麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全自查報(bào)告

1、鹽城新東仁醫(yī)院2014麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全自查報(bào)告（麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理、患者麻醉前病情評(píng)估、變更麻醉方案、履行麻醉知情同意、手術(shù)安全核查、麻醉記錄單、麻醉過程中的意外及并發(fā)癥處理等）項(xiàng)目檢查情況綜合指標(biāo)麻醉 73 人次 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥 0 次 死亡 0 例次 麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度、執(zhí)行情況未發(fā)現(xiàn)越權(quán)行為。1、患者麻醉前病情評(píng)估（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、綜合評(píng)估）制度執(zhí)行情況，2、麻醉前討論制度執(zhí)行情況。1、89868、90087術(shù)前訪視評(píng)估記錄漏項(xiàng)。2、麻醉前討論因外科異議，執(zhí)行情況欠佳1、具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。1、 變更麻醉方案情況。1、執(zhí)行情況良好。2、

2、本月無變更麻醉方案麻醉知情談話及簽字麻醉知情談話及簽字率100%1、手術(shù)安全核查情況及核查表填寫 病人身份識(shí)別、手術(shù)部位標(biāo)記。2、 麻醉記錄單及訪視單填寫情況1、89628無手術(shù)標(biāo)識(shí)接入手術(shù)室。手術(shù)安全核查情況及核查表填寫情況良好。2、89986、90087、89868麻醉記錄單漏項(xiàng)。1、 麻醉過程中的意外及并發(fā)癥處理2、 各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。 1、本月未發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。2、麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位總結(jié)：1、患者麻醉前病情評(píng)估記錄不完整。麻醉前討論執(zhí)行情況欠佳，原因是手術(shù)科室的異議，配合不佳。2、有一例手術(shù)標(biāo)識(shí)接入手術(shù)室。原因是手術(shù)醫(yī)生催促，護(hù)士匆忙接入，漏看

3、標(biāo)識(shí)所致。3、有三例麻醉記錄單及訪視單漏項(xiàng)。原因是啟用新記錄單后，對(duì)書寫標(biāo)準(zhǔn)不熟所致。整改措施：1、告知相關(guān)責(zé)任人，今后注意記錄完整。2、科內(nèi)強(qiáng)調(diào)無手術(shù)標(biāo)識(shí)病人不得接入。3、再次學(xué)習(xí)研討新的麻醉記錄單及訪視單書寫規(guī)范，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和格式。4、和手術(shù)科室協(xié)調(diào)，解決麻醉術(shù)前討論問題。效果：1、在4月的科內(nèi)自查中，麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度執(zhí)行良好，麻醉知情談話及簽字率100%。2、麻醉術(shù)前討論經(jīng)協(xié)商已解決。3、在4月未發(fā)現(xiàn)無標(biāo)識(shí)病人接入現(xiàn)象。4、學(xué)習(xí)討論麻醉相關(guān)文書書寫規(guī)范，統(tǒng)一書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化了糾錯(cuò)意識(shí)。 時(shí)間： 記錄人：鹽城新東仁醫(yī)院2015麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全自查報(bào)告(全麻復(fù)蘇管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛管

4、理、術(shù)中用血管理等)項(xiàng)目檢查情況1、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)和處理記錄。2、全身麻醉患者Steward評(píng)分結(jié)果記錄。1、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)和處理記錄完善。2、89986缺Steward評(píng)分結(jié)果記錄1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員定期培訓(xùn)與考核。2、術(shù)后、慢性疼痛癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程執(zhí)行情況3、相關(guān)鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)、記錄情況。相關(guān)器材與藥品使用合理性。1、醫(yī)務(wù)人員定期培訓(xùn)與考核。2、術(shù)后鎮(zhèn)痛12例，治療管理規(guī)范。3、鎮(zhèn)痛治療效果評(píng)價(jià)、記錄、相關(guān)器材與藥品使用規(guī)范合理。1、手麻科科與輸血科溝通情況2、嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理安全輸血。3、手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估1、手麻科科與輸血科溝通

5、情況良好。2、輸血適應(yīng)癥執(zhí)行情況欠佳，原因是手術(shù)醫(yī)生配合不佳。3、手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估完善。結(jié)果：1、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)和處理記錄完善。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范。與輸血科溝通情況良好。手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估完善。2、有1例缺全身麻醉患者Steward評(píng)分結(jié)果記錄。3、輸血適應(yīng)癥執(zhí)行情況有待改善。整改措施：1、繼續(xù)做好全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)和處理、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理相關(guān)工作。2、晨會(huì)強(qiáng)調(diào)做好全身麻醉患者Steward評(píng)分結(jié)果記錄。提醒相關(guān)責(zé)任人今后注意改進(jìn)。3、輸血適應(yīng)癥掌控問題提請(qǐng)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。結(jié)果：1、在4月的工作中，全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)和處理記錄完善。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范。與輸血科溝通情況良好