乳腺癌診療要求規(guī)范(2018年版)

1、乳腺癌診療規(guī)范（2018年版）乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。為進(jìn)一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。一、乳腺癌篩查乳腺癌篩查是指通過有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施，在無癥狀婦女中識別和發(fā)現(xiàn)具有進(jìn)展?jié)撃艿陌┣安∽兓颊咭约霸缙诮櫺园┗颊?，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其最終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。篩查分為群體篩查（mass screening）和機(jī)會(huì)性篩查（opportunistic scr

2、eening）。群體篩查是指在轄區(qū)或機(jī)構(gòu)有組織、有計(jì)劃地組織適齡婦女進(jìn)行篩查；機(jī)會(huì)性篩查是指醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)結(jié)合門診常規(guī)工作提供乳腺癌篩查服務(wù)。婦女參加乳腺癌篩查的起始年齡：機(jī)會(huì)性篩查一般建議40歲開始，但對于乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前。群體篩查國內(nèi)暫無推薦年齡，國際上推薦4050歲開始，目前國內(nèi)開展的群體篩查采用的年齡均屬于研究或探索性質(zhì)，缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對照研究的不同年齡成本效益分析數(shù)據(jù)。（一）一般風(fēng)險(xiǎn)人群婦女乳腺癌篩查策略1.2039歲（1）每月1次乳腺自我檢查。（2）每1-3年1次臨床檢查。2.4069歲（1）適合機(jī)會(huì)性篩查和群體性篩查。（2）每12年1次乳腺X線檢查（條件

3、不具備時(shí)，可選擇乳腺超聲檢查）。（3）對致密型乳腺（腺體為c型或d型）推薦與超聲檢查聯(lián)合。（4）每月1次乳腺自我檢查。（5）每年1次臨床檢查。3.70歲以上（1）機(jī)會(huì)性篩查（有癥狀或可疑體征時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查）。（2）每月1次乳腺自我檢查。（3）每年1次臨床檢查。（二）高危人群乳腺癌篩查策略建議對乳腺癌高危人群提前進(jìn)行篩查（小于40歲），篩查間期推薦每年1次，篩查手段除了應(yīng)用一般人群乳腺X線檢查之外，還可以應(yīng)用MRI等影像學(xué)手段。乳腺癌高危人群符合以下3個(gè)條件，即有明顯的乳腺癌遺傳傾向者（見下段基因檢測標(biāo)準(zhǔn)）既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者既往行胸部放療。遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合

4、征基因檢測標(biāo)準(zhǔn)如下a,b。（1）具有血緣關(guān)系的親屬中有BRCA1/BRCA2基因突變的攜帶者。（2）符合以下1個(gè)或多個(gè)條件的乳腺癌患者c：發(fā)病年齡45歲；發(fā)病年齡50歲并且有1個(gè)及以上具有血緣關(guān)系的近親d也為發(fā)病年齡50歲的乳腺癌患者，和（或）1個(gè)及以上的近親為任何年齡的卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者；單個(gè)個(gè)體患2個(gè)原發(fā)性乳腺癌e，并且首次發(fā)病年齡50歲；發(fā)病年齡不限，同時(shí)2個(gè)或2個(gè)以上具有血緣關(guān)系的近親患有任何發(fā)病年齡的乳腺癌和（或）卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌；具有血緣關(guān)系的男性近親患有乳腺癌；合并有卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌的既往史。（3）卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)

5、性腹膜癌患者。（4）男性乳腺癌患者。（5）具有以下家族史：具有血緣關(guān)系的一級或二級親屬中符合以上任何條件；具有血緣關(guān)系的三級親屬中有2個(gè)或2個(gè)以上乳腺癌患者（至少1個(gè)發(fā)病年齡50歲）和（或）卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者。注：a.符合1個(gè)或多個(gè)條件提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征，有必要進(jìn)行專業(yè)性評估。當(dāng)審查患者的家族史時(shí)，父系和母系親屬的患癌情況應(yīng)該分開考慮。早發(fā)性乳腺癌和（或）任何年齡的卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征。在一些遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征的家系中，還包括前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其他考慮因素：家族史有限的個(gè)體，例如女

6、性一級或二級親屬2個(gè)，或者女性親屬的年齡45歲，在這種情況下攜帶突變的可能性往往會(huì)被低估。對發(fā)病年齡40歲的三陰性乳腺癌患者可考慮進(jìn)行BRCA1/2基因突變的檢測。c.乳腺癌包括浸潤性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌。d.近親是指一級、二級和三級親屬。e.2個(gè)原發(fā)性乳腺癌包括雙側(cè)乳腺癌或者同側(cè)乳腺的2個(gè)或多個(gè)明確的不同來源的原發(fā)性乳腺癌。二、診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。1.乳腺腫塊80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。

7、患者常無意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步行乳管鏡檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。3.皮膚改變?nèi)橄侔┮鹌つw改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯乳房懸韌帶（庫珀韌帶，Cooper ligament）后與皮膚粘連，出現(xiàn)酒窩征。若癌細(xì)胞阻塞了真皮淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)橘皮樣改變。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維

8、組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 4.乳頭、乳暈異常腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭乳暈濕疹樣癌即佩吉特?。≒aget disease），表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，甚至乳頭回縮。5.腋窩淋巴結(jié)腫大隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。（二）乳腺觸

9、診進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。（三

10、）影像學(xué)檢查乳腺的影像學(xué)檢查主要包括乳腺X線檢查、乳腺超聲以及乳腺磁共振等。1.乳腺X線攝影乳腺疾病的最基本檢查方法，在檢出鈣化方面，具有其他影像學(xué)方法無可替代的優(yōu)勢，但對致密型乳腺、近胸壁腫塊的顯示不佳，且有放射性損害，對年輕女性患者不作為首選檢查方法。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭尾位（CC）。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時(shí)可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應(yīng)證：適用于篩查性人群及診斷性患者的乳腺檢查1）無癥狀人群的篩查。2）適齡女性篩查或其他相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常改變。3）

