Cochrane系統(tǒng)評價.ppt

1、Cochrane系統(tǒng)評價及Review Manager軟件簡介,南京醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系 柏建嶺,主要內(nèi)容,系統(tǒng)評價的概念 系統(tǒng)評價的制作過程 怎樣使用系統(tǒng)評價證據(jù) Review Manage軟件,系統(tǒng)評價,系統(tǒng)評價(systematic review) 一種按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)廣泛收集關(guān)于某一醫(yī)療衛(wèi)生問題的研究，對納入研究進行全面的質(zhì)量評價，并進行定量合并分析或定性分析，以對該問題進行系統(tǒng)總結(jié)的研究方法。,系統(tǒng)評價,不同類型系統(tǒng)評價的納入標(biāo)準(zhǔn)不同 Cochrane系統(tǒng)評價有兩類： 防治性研究只納入隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（quasi-RCT) 診斷性試驗： 不同診斷性試驗

2、對預(yù)后的影響：RCT 診斷試驗準(zhǔn)確性研究：觀察性研究 病因?qū)W研究系統(tǒng)評價可只納入病例-對照研究和隊列研究,系統(tǒng)評價與綜述的區(qū)別,系統(tǒng)評價與Meta分析的關(guān)系,系統(tǒng)評價并非必須對納入研究進行統(tǒng)計學(xué)合并（Meta分析）。 是否做Meta分析需要視納入研究是否有足夠的相似性。 Meta分析也并非一定要做系統(tǒng)評價，因為其本質(zhì)是一種統(tǒng)計學(xué)方法。 包含有對具同質(zhì)性的多個研究進行Meta分析的系統(tǒng)評價稱為定量系統(tǒng)評價。 如果納入研究不具有同質(zhì)性，則不進行Meta分析，而僅進行描述性的系統(tǒng)評價，此類系統(tǒng)評價稱為定性系統(tǒng)評價。,系統(tǒng)評價與Meta分析的關(guān)系,系統(tǒng)評價,Meta分析,循證醫(yī)學(xué),任何臨床的診治決策，

3、必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎(chǔ)上 循證醫(yī)學(xué)就是應(yīng)用最佳證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)模式，要求醫(yī)務(wù)人員具備臨床專業(yè)知識（clinical skill）、人道主義（humanism）和社會責(zé)任感（social responsibility）,循證醫(yī)學(xué)對證據(jù)的分級,一級證據(jù) 高質(zhì)量的系統(tǒng)評價 高質(zhì)量的大型隨機對照試驗 二級證據(jù) 觀察性研究的系統(tǒng)評價 小型的單個隨機對照試驗 三級證據(jù) 高質(zhì)量的隊列研究和病例-對照研究 四級證據(jù) 綜述和專家意見,Professor Archibald Leman Cochrane, CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988),Arch

4、ie Cochrane 是當(dāng)時英國內(nèi)科醫(yī)師及著名的流行病學(xué)專家，他對于流行病學(xué)發(fā)展的偉大貢獻，以致 Cochrane Collaboration 以他的名字命名以表達對他的敬意。 1972年出版的著作- Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services 明確的提出以下重要論述 由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施 來自于隨機對照試驗（Randomised Controlled Trials,RCT）的證據(jù)，比其它任何證據(jù)更為可靠。,CBE 司令勛章（不列顛帝國勛章第三級) FRCP

5、皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會會員 FFCM 皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院公共生醫(yī)學(xué)科院士,循證醫(yī)學(xué),1979 - Archie Cochrane 教授倡導(dǎo)應(yīng)依據(jù)特定地疾病及治療方法，搜集并分析所有相關(guān)的隨機對照試驗，同時隨著新數(shù)據(jù)的出現(xiàn)不斷更新，以便獲得更為可靠的結(jié)論。 1980 - 加拿大著名臨床流行病學(xué)家 David Sackett 教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理實際應(yīng)用于臨床指導(dǎo)，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)奠定重要基礎(chǔ)。 1992 - 全世界第一個 Cochrane中心在 National Health Service (NHS)的資助下于牛津大學(xué)成立，旨在促進及協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面隨機對照試驗系統(tǒng)評價的生產(chǎn)

