產(chǎn)科出血的綜合救治

1、產(chǎn)科出血的綜合救治,眾所周知，孕產(chǎn)婦死亡的首要病因至今仍是產(chǎn)科出血，在發(fā)展中國(guó)家88%孕產(chǎn)婦出血性死亡發(fā)生在分娩期4小時(shí)內(nèi)，所以無論我們?cè)鯓訌?qiáng)調(diào)及不斷探索都是值得的，而且需特別強(qiáng)調(diào)出血的最初的12小時(shí)內(nèi)的救治。,產(chǎn)科工作的知識(shí)特點(diǎn)： 新生兒知識(shí) 外科知識(shí)：各種手術(shù) 內(nèi)科知識(shí)：各種合并癥及休克與DIC的處理。賦予產(chǎn)科工作者不斷的系統(tǒng)的豐富知識(shí)。,我們追求的目標(biāo)： 救治成功， 生存質(zhì)量 人力及經(jīng)濟(jì)成本的,一、產(chǎn)科出血的常見病因 胎盤早剝 前置胎盤和/或胎盤植入 羊水栓塞 重度子癇前期或Hellp綜合征 肝 病 重癥感染 死 胎 產(chǎn)后出血：子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產(chǎn)道 損傷等。 均可引起休克及DI

2、C，導(dǎo)致多器官功能障礙衰竭及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。,二、產(chǎn)科出血的綜合救治,三、休克及DIC的處理,2、DIC的早期診斷 基礎(chǔ)疾病+血常規(guī)+DIC全套化驗(yàn) 當(dāng)DIC發(fā)生后循環(huán)中纖維蛋白降解產(chǎn)物可降低子宮收縮力，導(dǎo)致子宮弛緩性惡性出血。,3、處理的目的： 控制失血量 維持均衡的攜氧能力及均衡的組織灌注。,4、具體措施 維持循環(huán)呼吸系統(tǒng)的功能，可求助于ICU及麻醉科。 液體復(fù)蘇：注意保溫35。 紅細(xì)胞懸液：替代以維持?jǐn)y氧能力，血紅蛋白在710g/dL，最好不低于7g，以保證組織細(xì)胞的供O2。,凝血因子及血小板：新鮮冰凍血漿、冷沉淀（1012U）及血小板（12U/袋）阻止和糾正凝血功能紊亂。 小劑量及低分子肝

3、素的應(yīng)用。 藥物的使用 加強(qiáng)子宮收縮力：縮宮素、麥角、米索前列醇等 升壓藥：維持血壓，保持主要器官的供血（收縮壓70mmHg） 糾正酸中毒：5% NaHCO2 PH7.1,因?yàn)槲＜吧膶?dǎo)致組織損傷的休克及凝血功能障礙與以下因素有關(guān)：PH7.1，Hb7g/dl，收縮壓70mmHg，體溫35，故必須逐一糾正。,四、外科的處理,包 括： 子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) -Lynch加壓縫合術(shù) 宮腔紗布填塞術(shù)或/水囊（氣囊）填塞術(shù) 髂內(nèi)A結(jié)扎術(shù) 子宮A造影栓塞術(shù) 子宮切除術(shù) 盆腔紗布堵塞術(shù),1、當(dāng)陰道分娩時(shí)： 宮腔紗布填塞術(shù)/水囊（氣囊）填塞術(shù)子宮A造影栓塞術(shù)子宮切除術(shù)。 2、當(dāng)剖宮產(chǎn)時(shí) （1）子宮收縮乏力：-Ly

4、nch加壓縫合術(shù)；宮腔紗布堵塞術(shù)/水囊（氣囊）堵塞術(shù)；子宮A結(jié)扎術(shù)子宮切除術(shù),（2）疤痕處前置胎盤伴胎盤植入： A、剖宮產(chǎn)+創(chuàng)面縫扎+宮腔填紗：適應(yīng)于子宮下段局灶性胎盤粘連。,B、剖宮產(chǎn)+子宮漿肌層排式縫合術(shù)（可下推膀胱）+宮腔填紗：適應(yīng)于子宮下段肌層部分缺損及胎盤植入。 排式縫合術(shù)：平行于切口的“U”字縫合打結(jié)在子宮漿膜層，可縫34排，視術(shù)中情況而定。,C、剖宮產(chǎn)+創(chuàng)面縫扎+宮腔填紗+術(shù)后子宮A或髂內(nèi)A造影栓塞術(shù)：術(shù)中出血經(jīng)縫扎止血好轉(zhuǎn)，術(shù)后仍少見鮮血不斷或取出宮腔紗布時(shí)再出血，應(yīng)考慮栓塞治療。,D、剖宮產(chǎn)+創(chuàng)面縫扎+子宮A或髂內(nèi)A結(jié)扎+子宮切除術(shù)：胎盤植入在子宮肌層，出血兇猛，當(dāng)出血達(dá)20

5、00ml時(shí)果斷切除子宮，減少出血量。,E、剖宮產(chǎn)+子宮切除+膀胱修補(bǔ)術(shù)：術(shù)前可疑穿透性胎盤植入，并浸潤(rùn)及膀胱等，術(shù)前作好充分的準(zhǔn)備，多科室協(xié)作完成手術(shù)。,F、剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)+術(shù)后子宮A或髂A栓塞術(shù)+盆腹腔積血清除術(shù)：子宮切除后殘端出血或盆腹腔滲血，與凝血功能障礙未糾正，手術(shù)方式欠妥及術(shù)者技巧等相關(guān)。因此在術(shù)中積極糾正凝血功能障礙的基礎(chǔ)上，重視仔細(xì)的殘端止血。,到底選擇子宮全切術(shù)還是子宮次全切術(shù)，目前還存在爭(zhēng)議。有數(shù)學(xué)者認(rèn)為凡可行子宮次全切術(shù)能解決問題者，達(dá)到止血目的，不選擇子宮全切術(shù)。子宮全切術(shù)因妊娠子宮頸子宮下段肥大增寬，使輸尿管緊貼子宮頸，加上妊娠組織柔軟或出血等，宮頸可能觸診不清，處理主韌