11、有乳腺腫塊、局部增厚、異常乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹癥狀。4）良性病變的短期隨診。5）乳腺癌保乳術(shù)后的隨診。6）乳房修復(fù)重建術(shù)后。7）引導(dǎo)定位及活檢。對40歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議首先進(jìn)行乳腺X線檢查。妊娠期女性通常不進(jìn)行乳腺X線攝影。（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件。2.乳腺超聲超聲檢查因其簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射等特點(diǎn)，適用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。常規(guī)超聲檢查可以早期、敏感的檢出乳腺內(nèi)可疑病變，通過對病變形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織改

12、變等特征的觀察，結(jié)合彩色多普勒血流成像觀察病變內(nèi)血流情況，確定病變性質(zhì)。超聲造影可以顯示病灶內(nèi)微血管分布、走形、血流動(dòng)力學(xué)差異以及病灶與周圍正常組織的關(guān)系，對于良惡性病灶的鑒別具有一定的意義。彈性成像可以評價(jià)組織硬度，對于部分乳腺病變的良惡性判斷有一定的輔助價(jià)值。（1）適應(yīng)證1）有乳腺相關(guān)癥狀者：觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫物、乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、局部皮膚改變等。2）無癥狀的乳腺癌高危人群乳腺檢查。3）作為乳腺X線篩查的補(bǔ)充檢查。4）乳腺良性病變的隨訪；乳腺癌術(shù)后隨訪；絕經(jīng)后激素替代治療隨訪等。5）介入性超聲：超聲引導(dǎo)細(xì)針空芯針穿刺活檢及術(shù)前定位等。（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件。3.乳腺磁共振成像（MRI）

13、檢查乳腺M(fèi)RI檢查的優(yōu)勢在于敏感度高，能顯示多病灶、多中心或雙側(cè)乳腺癌病灶，并能同時(shí)顯示腫瘤與胸壁的關(guān)系、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，為制訂手術(shù)方案提供更可靠的依據(jù)。缺點(diǎn)在于特異度中等，假陽性率高，對微小鈣化性病變顯示不滿意，此外檢查時(shí)間長、費(fèi)用昂貴。不作為首選檢查方法。建議使用高場強(qiáng)MR設(shè)備及乳腺專用相控陣線圈，掃描體位為俯臥位，掃描序列包括T1WI序列（包括不抑脂序列，以及與增強(qiáng)序列相同的抑脂序列）、T2WI（加抑脂序列）、增強(qiáng)掃描序列（包括橫斷位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及矢狀位掃描）。（1）適應(yīng)證1）乳腺X線攝影和超聲對病變檢出或確診困難者。2）乳腺癌術(shù)前分期及篩查對側(cè)乳腺腫瘤。3）評價(jià)新輔助化療療效。4

14、）尋找腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶。5）乳腺癌術(shù)后鑒別治療后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)。6）評估腫塊切除術(shù)后切緣陽性患者的殘留病灶。7）乳腺假體植入術(shù)后評價(jià)。8）高危人群的乳腺癌篩查。9）引導(dǎo)乳腺病灶的定位及活檢。（2）禁忌證1）體內(nèi)有起搏器、外科金屬夾等鐵磁性物質(zhì)及其他不得接近強(qiáng)磁場者。2）具有對任何釓螯合物過敏史者。3）幽閉恐懼癥者。4）妊娠期婦女。（3）診斷報(bào)告基本規(guī)范：見附件1。4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for M

15、edical Oncology，ESMO）指南、日本乳腺癌學(xué)會(huì)（Japanese Breast Cancer Society，JBCS）指南及中國抗癌協(xié)會(huì)指南。（1）PET-CT檢查適應(yīng)證1）臨床局部晚期、分子分型預(yù)后差、或有癥狀可疑存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者療前分期（尤其是常規(guī)影像檢查對是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移難以判斷或存在爭議時(shí)）。2）術(shù)后患者隨訪過程中可疑出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，包括查體或常規(guī)影像檢查出現(xiàn)異常、腫瘤標(biāo)志物升高等（對于鑒別復(fù)發(fā)和放射性纖維化，PET-CT較其他常規(guī)影像檢查具有優(yōu)勢）。關(guān)于PET-CT在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用，雖有臨床研究提示，其具有與骨顯像相似的靈敏度，更高的特異度，對乳腺癌骨

16、轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨顯像，但目前尚未獲得各個(gè)指南的常規(guī)推薦。（2）PET-CT檢查的相對禁忌證1）妊娠和哺乳期婦女。2）嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭及對含碘對比劑過敏者不能行增強(qiáng)PET-CT檢查。3）病情危重難以配合、不能平臥15分鐘、尿便失禁或有幽閉恐懼癥的患者。4）顱腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)壓增高患者。5.骨顯像（1）浸潤性乳腺癌治療前分期1）對于臨床B期浸潤性乳腺癌患者，有局部骨痛或堿性磷酸酶升高時(shí)，可行骨顯像檢查評估是否有骨轉(zhuǎn)移。2）臨床期浸潤性乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評估是否有骨轉(zhuǎn)移（2B類）。3）復(fù)發(fā)或臨床期乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評估是否

17、有骨轉(zhuǎn)移。若患者已行的FDG PET-CT檢查中明確提示有骨骼轉(zhuǎn)移，且PET及CT的部分均提示有骨骼轉(zhuǎn)移，那么骨顯像或氟化鈉PET-CT檢查可能不再需要。（2）隨訪若患者出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶升高時(shí)，可行骨顯像檢查評估是否有骨轉(zhuǎn)移；當(dāng)缺乏臨床信號和癥狀提示復(fù)發(fā)時(shí)，不建議影像學(xué)的轉(zhuǎn)移篩查。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.生化檢查：早期無特異性血生化改變，晚期累及其他臟器時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的生化指標(biāo)的變化。如多發(fā)骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)堿性磷酸酶升高。2.腫瘤標(biāo)志物檢測：CA15-3、CEA是乳腺癌中應(yīng)用價(jià)值較高的腫瘤標(biāo)志物，主要用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的病程監(jiān)測。CA15-3和CEA聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高檢測腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感

