急性腦梗死的橋接治療

1、急性腦梗死的橋接治療,神經(jīng)內(nèi)科 陶中海,腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）,1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告,在我國(guó)，卒中是極其嚴(yán)重的問題,發(fā)病率: 120180/10萬人口 每年新發(fā)病例: 200萬 死亡率: 80130/10萬人口 每年死亡病例: 150萬 患病率: 400700/10萬人口 全國(guó)腦卒中存活者: 600700萬 無癥狀腦卒中是有癥狀的5倍,腦血管病造成的死亡日益攀升,重要性-流行病學(xué),目前現(xiàn)狀：缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升（占卒中的85%），且有年輕化趨勢(shì) 危害大：高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆,急性腦梗死的靜脈溶栓治療,IST-3研究(第三次國(guó)際卒中

2、試驗(yàn))是一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照非雙盲研究，研究入選了從2000年5月至2011年7月共3035例患者，來自12個(gè)國(guó)家156家中心?；颊吣挲g80-90歲的占47%，90歲以上患者占7%； 住院期間終點(diǎn)事件評(píng)估是開放的，采用盲法評(píng)估6個(gè)月時(shí)患者情況。 是最大規(guī)模的溶栓RCT研究。 IST-3研究的溶栓時(shí)間窗為6小時(shí)。 入組患者的規(guī)則是醫(yī)生和患者及家屬均不確定患者溶栓是否獲益才納入研究，確定不獲益或獲益者均不進(jìn)入此研究。 80歲以上的患者超過50%。 合并房顫、小卒中患者比例均比既往研究高。,IST-3研究結(jié)果,治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至6h后，短期（7天）的神經(jīng)功能惡化以及死亡率顯著增加； 中長(zhǎng)期（6，18

3、個(gè)月）死亡率無顯著差異； 中長(zhǎng)期（6，18個(gè)月）神經(jīng)功能明顯改善； 80歲以上患者獲益并未降低。 總的來說靜脈溶栓更強(qiáng)調(diào)的是時(shí)間的觀念，就是盡可能縮短時(shí)間。,近期一項(xiàng)58353例靜脈溶栓患者的回顧性隊(duì)列研究提示： 在4.5h時(shí)間窗內(nèi)，發(fā)病到治療的時(shí)間（OTT）每降低15分鐘，在院死亡率降低4%，癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)降低4%，步行離院率增加3%。 如果OTT延誤因此超過8分鐘，就會(huì)抵消群體獲益。,2013年美國(guó)指南的更新,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)者取消了年齡的限制。 對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南也給予了明確治療推薦。 對(duì)于以往認(rèn)為是相對(duì)禁忌證的情況（既往3個(gè)月有大手術(shù)和心肌梗死史

4、），新指南也采用了更為積極的態(tài)度。同時(shí)須權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益（b/C）。 對(duì)于在溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者，指南首次引入急診流程時(shí)間控制的概念，把患者到院至用藥時(shí)間（DNT）作為指南的重要內(nèi)容。新指南指出，對(duì)于適合靜脈rtPA溶栓治療的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始，到院至用藥時(shí)間應(yīng)在60min以內(nèi)（/A）。,靜脈溶栓的再通率,平常的靜脈溶栓的確能看到很多大血管的病變 基底動(dòng)脈的再通率只有30%左右 頸動(dòng)脈末端的病變只有6%的再通率 頸總動(dòng)脈只有27%左右的再通率 這些大血管的閉塞單用靜脈溶栓實(shí)際上是不夠的，單純的靜脈溶栓可能不足以使病人獲益。,腦梗死治療的關(guān)鍵：血管再通和早期治

