高血壓（4）：不溶栓病人的處理,SB220 或DB120 DB140,觀察除非其他終末器官受累，即主動脈夾層、急性心梗、肺水腫、高血壓腦病。 治療卒中其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動、惡心、嘔吐。 治療其他急性并發(fā)癥，如低氧、高顱壓、癲癇和低血糖。 Labetalol 10-20mg, IV,1-2分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍（最大劑量300mg). 尼卡地平IV，開始5mg/hr，以后每5分鐘增加2.5mg/hr，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/hr。 目的是血壓降低10-15%。 硝普鈉0.5 g/kg/min，連續(xù)監(jiān)測血壓。 目的是血壓降低10-15%。,高血壓（5）：溶栓前的處理,SB185 或DB110,Labetalol 10-20mg, IV,1-2分鐘。 可重復(fù)一次或硝酸甘油膏1-2英寸。 如果血壓降不到理想水平（DB 185或SB 110），不能使用rtPA,低血壓,低血壓的原因包括主動脈夾層、血容量減少、由于心肌缺血和心律失常導(dǎo)致的心排出量不足。 擴容、糾正心律失常，無效時使用血管活性藥物。,癥狀性頸動脈狹窄的血壓,ECST NASCET UK-TIA,1,2,3,Rothwell PM, et al. Stroke 2003;