18、度。由于其對局部病變的敏感度低，且在某些良性疾病和其他器官的惡性腫瘤中也可升高，因此不適合用于乳腺癌的篩查和診斷。三、組織病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷是乳腺癌確診和治療的依據(jù)。規(guī)范化的乳腺癌病理診斷不僅需要提供準(zhǔn)確的病理診斷，還需要提供正確、可靠的與乳腺癌治療方案選擇、療效預(yù)測和預(yù)后判斷相關(guān)的標(biāo)志物檢測結(jié)果。進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)，臨床醫(yī)師需提供完整、確切的臨床情況，以及合格、足量、完整的組織標(biāo)本。（一）標(biāo)本類型及固定1.標(biāo)本類型乳腺標(biāo)本類型主要包括空芯針穿刺活檢標(biāo)本、真空輔助活檢標(biāo)本和各種手術(shù)切除標(biāo)本（金屬絲定位活檢標(biāo)本、乳腺腫塊切除術(shù)、乳腺病變保乳切除術(shù)、乳腺單純切除術(shù)和乳腺改良根治術(shù)標(biāo)本）。2.標(biāo)本固

19、定穿刺或切除后的乳腺組織應(yīng)立即固定（不得超過1小時(shí)為宜）。應(yīng)選擇足夠的磷酸緩沖液配制的4%中性甲醛固定液。固定時(shí)間648小時(shí)為宜。對于切除標(biāo)本，應(yīng)將其每隔5mm切開，宜用紗布或?yàn)V紙將相鄰的組織片分隔開，以保障固定液的充分滲透和固定。固定時(shí)間1272小時(shí)為宜。（二）取材及大體描述規(guī)范接受標(biāo)本后，首先必須核對姓名、床位號、住院號、標(biāo)本名稱及部位。（1）空芯針穿刺活檢標(biāo)本1）大體檢查及記錄：標(biāo)明穿刺組織的數(shù)目，每塊組織的大小，包括直徑和長度。2）取材：送檢組織全部取材?？招踞槾┐袒顧z標(biāo)本不宜行術(shù)中病理診斷。（2）真空輔助活檢標(biāo)本1）大體檢查及記錄：標(biāo)明活檢組織的總大小。2）取材：送檢組織全部取材。如

20、臨床送檢組織標(biāo)記鈣化及鈣化旁，需記錄注明，并將其分別置于不同的包埋盒中。真空輔助活檢標(biāo)本不宜行術(shù)中病理診斷。（3）乳腺腫塊切除標(biāo)本1）大體檢查及記錄按外科醫(yī)師的標(biāo)示確定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。測量標(biāo)本三個(gè)徑線的大??；若帶皮膚，應(yīng)測量皮膚的大小。測量腫瘤或可疑病變?nèi)齻€(gè)徑線的大小。記錄腫瘤或可疑病變的部位和外觀。記錄每塊組織所對應(yīng)的切片總數(shù)及編號。2）取材術(shù)中冰凍取材：沿標(biāo)本長軸每隔5mm做一個(gè)切面，如有明確腫塊，在腫塊處取材。如為鈣化灶，宜對照X線攝片對可疑病變?nèi)〔幕虬礃?biāo)記探針位置取材。如無明確腫塊，對可疑病變處取材常規(guī)石蠟取材：若腫塊或可疑病變最大徑小于

21、或等于5cm，應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時(shí)（如導(dǎo)管原位癌）宜將病變?nèi)咳〔暮笏蜋z。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，應(yīng)每1cm至少取材1塊，如6cm的腫塊至少取材6塊；如已診斷為導(dǎo)管原位癌，建議將病灶全部取材。乳腺實(shí)質(zhì)的其他異常和皮膚均需取材。（4）乳腺病變保乳切除標(biāo)本1）大體檢查及記錄。凍單送切緣者除外切緣檢查及記錄。a. 按外科醫(yī)師的標(biāo)示確定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。b. 測量標(biāo)本三個(gè)徑線的大小，若附帶皮膚，則測量皮膚的大小。c. 根據(jù)臨床標(biāo)記，正確放置標(biāo)本，建議將標(biāo)本各切緣（表面切緣、基底切緣、上切緣、下切緣、內(nèi)切緣、外切緣）涂上不同顏色的染料。待

22、色標(biāo)略干后，吸干多余的染料。d. 按從表面到基底的方向，沿標(biāo)本長軸每隔5mm做一個(gè)切面，將標(biāo)本平行切分為若干塊組織，并保持各塊組織的正確方向和順序。e. 仔細(xì)查找病灶，并測量腫瘤三個(gè)徑線的大小；若為化療后標(biāo)本，則測量瘤床大小；若為局切后標(biāo)本，則描述殘腔大小及有無殘留病灶。f. 測量腫瘤、瘤床或殘腔距各切緣的距離，觀察最近切緣。g. 記錄每塊組織所對應(yīng)的切片編號及對應(yīng)取材內(nèi)容2）取材a. 切緣取材冰凍單送切緣者除外切緣取材。保乳標(biāo)本切緣取材主要有2種方法：垂直切緣放射狀取材（radial sections perpendicular to the margin）和切緣離斷取材（shave sec

23、tions of the margin）。2種切緣取材方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。無論采取何種取材方法，建議在取材前將六處標(biāo)本切緣涂上不同顏色的墨水，以便在鏡下觀察時(shí)能根據(jù)不同顏色對切緣作出準(zhǔn)確的定位，并正確測量腫瘤和切緣的距離。保乳標(biāo)本病理報(bào)告中需明確切緣狀態(tài)（陽性或陰性）。“陽性切緣”是指墨染切緣處有導(dǎo)管原位癌或浸潤性癌侵犯?！瓣幮郧芯墶?的定義并不一致，但多數(shù)指南或共識中將“墨染切緣處無腫瘤”定義為“陰性切緣”。對于切緣陰性者，建議報(bào)告切緣與腫瘤的距離，應(yīng)盡量用客觀的定量描述，而不建議用主觀描述（如距切緣近等）。垂直切緣放射狀取材：根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對保乳標(biāo)本做出的方位標(biāo)記，垂直于基底將標(biāo)本平行切成多個(gè)薄