6、和保存，以便依據(jù)最好的科學(xué)進展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。 1993 - Cochrane Collaboration 正式成立。,Cochrane Centres,South African,Australasian,Chinese,Brazilian,Nordic,German,San Antonio,Italian,Spanish,French,Dutch,UK,Canadian,New England,San Francisco,The Cochrane Collaboration Logo,The Cochrane Collaboration 標(biāo)識在說明一個實際由七

7、個隨機對照試驗所產(chǎn)生的系統(tǒng)評價。 圖表提供早產(chǎn)孕婦隨機對照試驗的系統(tǒng)評價結(jié)果。第一個試驗于1972年發(fā)表，試驗結(jié)果透露corticosteroid的治療能夠降低嬰兒因為早產(chǎn)所出現(xiàn)的并發(fā)癥。1991年，更多試驗結(jié)果也陸續(xù)發(fā)表，同時也更加強這項治療方式的說服力可減少 30%到 50%的死亡機率。 由于直到 1989年才有相關(guān)的系統(tǒng)評論數(shù)據(jù)及隨機對照試用被出版報導(dǎo)，大部份的產(chǎn)科醫(yī)師無從得知這項治療方法的效用，也因此許多早產(chǎn)兒無辜地受難及及死亡（并浪費許多無效的醫(yī)療資源）。,二、系統(tǒng)評價的制作過程,制訂課題計劃書（protocol) 科學(xué)背景 研究目的 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究類型 觀察對象 干預(yù)措施

8、 測量指標(biāo),系統(tǒng)評價的制作過程,檢索策略（search strategy) 數(shù)據(jù)庫的選擇 檢索式的制訂 研究方法 研究的選擇 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 隨機方法（基線狀況） 分配隱藏 盲法 失訪-intention to treat（ITT分析）（依從性）,系統(tǒng)評價的制作過程,統(tǒng)計分析 異質(zhì)性分析（同質(zhì)性分析） 2檢驗（P值，檢驗水準(zhǔn)0.1） I2=(Qdf)/Q 效應(yīng)量定量分析 二分類變量：RR、OR、RD 連續(xù)性變量：MD（WMD、SMD） 區(qū)間估計（95%CI） 假設(shè)檢驗（P值，檢驗水準(zhǔn)0.05),系統(tǒng)評價的制作過程,亞組分析（subgroup analysis) 臨床異質(zhì)性 方法學(xué)異質(zhì)性 敏感性分

9、析(sensitivity analysis) 低質(zhì)量研究的影響 不同統(tǒng)計學(xué)方法的影響 發(fā)表偏倚(publication bias)分析：漏斗圖（funnel plot),系統(tǒng)評價的制作過程,結(jié)果 研究選擇流程（圖） 納入研究特點 描述 資料提取表 排除研究及其原因 質(zhì)量評價 隨機、分配隱藏、盲法、失訪等等 結(jié)果描述 統(tǒng)計學(xué)結(jié)果 異質(zhì)性分析 臨床意義,系統(tǒng)評價的制作過程,討論（Discussion) 概要(Summary) 納入研究的局限性 本系統(tǒng)評價的局限性 結(jié)論（Conclusion) 對臨床實踐的意義 對將來研究的意義,三、怎樣使用系統(tǒng)評價證據(jù),確定某系統(tǒng)評價的適用范圍和條件 評價系統(tǒng)評

10、價的質(zhì)量 是否進行了廣泛的檢索 是否對納入研究進行了正確的質(zhì)量評價 合并分析是否正確 是否對納入研究和本系統(tǒng)評價的局限性進行了充分的分析和討論,RevMan軟件,Review Manager（簡稱RevMan）是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)為系統(tǒng)評價（systematic review）工作者所提供的專用軟件，是Cochrane系統(tǒng)評價的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化軟件。從計算機軟件的角度來看，它主要包括了Cochrane系統(tǒng)評價的英文字處理與Meta分析兩大功能。該軟件可以從網(wǎng)上下載，其下載地址為http:/www.cc- 4.2.10”。 該軟件的主要特點是可以制作和保存Cochrane系統(tǒng)評價的計劃書和