5、療,盡可能早的進(jìn)行靜脈溶栓，在靜脈溶栓不同的情況下以最快的速度去明確是不是大動(dòng)脈的病變。,急性腦梗死的血管內(nèi)治療,急性腦梗死早期血管內(nèi)治療包括急性期動(dòng)脈溶栓，多模式動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械血管再通及其他血管內(nèi)輔助治療方式。,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組和急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)組制訂的急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)發(fā)布，全文刊登在中華醫(yī)學(xué)雜志2014年7月15日第94卷第27期。,急性缺血性卒中(AIS)治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。 目前AIS早期血管開通治療方法主要是藥物治療（靜脈溶栓），但由于嚴(yán)格的時(shí)間窗限制（3-4.5小時(shí)），且

6、合并大動(dòng)脈閉塞再通率低（13%-18%），能夠從此項(xiàng)治療中獲益的患者不到3%，90天病死率和致殘率高達(dá)21%和68%，治療效果并不令人滿意。 近年來一些新的血管內(nèi)治療器械（支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置等）相繼應(yīng)用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，血管內(nèi)治療（動(dòng)脈取栓、血管內(nèi)取栓、血管成形支架術(shù)）顯示了良好的應(yīng)用前景。,血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀,但在目標(biāo)人群及時(shí)間窗選擇、最佳治療流程、遠(yuǎn)期獲益等方面尚缺乏肯定的臨床隨機(jī)對(duì)照研究的支持，在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)AIS血管內(nèi)治療可能仍將作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者的一種補(bǔ)充或補(bǔ)救性治療手段。,血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥,（一）適應(yīng)癥 1、年齡18-80

7、歲。 2、臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)30分鐘以上且在治療前未緩解。 3、發(fā)病時(shí)間8小時(shí)內(nèi)、后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24小時(shí)。 適合動(dòng)脈溶栓患者的時(shí)間窗：前循環(huán)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24小時(shí)（癥狀出現(xiàn)時(shí)間定義為患者能夠被證實(shí)的最后正常時(shí)間）。 4、CT檢查排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過腦干體積1/3）。 5、多模式或多時(shí)相（或單項(xiàng)）CT血管成像/磁共振血管成像（CTA/MRA）檢查證實(shí)責(zé)任大血管狹窄或閉塞。 6、患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。,血管內(nèi)治療的禁忌癥,（二）禁忌癥 1、有出血性

8、腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者。 2、6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中改良Rankin量表評(píng)分（mRS）3分或顱腦、脊柱手術(shù)史。 3、卒中時(shí)伴發(fā)癲癇。 4、血管閉塞的病因初步判定為非動(dòng)脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動(dòng)脈夾層。 5、患者存在可能影響神經(jīng)和功能評(píng)估的精神或神經(jīng)疾病病史。 6、可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 7、生存期預(yù)期 90天。 8、已知顱內(nèi)出血（ICH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、動(dòng)靜脈畸形（AVM）或腫瘤病史。,血管內(nèi)治療的禁忌癥,9、既往最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的已知疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭。 10、過去10天內(nèi)有大型手術(shù)，顯著創(chuàng)傷或出血疾病。 11、

9、未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10分鐘的3次重復(fù)測(cè)量確認(rèn)的收縮壓 185mmHg或舒張壓110mmHg。 12、腎衰，定義為：血清肌酐2.0mg/dl(177mol/L）或腎小球?yàn)V過率（GFR）22.2mmol/L。 15、患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5；或在48小時(shí)內(nèi)使用肝素且活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）超過實(shí)驗(yàn)室正常值上限。 16、臨床病史結(jié)合過去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗塞為慢性病變。 17、無股動(dòng)脈搏動(dòng)者。,動(dòng)脈內(nèi)溶栓,（一）動(dòng)脈內(nèi)溶栓 推薦意見： 1、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，經(jīng)