24、片（建議間隔5 mm），觀察每個(gè)切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時(shí)將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，大體離腫瘤較遠(yuǎn)處的切緣抽樣取材，鏡下觀察時(shí)準(zhǔn)確測量切緣與腫瘤的距離。“垂直切緣放射狀取材”的優(yōu)點(diǎn)是能正確測量病變與切緣的距離，缺點(diǎn)是工作量較大，且對大體離腫瘤較遠(yuǎn)的切緣只抽樣取材。切緣離斷取材： 將六處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累犯情況。“切緣離斷取材”的優(yōu)點(diǎn)是取材量相對較少，能通過較少的切片對所有的切緣情況進(jìn)行鏡下觀察，缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確測量病變與切緣的距離。b. 腫瘤及周圍組織取材若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm，應(yīng)沿腫瘤或可

25、疑病變的最大切面至少每1cm取材1塊，必要時(shí)（如導(dǎo)管原位癌）宜全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，則每1cm至少取材1塊；如已診斷為導(dǎo)管原位癌，建議將病灶全部取材。若為新輔助化療后標(biāo)本，則參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范（2015版）進(jìn)行取材。若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。乳腺實(shí)質(zhì)的其他異常。皮膚。c. 補(bǔ)充切緣取材若首次切除時(shí)為陽性切緣，需再次送檢切緣。補(bǔ)充切緣亦可作為單獨(dú)的標(biāo)本同切除組織一同送檢。若外科醫(yī)師已對補(bǔ)充切緣中真正的切緣做了標(biāo)記，可用染料對真正切緣處進(jìn)行涂色，并垂直于標(biāo)記處切緣將標(biāo)本連續(xù)切開并送檢。如果標(biāo)本較小，所有組織應(yīng)全部送檢。（5）乳腺

26、切除術(shù)（包括單純切除術(shù)和改良根治術(shù)）1）大體檢查及記錄按正確的方向擺放標(biāo)本以便識別腫瘤所在的象限：改良根治術(shù)標(biāo)本可通過識別腋窩組織來正確定位（腋窩組織朝向外上方）。單純切除術(shù)標(biāo)本，需根據(jù)外科醫(yī)師的標(biāo)記來定位，若未標(biāo)記方向，則與外科醫(yī)師聯(lián)系以確定標(biāo)本的正確方向。建議標(biāo)本的基底切緣涂上染料以便鏡下觀察切緣情況。測量整個(gè)標(biāo)本及附帶皮膚、腋窩組織的大小。描述皮膚的外觀，如有無手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)、瘢痕、紅斑或水腫等。從基底部水平切開乳頭，取乳頭水平切面組織一塊以觀察輸乳管的橫斷面，而后垂直于乳腺表面切開乳頭其他組織。描述乳頭、乳暈的外觀，如有無破潰及濕疹樣改變等。垂直于基底將標(biāo)本切成連續(xù)的薄片。仔細(xì)查找病

27、灶，記錄病灶所在象限位置，描述腫瘤（質(zhì)地、顏色、邊界、與皮膚及深部結(jié)構(gòu)的關(guān)系）的特征。若有明確腫塊，則測量腫瘤3個(gè)徑線的大?。蝗魹榛熀髽?biāo)本，則測量瘤床大?。蝗魹榫智泻髽?biāo)本，則描述手術(shù)殘腔大小及有無殘留病灶。測量腫瘤、殘腔、瘤床距最近表面切緣及基底切緣的距離。描述非腫瘤乳腺組織的情況。將腋窩脂肪組織同標(biāo)本離斷后，仔細(xì)尋找淋巴結(jié)，對規(guī)范的腋窩清掃標(biāo)本宜至少找及15枚淋巴結(jié)。描述淋巴結(jié)的總數(shù)目及最大徑范圍、有無融合、有無與周圍組織粘連。注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織。2）取材a.原發(fā)腫瘤和手術(shù)殘腔的取材若為腫瘤：送檢腫瘤的最大切面；若腫塊或可疑病變最大徑5cm，應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時(shí)（如導(dǎo)

28、管原位癌）宜全部取材后送檢。若標(biāo)本腫塊或可疑病變最大徑5cm，則每1cm至少取材1塊，如已診斷為導(dǎo)管原位癌，應(yīng)將病灶全部取材。若為化療后瘤床：參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范（2015年版）取材。若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。b.其余組織的異常病灶乳頭：距腫瘤最近處表面被覆皮膚；距腫瘤最近處基底切緣，盡可能取切緣的垂直切面；周圍象限乳腺組織每個(gè)象限代表性取材1塊。腋窩淋巴結(jié)：若淋巴結(jié)肉眼觀察為陰性，則送檢整個(gè)淋巴結(jié)行組織學(xué)檢查；若淋巴結(jié)肉眼陽性，則沿淋巴結(jié)最大徑剖開后取組織送檢，注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織，以識別淋巴結(jié)被膜外的腫瘤轉(zhuǎn)移灶。（6）前哨淋巴結(jié)活檢乳腺癌前

29、哨淋巴結(jié)活檢已逐漸取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃來評估早期乳腺癌患者的區(qū)域淋巴結(jié)情況，前哨淋巴結(jié)活檢陰性者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃。1）前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的定義a. 孤立腫瘤細(xì)胞（isolated tumor cells，ITC）：淋巴結(jié)中的腫瘤病灶直徑0.2mm：淋巴結(jié)中，或單張切片上的腫瘤細(xì)胞200個(gè)。AJCC定義其為pN0（i+）。目前大部分臨床乳腺癌診療指南認(rèn)為ITC無臨床意義，推薦按腋窩淋巴結(jié)陰性處理。b. 微轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑0.2mm，但不超過2mm。AJCC定義其為pN1mi。ITC與微轉(zhuǎn)移有著本質(zhì)的不同，前者為pN0，后者為pN1，兩者的鑒別非常重要。本標(biāo)準(zhǔn)中推薦將前哨淋巴結(jié)間隔2m