11、全文；可對錄入的數(shù)據(jù)進行Meta分析并以Metaview（森林圖）的分析結(jié)果以圖表形式展示；可對Cochrane系統(tǒng)評價進行更新；可以根據(jù)讀者的反饋意見不斷修改和完善。,安裝,雙擊下載文件revman42開始安裝，連續(xù)點擊6次“Next”完成安裝,啟動,初次運行Revman,聯(lián)系編號（contact ID）：每個綜述者唯一的標(biāo)識，最多不超過4個字符 姓名：名，姓,Revman主窗口,菜單欄,工具欄,Tree view,1.創(chuàng)建一個系統(tǒng)評價(數(shù)據(jù)輸入前的準(zhǔn)備 ),（1）建立新題目,相關(guān)步驟,在“Title”信息框中輸入研究的名稱，如本例輸入“aspirin for miocardial infa

12、rction”； 在“Review no”信息框中輸入系統(tǒng)評價號，如本例輸入“0001”； 在“Status”三個圓鈕中選擇，一般情況可選擇“Protocol”或“Full review”； 在“Date next stage expected”信息框中輸入預(yù)期完成的日期，從當(dāng)前日期算起，不得大于12個月； 選擇“Save”（保存）按鈕；,相關(guān)步驟,若此時出現(xiàn)“Mark chang”對話框時，可用鼠標(biāo)點擊“Dont ask me again in this RevMan session”前的方框進行標(biāo)志，如圖，然后按“OK”返回“Title ( New review)”對話框； 在“Title

13、 ( New review)”對話框中，按“Close”，關(guān)閉該對話框，返回“Tree view”窗口。這時系統(tǒng)在“Review”圖標(biāo)下的“New review”分支，變成了用戶定義分支名，如本例為“aspirin for miocardial infarction”。,系統(tǒng)評價的6個部分,系統(tǒng)評價的6個部分,Cover sheet 該系統(tǒng)評價的封面（cover），主要包括了該系統(tǒng)評價題目和作者以及支助來源的一些基本的情況。 Text of review 可以錄入系統(tǒng)評價的草案、摘要以及全文。文章的框架、格式主要參照這一部分。 References 該部分提供了被納入Meta分析的研究和其他參

14、考文獻相關(guān)信息的儲存位置。,系統(tǒng)評價的6個部分,Tables 各入選研究的數(shù)據(jù)經(jīng)處理提取后輸入這里的表格以待RevMan軟件計算。“Tables”是RevMan的核心部分，“References”和“Figures”中的大部分功能都可以在“Tables”中實現(xiàn)，請著重留意。其實只要不以電子刊物的形式發(fā)表到 Cochrane圖書館，只要搞清楚“Tables”這部分就基本上可以把文章炮制出來了。 Figures 顯示各文獻數(shù)據(jù)經(jīng)綜合定量合并分析后得出的Meta分析森林圖和評價文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖（funnelplot）等。 Comments and Criticisms 供作者回饋Cochran

15、e系統(tǒng)評價資料庫中讀者的評論和建設(shè)性的評判。,評價者（Reviewers）,（2）定義單個研究的名稱,展開“References”分支及下級分支“References to studies”； 選中“References to studies”的下級分支“Included studies”； 按“Add”按鈕后，屏幕出現(xiàn)如圖的“Included study”對話框；,Included study,Included study,Included study,在“Included study”對話框中，在“Study ID”信息框中輸入納入分析的每一個研究名稱及發(fā)表的年份（可省略），然后按“OK”

16、，每一次操作只能輸入一個研究名稱；如Fleiss JL的資料，共有七個納入分析的研究，故需要重復(fù)該操作七次。,Included study,2.建立數(shù)據(jù)表格,（1）定義比較研究的名稱 （2）定義變量類型 （3）定義分析參數(shù) （4）定義亞組分析,（1）定義比較研究的名稱,展開“Tables”分支，并選擇“Tables”的下級分支“Comparisons and data”，按“Add”按鈕后，系統(tǒng)產(chǎn)生“Comparisons”對話框，如所示，在其“Description”信息框中定義分析的總稱，如“aspirin vs placebo”，再按“OK”返回；,Comparisons and dat