10、過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，可相對(duì)延長(zhǎng)時(shí)間窗至24小時(shí)。 2、動(dòng)脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開始時(shí)間，對(duì)適合進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的患者，治療的關(guān)鍵在于快速啟動(dòng)患者的篩選、轉(zhuǎn)運(yùn)及多學(xué)科參與的“綠色通道”或臨床路徑。,動(dòng)脈內(nèi)溶栓,動(dòng)脈溶栓實(shí)際是一個(gè)鋪墊，單獨(dú)進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療是不夠的，更多是橋接治療的準(zhǔn)備工作或者是靜脈溶栓失敗后還可以進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。急性期動(dòng)脈溶栓的優(yōu)勢(shì)包括增加血栓局部藥物濃度，同時(shí)實(shí)施導(dǎo)絲或?qū)Ч芩樗?，透視下確認(rèn)血管再通，可聯(lián)合其他治療方法（器械取栓等），此外，其再通率高于靜脈溶栓。但動(dòng)脈溶栓最大的

11、好處是明確病變的血管部位在哪里。,血管內(nèi)治療的血管開通率及預(yù)后,動(dòng)脈溶栓是血管內(nèi)治療的開拓者，現(xiàn)在多模式動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械血管再通包括微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管碎栓，栓子切除，吸栓裝置，球囊成型和支架以及支架樣取栓器等。如果單純通過支架，通過現(xiàn)有的的多模式動(dòng)脈內(nèi)血管再通方法實(shí)現(xiàn)血管再通能達(dá)到95%-96%左右，但良好轉(zhuǎn)歸只有45%左右。,血管內(nèi)機(jī)械開通血管,（二）血管內(nèi)機(jī)械開通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法） 推薦意見： 1、對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8小時(shí)內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24小時(shí)），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚

12、不肯定，需要根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)決定。 2、新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置（solitaire支架及trevo支架取栓）。,Solitaire支架所取血栓,血管成形術(shù),（三）血管成形術(shù) 推薦意見： 1、對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8小時(shí)內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24小時(shí)）、動(dòng)脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動(dòng)脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。 2、非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)，僅限用于特定的情況，如動(dòng)脈粥樣硬化責(zé)任血管顱外段

13、高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。,血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期治療,1、動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物選擇包括尿激酶和rt-PA，最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動(dòng)脈使用尿激酶總劑量不超過80萬IU,1萬-2萬U/min；rt-PA總劑量不超過40mg,1mg/min，每5-10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達(dá)到血管再通標(biāo)準(zhǔn)為宜。 2、對(duì)使用血管內(nèi)機(jī)械開通治療的患者，可于術(shù)后開始給予持續(xù)抗血小板治療；對(duì)需要行血管成形術(shù)的患者，可于術(shù)前或植入支架后即刻給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量口服或鼻飼，術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100-300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1-3個(gè)月。 3、急診血管內(nèi)治

14、療術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭(zhēng)論，推薦參考劑量：50-70IU/kg體重，靜脈團(tuán)注，維持激活凝血時(shí)間（ACT）200-300s。,血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期治療,4、圍手術(shù)期血壓管理：推薦血管內(nèi)開通治療前血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下；血管內(nèi)開通治療后，血壓降至合理水平。 5、術(shù)后置神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房（NICU），至少24小時(shí)心電、血壓監(jiān)護(hù)，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管檢查經(jīng)顱多普勒（TCD）、MRA、CTA或數(shù)字減影血管造影（DSA），同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。,血管內(nèi)治療的療效評(píng)價(jià),療效評(píng)價(jià)及隨訪 （一）血管造影分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 缺血性腦卒中患者行動(dòng)脈再通治療，使用TIMI分級(jí)與mTICI分

15、級(jí)對(duì)療效預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性進(jìn)行回顧性分析，顯示應(yīng)用mTICI分級(jí)方法明顯優(yōu)于TIMI分級(jí)，推薦mTICI2b級(jí)及3級(jí)作為急性缺血性卒中血管內(nèi)治療技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。,血管內(nèi)治療的療效評(píng)價(jià),（二）療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)為術(shù)后90天的臨床預(yù)后評(píng)估，使用改良Rankin量表評(píng)分（mRS）標(biāo)準(zhǔn)，mRS2分為預(yù)后良好，mRS 0-2 分為神經(jīng)功能獨(dú)立預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后神經(jīng)功能惡化標(biāo)準(zhǔn)為NIHSS評(píng)分較術(shù)前增加 4分。,血管內(nèi)治療的隨訪,（三）隨訪 建議分別于術(shù)后24小時(shí)、1、3、6和12個(gè)月定期對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，行MRS和NIHSS評(píng)分，并行相關(guān)腦血管檢查（TCD、MRA、CTA或DSA）；當(dāng)懷疑靶病變血管再次閉