30、m切成若干片組織，主要目的是為了最大程度檢測出微轉(zhuǎn)移病灶。c. 宏轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑2mm。2）術(shù)中病理評估前哨淋巴結(jié)中術(shù)中病理評估的主要目的是檢測出淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移病灶，從而進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，以避免二次手術(shù)。但目前對前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理評估是否必要存在爭議。術(shù)中病理評估的方法主要包括術(shù)中細(xì)胞印片和術(shù)中冷凍切片。a. 術(shù)中細(xì)胞印片：將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織，仔細(xì)檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，對每個(gè)切面行細(xì)胞印片。推薦巴氏染色和HE染色。術(shù)中細(xì)胞印片的優(yōu)點(diǎn)是可保全整個(gè)淋巴結(jié)組織，對組織無損耗，可對淋巴結(jié)的不同切面取材，價(jià)廉，所需時(shí)間短，制作流程簡單；缺點(diǎn)是在印片的高細(xì)胞背景

31、下辨認(rèn)出分散的癌細(xì)胞（如小葉癌）有一定難度。術(shù)中細(xì)胞印片有很好的診斷特異度，但其診斷敏感度受多種因素的影響。b. 術(shù)中冷凍切片：將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織，仔細(xì)檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，每片組織制成冷凍切片行病理評估。術(shù)中冷凍切片的優(yōu)點(diǎn)是診斷特異度好，能夠避免因假陽性而造成不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃；缺點(diǎn)是組織損耗，用時(shí)長，費(fèi)用較高，且難以評估脂肪化的淋巴結(jié)等。3）術(shù)后常規(guī)石蠟病理評估術(shù)后石蠟切片是前哨淋巴結(jié)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明顯減少微小轉(zhuǎn)移的漏診。但是關(guān)于如何切分淋巴結(jié)、是否需要連續(xù)切片、切多少張連續(xù)切片、連續(xù)切片之間間隔多少尚無統(tǒng)一意見。推薦石蠟切片方案：將淋巴結(jié)每間隔

32、2mm切成若干片組織；每片組織均包埋成石蠟組織塊；每個(gè)蠟塊至少切一張切片；有條件的單位推薦連續(xù)切片，間隔150200mm，切6個(gè)切面。（三）病理診斷分類、分級和分期方案（附件2，附件3，附件4）1.組織學(xué)分型參見附件2，組織學(xué)分型主要依據(jù)2003和2012版世界衛(wèi)生組織（WHO）乳腺腫瘤分類，某些組織學(xué)類型的準(zhǔn)確區(qū)分需行免疫組化后確定。對乳腺浸潤性癌進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)分型對患者的個(gè)體化治療具有非常重要的臨床意義。在NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南有關(guān)乳腺浸潤性癌的術(shù)后輔助治療方案中，針對小管癌、黏液腺癌這兩類預(yù)后較好的乳腺癌，制定了與其他類型的浸潤性癌不同的內(nèi)分泌治療及放化療方案，因此要嚴(yán)格掌握這些特

33、殊類型乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于炎性乳癌這類預(yù)后較差的乳腺癌，NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南也制定了有別于其他浸潤性癌的手術(shù)及術(shù)前術(shù)后輔助治療方案。過去認(rèn)為髓樣癌預(yù)后較好，但目前的研究表明其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與其他高度惡性的浸潤性癌相當(dāng)，其診斷重復(fù)性在不同觀察者之間的差異也很明顯。因此NCCN指南建議，對髓樣癌患者應(yīng)根據(jù)其臨床和病理分期接受與浸潤性導(dǎo)管癌一樣的治療。某些特殊類型的乳腺癌具有較特殊的臨床特征，如浸潤性微乳頭狀癌較易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使出現(xiàn)較少比例的浸潤性微乳頭狀癌，也應(yīng)在病理報(bào)告中注明。對于混合性癌，建議報(bào)告不同腫瘤類型所占的比例，并分別報(bào)告2種成分的腫瘤分子生物標(biāo)記的表達(dá)情況。2.組織學(xué)分級（1

34、）浸潤性乳腺癌（參見附件3）組織學(xué)分級是重要的預(yù)后因素，多項(xiàng)研究顯示在浸潤性乳腺癌中，組織學(xué)分級與預(yù)后明確相關(guān)。目前應(yīng)用最廣泛的浸潤性癌病理分級系統(tǒng)是改良Scarff-Bloom-Richardson分級系統(tǒng)，根據(jù)腺管形成的比例、細(xì)胞的異型性和核分裂象計(jì)數(shù)三項(xiàng)重要指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分別獨(dú)立評估，各給予13分，相加后根據(jù)總分將浸潤性癌劃分為高、中、低3個(gè)級別。乳腺浸潤性癌的危險(xiǎn)評估體系中，低級別是低度危險(xiǎn)指標(biāo)，中級別和高級別是中度危險(xiǎn)指標(biāo)。腺管分化程度的評估針對整個(gè)腫瘤，需要在低倍鏡下評估。只計(jì)數(shù)有明確中央腺腔且由有極向腫瘤細(xì)胞包繞的結(jié)構(gòu)，以腺管/腫瘤區(qū)域的百分比表示。細(xì)胞核多形性的評估要選取多形性

35、最顯著的區(qū)域。該項(xiàng)評估參考周圍正常乳腺上皮細(xì)胞的核大小、形狀和核仁大小。當(dāng)周邊缺乏正常細(xì)胞時(shí)，可用淋巴細(xì)胞作為參照。當(dāng)細(xì)胞核與周圍正常上皮細(xì)胞的大小和形狀相似、染色質(zhì)均勻分布時(shí)，視為1分；當(dāng)細(xì)胞核比正常細(xì)胞大，形狀和大小有中等程度差異，可見單個(gè)核仁時(shí)，視為2分；當(dāng)細(xì)胞核的大小有顯著差異，核仁顯著，可見多個(gè)核仁時(shí)應(yīng)視為3分。只計(jì)數(shù)明確的核分裂象，不計(jì)數(shù)核濃染和核碎屑。核分裂象計(jì)數(shù)區(qū)域必須要根據(jù)顯微鏡高倍視野的直徑進(jìn)行校正。核分裂象計(jì)數(shù)要選取增殖最活躍的區(qū)域，一般常見于腫瘤邊緣，如果存在腫瘤中的異質(zhì)性，要選擇核分裂象多的區(qū)域。 （2）乳腺導(dǎo)管原位癌的分級對于導(dǎo)管原位癌，病理報(bào)告中應(yīng)該包括分級，并建