17、a,（2）定義變量類型,展開“Comparisons and data”分支，選擇其下級分支“01 aspirin vs placebo”，再按“Add”按鈕，出現(xiàn)“Add outcome”對話框，如圖所示，在“Add outcome”對話框中，需要使用者確定分析的數(shù)據(jù)類型，本例選擇“Dichotomous”（分類資料），然后“OK”；,結(jié)局/分類 （Outcomes / categories）,連續(xù)變量（Continuous）: 要錄入每組的參加人數(shù) (N), 均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。 二分變量（Dichotomous）: 要錄入每組的發(fā)生事件人數(shù)(n)和參加人數(shù)(N) 。 個體病人數(shù)據(jù)（Indivi

18、dual patient data）: 要錄入每組的發(fā)生事件人數(shù)(n)、參加人數(shù)(N) 、 觀察預(yù)期值(O-E) 和方差統(tǒng)計量。RevMan 可以幫助計算某一研究的觀察預(yù)期值(O-E) 和方差統(tǒng)計量。具體做法是標(biāo)記相關(guān)研究的任一格子，然后點擊Calculate。 方差倒數(shù)（Generic inverse variance）: 要錄入治療效果的估計值，該值的標(biāo)準(zhǔn)誤和每組參加人數(shù)。 其他（Other）: 數(shù)據(jù)按自由格式錄入。,（3）定義分析參數(shù),在“Dichotomous outcome”對話框中，有“General”、“Statistical”和“Graph”三個選擇卡，用戶需要在此卡的“Des

19、cription”信息框中定義一個分析指標(biāo)的名稱，如“Mortality”，還可以在“Group labels”信息框中定義需要比較的兩組名稱，默認(rèn)名稱為“Treatment”和“Control”，“General”選擇卡如圖所示?！癝tatistical”和“Graph”選擇卡如圖所示，用戶此時可以不定義這兩個選卡的內(nèi)容；,General,Statistical,Graph,（4）定義亞組分析,用鼠標(biāo)單擊用戶在上一步定義的分析指標(biāo)名稱，如單擊“Mortality”后，再按“Add”按鈕，此時系統(tǒng)出現(xiàn)“Add sub-category or study”對話框，若用戶不用亞組分析，可選擇“St

20、udy”，若需要做亞組分析可選擇“Sub-category”，選擇完后按“OK”；,Study or Sub-category,輸入分析數(shù)據(jù),輸入分析數(shù)據(jù),當(dāng)數(shù)據(jù)輸入完畢并檢查無錯后，可按“Save”存盤并退出數(shù)據(jù)輸入界面。,二數(shù)據(jù)的分析,用戶輸入并保存完分析數(shù)據(jù)后，只要“Analyses”按鈕是黑色（而非灰色）按鈕時，可用鼠標(biāo)單擊該按鈕，即可進行數(shù)據(jù)分析。 單擊“Analyses”按鈕后，屏幕顯示如圖所示分析結(jié)果的概括顯示“Summary”窗口，此時用戶可用鼠標(biāo)單擊分析名稱，如本例可單擊圖中的“01 mortality”，使其前面出現(xiàn)“”符號，然后可按“Summary/Detail”圖標(biāo)按鈕，或直接雙擊圖中的“01 mortality”，進入分析結(jié)果的詳細(xì)顯示“Detail”界面，如圖所示。,Summary 窗口,Forest plot,Meta分析的結(jié)果,在數(shù)據(jù)分析“Detail”窗口中，詳細(xì)顯示了Meta分析的以下內(nèi)容： （1）納入分析的數(shù)據(jù)和權(quán)重（Weight）； （2）可信區(qū)間（CI）的圖示； （3）Meta分析的固定效應(yīng)模型（Fixed effect model）或隨機效應(yīng)模型（Random effect model）的各項指標(biāo)： 各個獨立研究的比值比（OR）及OR的95%可信區(qū)間（95%CI） 異質(zhì)性檢驗（test for heterogeneity）2值和P值（該