16、塞時(shí)，行CTA或直接行血管造影檢查；1年后建議每6個(gè)月復(fù)查1次。,血管內(nèi)治療并發(fā)癥與處理推薦意見,五、并發(fā)癥與處理 推薦意見： 1、急性缺血性卒中的血管內(nèi)介入治療（包括動(dòng)脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形術(shù)等），應(yīng)該在設(shè)備完善、技術(shù)力量較強(qiáng)的卒中中心，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，完成患者的選擇、評(píng)估和血管內(nèi)治療操作。 2、設(shè)備選擇新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。,專家共識(shí)的補(bǔ)充說明,（1）本共識(shí)內(nèi)容用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生實(shí)踐，不具有法律約束性質(zhì)； （2）共識(shí)內(nèi)容會(huì)根據(jù)新的臨床證據(jù)隨時(shí)更新； （3）寫作小組人員構(gòu)成涵蓋神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、神經(jīng)放射學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜摇?/p>

17、,2013年AHA/ASA美國(guó)指南,如何有效的再通來避免這種無效的灌注？2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南倡導(dǎo)的也是一個(gè)類似于橋接治療的理念： I/C 動(dòng)脈溶栓需在有資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的卒中中心進(jìn)行； I/A 支架取栓器（Solitaire/Trevo）療效優(yōu)于螺旋取栓器（Merci）； IIa/B 單用機(jī)械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用是合理的； IIb/B 有靜脈溶栓禁忌癥患者，使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的選擇。,2013年對(duì)血管內(nèi)治療的研究結(jié)果,IMS-III研究實(shí)際上是一個(gè)橋接治療，計(jì)劃招募900名患者，所有入組病人均給予靜脈溶栓，以2:1隨機(jī)分為橋接溶栓治療與標(biāo)準(zhǔn)治療組，兩組均在卒中3

18、h內(nèi)接受治療。2012年4月研究中止，共入組656例，主要終點(diǎn)無顯著差異。 SYNTHESIS Expansion研究對(duì)急性缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的362例患者按1:1接受靜脈tPA/血管內(nèi)治療（56例使用機(jī)械取栓），結(jié)果顯示兩組治療3個(gè)月后的無殘疾生存率無顯著差異。 DEFUSE-2研究：138例發(fā)病在12h內(nèi)的急性腦梗死患者，在接受磁共振灌注成像后行血管內(nèi)治療，90天的良好轉(zhuǎn)歸率是一個(gè)陽(yáng)性結(jié)果，也就是說這個(gè)亞組中的患者可以從血管治療中獲益。,血管內(nèi)治療的困擾, 動(dòng)脈治療或者接入取栓的時(shí)間延誤可抵消血管內(nèi)治療效果； 神經(jīng)影像學(xué)的半暗帶甄別方法尚不明確； 第一代取栓裝置開通率低臨床療效不理想（應(yīng)選擇支架樣取栓或其他新裝置）； 血管再通良好預(yù)后（無效灌注）。,解決策略, 盡量縮短發(fā)病至救治的時(shí)間，盡量減少接診病人接受IV-tPA/動(dòng)脈穿刺的時(shí)間； 多模式影像篩選，完善臨床路徑，但不能導(dǎo)致治療的時(shí)間延誤； 對(duì)入選患者的正確評(píng)估：梗死核心區(qū)、半暗帶、側(cè)支循環(huán)； 橋接治療：IV-tPA介入取栓IA-tPA； 第二代支架樣取栓器械的使用； 其他多種潛在途徑降低無效再灌注比例：低溫、相關(guān)藥物的超早期聯(lián)合使用？,南總模式,2013年卒中小組成立，神經(jīng)