36、議報(bào)告是否存在壞死，組織學(xué)結(jié)構(gòu)、病變大小或范圍、切緣狀況。目前乳腺原位癌的分級主要是細(xì)胞核分級，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下低核級導(dǎo)管原位癌：由小而一致的癌細(xì)胞組成，呈僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。中核級導(dǎo)管原位癌：形態(tài)介于低級別和高級別導(dǎo)管原位癌之間，細(xì)胞的大小、形狀、極性有輕-中等差異。染色質(zhì)粗細(xì)不等，可見核仁，核分裂象可見，可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死或粉刺樣壞死。高核級導(dǎo)管原位癌：由高度不典型的細(xì)胞組成，形成微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。細(xì)胞核多形性明顯，缺乏極性排列，染色質(zhì)粗凝塊狀，核仁明顯，核分裂象較多。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死。但腔內(nèi)壞

37、死不是診斷高級別導(dǎo)管原位癌的必要條件，有時(shí)導(dǎo)管壁襯覆單層細(xì)胞，但細(xì)胞高度異型，也可以診斷為高級別導(dǎo)管原位癌。3.乳腺癌的分期方案參見附件4。腫瘤分期包括了腫瘤的大小、累及范圍（皮膚和胸壁受累情況）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。正確的腫瘤分期是指導(dǎo)患者個(gè)體化治療決策的基礎(chǔ)。乳腺癌患者要進(jìn)行臨床分期和病理分期。第8版AJCC乳腺癌分期對腫瘤大小的測量做出了詳盡的規(guī)定。腫瘤大小的測量有多種方法，包括臨床體檢、影像學(xué)評估、病理大體測量和顯微鏡下測量。乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤癌的大小。由于體檢、影像學(xué)及大體檢查均無法區(qū)分浸潤性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌，因此顯微鏡下測量應(yīng)該是最準(zhǔn)確的測量方式。如果浸潤性癌范

38、圍較大，無法用1個(gè)蠟塊全部包埋，則以巨檢時(shí)的腫瘤大小為準(zhǔn)。若浸潤性癌病灶局限，可以用1個(gè)蠟塊全部包埋，則腫瘤大小以顯微鏡下測量的大小為準(zhǔn)。如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌2種成分，腫瘤的大小應(yīng)該以浸潤性成分的測量值為準(zhǔn)。原位癌伴微浸潤：出現(xiàn)微浸潤時(shí)，應(yīng)在報(bào)告中注明，并測量微浸潤灶最大徑；如為多灶微浸潤，浸潤灶大小不能累加，需在報(bào)告中注明多灶微浸潤，并測量最大浸潤灶的最大徑。對于肉眼能確定的發(fā)生于同一象限的2個(gè)以上多個(gè)腫瘤病灶，應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多灶性腫瘤，并分別測量大小。對于肉眼能確定的發(fā)生于不同象限的2個(gè)以上多個(gè)腫瘤病灶，應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多中心性腫瘤，并分別測量大小。（5）如果腫瘤組織

39、完全由導(dǎo)管原位癌組成，應(yīng)盡量測量其范圍。淋巴結(jié)狀態(tài)是決定乳腺癌患者治療和預(yù)后的重要因素，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)位于分期臨界值（如1、3和10個(gè)轉(zhuǎn)移）附近時(shí)，要特別仔細(xì)觀察淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目，從而做出準(zhǔn)確的pN分期。新輔助治療后標(biāo)本的分期需結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查信息，根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的情況對治療后的yT和yN進(jìn)行判定。4.免疫組化和腫瘤分子病理檢測及其質(zhì)量控制應(yīng)對所有乳腺浸潤性癌病例進(jìn)行ER（雌激素受體）、PR（孕激素受體）、HER2免疫組化染色，HER2 2+病例應(yīng)進(jìn)一步行原位雜交檢測。評估ER、PR狀態(tài)的意義在于確認(rèn)內(nèi)分泌治療獲益的患者群體以及預(yù)測預(yù)后，ER和（或）PR陽性患者可采用他莫

40、昔芬和芳香化酶抑制劑等內(nèi)分泌治療。ER、PR的規(guī)范化病理報(bào)告需要報(bào)告陽性細(xì)胞強(qiáng)度和百分比。ER及PR陽性定義：1%的陽性染色腫瘤細(xì)胞。評估HER2狀態(tài)的意義在于確認(rèn)適合HER2靶向治療的患者群體以及預(yù)測預(yù)后。HER2陽性定義：經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測，超過10%的細(xì)胞出現(xiàn)完整胞膜強(qiáng)著色（3+）和（或）原位雜交檢測到HER2基因擴(kuò)增（單拷貝HER2基因6或HER2/CEP17比值2.0）。ER、PR檢測參考中國乳腺癌ER、PR檢測指南（參見附件5）。HER2檢測參考中國乳腺癌HER2檢測指南（參見附件6）。Ki-67增殖指數(shù)在乳腺癌治療方案選擇和預(yù)后評估上起著越來越重要的作用，應(yīng)對所有乳腺浸潤性癌病例

41、進(jìn)行Ki-67檢測，并對癌細(xì)胞中陽性染色細(xì)胞所占的百分比進(jìn)行報(bào)告。對于Ki-67計(jì)數(shù)，目前尚缺乏相關(guān)共識。建議按下述方法進(jìn)行計(jì)數(shù)。首先在低倍鏡下評估整張切片，觀察陽性細(xì)胞分布是否均勻。若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布較均勻，可隨機(jī)選取3個(gè)或3個(gè)以上浸潤性癌高倍視野計(jì)數(shù)，得出一個(gè)平均的Ki-67增殖指數(shù)。若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布不均勻，出現(xiàn)明顯的Ki-67增殖指數(shù)高表達(dá)區(qū)域（hot spot）。主要有2種情況：（a）在腫瘤組織邊緣與正常組織交界處出現(xiàn)hot spot，而腫瘤組織內(nèi)Ki-67增殖指數(shù)相對較低，推薦選取腫瘤邊緣區(qū)域hot spot3個(gè)浸潤性癌高倍視野進(jìn)行Ki-67增殖指數(shù)評估；（b）在腫瘤組

42、織內(nèi)出現(xiàn)hot spot，可對整張切片的Ki-67增殖指數(shù)進(jìn)行平均評估，選取視野時(shí)應(yīng)包括hot spot區(qū)域在內(nèi)的3個(gè)浸潤性癌高倍視野。當(dāng)Ki-67增殖指數(shù)介于10%30%的臨界值范圍時(shí)，建議盡量評估500個(gè)以上的浸潤性癌細(xì)胞，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確度。開展乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立完整有效的內(nèi)部質(zhì)量控制，不具備檢測條件的單位應(yīng)妥善地保存好標(biāo)本，以供具有相關(guān)資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。具有合格資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足以下條件。（1）應(yīng)建立完善的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（standard operation procedure，SOP），并嚴(yán)格遵照執(zhí)行，做好每次檢測情況的記錄和存檔工作。應(yīng)開展同一組織

43、不同批次染色結(jié)果的重復(fù)性分析。檢測相關(guān)的儀器和設(shè)備應(yīng)定期維護(hù)、校驗(yàn)。任何操作程序和試劑變化均應(yīng)重新進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)證。（2）從事乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員和病理醫(yī)師應(yīng)定期進(jìn)行必要的培訓(xùn)、資格考核和能力評估。（3）實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)控可通過參加有關(guān)外部質(zhì)控活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)。外部質(zhì)控的陽性和陰性符合率應(yīng)達(dá)到90%以上。外部質(zhì)控活動(dòng)推薦每年參加12次。5.病理報(bào)告內(nèi)容及規(guī)范乳腺浸潤性癌的病理報(bào)告（參見附件7）應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級、有無并存的導(dǎo)管原位癌、有無脈管侵犯、切緣和淋巴結(jié)情況等。還應(yīng)包括ER、PR、HER2、Ki-67等指標(biāo)的檢測情況。若為治

44、療后乳腺癌標(biāo)本，則應(yīng)對治療后反應(yīng)進(jìn)行病理評估。導(dǎo)管原位癌的病理診斷報(bào)告應(yīng)報(bào)告核級別（低、中或高級別）和有無壞死（粉刺或點(diǎn)狀壞死）、手術(shù)切緣情況以及ER和PR表達(dá)情況。對癌旁良性病變，宜明確報(bào)告病變名稱或類型。對保乳標(biāo)本的評價(jià)宜包括大體檢查及顯微鏡觀察中腫瘤距切緣最近處的距離、若切緣陽性，應(yīng)注明切緣處腫瘤的類型（原位癌或浸潤性癌）。淋巴管/血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）需要與乳腺癌標(biāo)本中經(jīng)常出現(xiàn)的組織收縮引起的腔隙鑒別。相對而言，收縮腔隙在腫瘤組織內(nèi)更常見，而在腫瘤主體周圍尋找脈管侵犯更可靠。四、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺

45、導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤以及其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和（或）病理組織學(xué)檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80% ，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留

46、、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷。五、治療（一）治療原則乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.非浸潤性乳腺癌的治療（1）小葉原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）經(jīng)典型LCIS中的小葉內(nèi)終末導(dǎo)管或腺泡呈實(shí)性膨大，其中充滿均勻一致的腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞體積小而一致，黏附性差。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯。細(xì)胞質(zhì)淡染或淡嗜酸性

47、，可含黏液空泡致細(xì)胞核偏位呈印戒細(xì)胞樣，細(xì)胞質(zhì)也可透亮。LCIS包括多種亞型：多形性型、旺熾型、透明型、肌樣細(xì)胞型等。其中較為重要的是多形性亞型。多形性LCIS中的腫瘤細(xì)胞黏附性差，細(xì)胞核顯著增大，有明顯的多形性，可有顯著的核仁和核分裂象，有時(shí)可見粉刺樣壞死或鈣化，需與高級別DCIS相鑒別。非典型性小葉增生（atypical lobular hyperplasia，ALH）和LCIS在形態(tài)學(xué)上具 有相似之處，但累犯終末導(dǎo)管小葉單位（terminal ductal lobular unit，TDLU）的程度不同。當(dāng)TDLU單位中50%的腺泡被診斷性細(xì)胞所充滿并擴(kuò)張時(shí)可診斷為LCIS，小于50%時(shí)

48、則診斷為ALH。根據(jù)AJCC（第8版），將LCIS當(dāng)做乳腺良性病變，然而專家團(tuán)認(rèn)為仍需謹(jǐn)慎適用，推薦對非經(jīng)典型LCIS需積極處理。LCIS發(fā)展為浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn)相對較小，具有癌變間期長、雙側(cè)乳房和多個(gè)象限發(fā)病的特點(diǎn)。一些研究發(fā)現(xiàn)，在診斷為ALH和LCIS的婦女中，終生發(fā)生癌變的概率為5%32%，平均癌變率為8%。LCIS癌變發(fā)生于雙側(cè)乳房的機(jī)會(huì)均等，而不僅僅局限于原發(fā)LCIS部位。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，LCIS是癌變的危險(xiǎn)因素，有些研究則認(rèn)為LCIS是癌前病變。有研究顯示，LCIS多數(shù)進(jìn)展為浸潤性小葉癌，但是也可進(jìn)展為浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）。這是一個(gè)值

49、得重視的癌前病變，對其治療需要更有效而確切的方法。LCIS可無任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹及皮膚改變等體征，有時(shí)僅有類似增生樣改變。依據(jù)中國女性乳腺特點(diǎn)，應(yīng)完善乳腺X線、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI；擬行保乳手術(shù)患者，術(shù)前必須行乳腺X線檢查檢查。在乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂后，其通過穿刺活檢（包括空芯針穿刺以及真空輔助穿刺活檢）或開放活檢均可被診斷。如穿刺活檢提示為經(jīng)典型LCIS患者，則可以進(jìn)行常規(guī)的影像學(xué)隨訪而不行開放活檢。若穿刺活檢提示為多形性LCIS或穿刺結(jié)果與影像學(xué)檢查不符，需行開放活檢以除外DCIS及浸潤癌。LCIS亦有因其他乳房病變進(jìn)行手術(shù)活

50、檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。典型的LCIS與低級別的DCIS很相似，可采用E-鈣黏蛋白及P120免疫組織化學(xué)染色來鑒別。小葉原位癌：如果行廣泛切除后，絕經(jīng)前可予他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（2）導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）DCIS又稱導(dǎo)管內(nèi)癌，為非浸潤性癌，多數(shù)發(fā)生于TDLU，也可發(fā)生于大導(dǎo)管，是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的原位癌。典型的DCIS在乳腺X線檢查上多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現(xiàn)為細(xì)小點(diǎn)樣、線狀、分支狀鈣化等。在實(shí)際工作中，多采用以核分級為基礎(chǔ)，

51、兼顧壞死、核分裂象及組織結(jié)構(gòu)的分級模式，將DCIS分為3級，即低級別、中級別和高級別。高級別DCIS往往由較大的多形性細(xì)胞構(gòu)成，核仁明顯、核分裂象常見。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死，但腔內(nèi)壞死不是診斷高級別DCIS的必要條件。低級別DCIS由小的單形性細(xì)胞組成，細(xì)胞核圓形，大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。腫瘤細(xì)胞排列成僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。中級別DCIS結(jié)構(gòu)表現(xiàn)多樣，細(xì)胞異型性介于高級別和低級別DCIS之間。DCIS可能是浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最終可能會(huì)發(fā)展為IDC。對最初

52、誤診為良性病變而導(dǎo)致未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進(jìn)展為IDC的比例為14%53%。依據(jù)中國女性乳腺特點(diǎn)，應(yīng)完善乳腺X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI。擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺X線檢查診斷。至少有90%的DCIS是在乳腺X線檢查篩查中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化灶，部分表現(xiàn)為微小鈣化灶伴腫塊影或致密影，約10%患者有可觸及的腫塊，約6%患者乳腺X線檢查表現(xiàn)為假陰性。DCIS的典型MRI表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強(qiáng)化，孤立性或多發(fā)性腫塊。超聲下DCIS多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊，內(nèi)部呈低回聲，腫塊內(nèi)多具有彌漫、成堆或簇

53、狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內(nèi)血流多較豐富?？招踞槾┐袒顧z及開放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS患者，可選擇開放活檢以明確有無浸潤癌。在穿刺結(jié)果為DCIS患者中，25%有IDC成分；在穿刺結(jié)果為LCIS患者中，開放活檢后有17%27%病理升級為DCIS或浸潤性癌。因此建議穿刺活檢后行開放活檢。DCIS的病理診斷，推薦完整取材、規(guī)范取材。1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進(jìn)行

54、手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。3）以下情形考慮采用他莫昔芬治療5年以降低保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。接受保乳手術(shù)（腫塊切除術(shù)）加放療的患者，尤其是ER陽性的DCIS患者；ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療效果尚不確定。對于接受全乳切除術(shù)的DCIS患者術(shù)后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來降低對側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但需權(quán)衡化學(xué)預(yù)防的臨床獲益與不良反應(yīng)。2.浸潤性乳腺癌的治療（1）保乳手術(shù)加放射治療。（2）乳腺癌全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)（改良根治術(shù)），視情況進(jìn)行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)

55、大切除或全乳切除（根據(jù)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)），受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術(shù)（1）乳房切除手術(shù)適應(yīng)證：TNM分期中0、期及部分期且無手術(shù)禁忌，患者不具備實(shí)施保乳手術(shù)條件或不同意接受保留乳房手術(shù)；局部進(jìn)展期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)全身治療后降期，亦可選擇全乳切除術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)中采用的乳房切除術(shù)需同時(shí)切除胸大小肌，創(chuàng)傷

56、大，并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已被改良根治術(shù)所取代。其切除范圍包括上至鎖骨下、下至腹直肌前鞘、內(nèi)至胸骨旁、外至背闊肌的解剖邊界內(nèi)，連同胸大肌筋膜完整切除乳腺組織及乳頭乳暈復(fù)合體，只有當(dāng)胸肌受累時(shí)才需切除部分或全部胸肌。部分學(xué)者認(rèn)為可保留胸大肌筋膜，尤其是需要進(jìn)行術(shù)中即刻假體/擴(kuò)張器重建時(shí)。目前的乳房切除術(shù)已由改良根治術(shù)發(fā)展為保留皮膚的乳房切除+乳腺重建手術(shù)，兩者治療效果類似，但后者美容效果更好。此外，保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用也日趨廣泛，但還缺乏長期研究數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步完善患者選擇問題。（2）保留乳房手術(shù)嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)

57、，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件7。保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果、同時(shí)可接受術(shù)后輔助放療的患者。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，35歲的患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。 保乳手術(shù)的絕對禁忌證包括病變廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形；T4期乳腺癌，包括侵犯皮膚、胸壁及炎性乳腺癌；腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；妊娠期乳腺癌，預(yù)估術(shù)后放療無法等到分娩后者；患者拒絕行保留乳房手術(shù)。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于3cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡等。3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）具有創(chuàng)傷小且相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是指對最早接受乳腺癌區(qū)域淋巴引流和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的1個(gè)（或幾個(gè)）淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢，以評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南推薦臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者選擇SLNB作為腋窩淋巴結(jié)處理的優(yōu)選手術(shù)方式。在前哨淋巴