培訓(xùn)資料-先天性心臟病的介入術(shù)護(hù)理.ppt

1、,先天性心臟病的介入術(shù)護(hù)理,肺循環(huán)：右心室-肺動(dòng)脈-肺中的毛細(xì)管網(wǎng)-肺靜脈-左心房 體循環(huán)：左心室-主動(dòng)脈-身體各處的毛細(xì)管網(wǎng)-上下腔靜脈-右心房 血液循環(huán)路線:左心室(此時(shí)為動(dòng)脈血)主動(dòng)脈各級動(dòng)脈毛細(xì)血管(物質(zhì)交換)(物質(zhì)交換后變成靜脈血)各級靜脈上下腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈肺部毛細(xì)血管(物質(zhì)交換)(物質(zhì)交換后變成動(dòng)脈血)肺靜脈左心房最后回到左心室,開始新一輪循環(huán),什么是先天性心臟?。?先天性心臟病是指在人胚胎發(fā)育時(shí)期(懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi))，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的心臟疾病.,房缺 室缺 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 法洛四聯(lián)癥

2、,常見分類,常見的幾種分類,ASD,VSD,PDA,TOF,房缺（ASD),ASD是指在胚胎發(fā)育過程中，房間隔的發(fā)生、吸收和融合出現(xiàn)異常，導(dǎo)致左、右心房之間殘留未閉的缺損。本 病約占所有先天性心臟病的10，占成人先天性心 臟病的 2030，女性多見，男女發(fā)病率之比為 1:1.53。,ASD:病理生理,ASD分類,原發(fā)孔缺損,房間隔缺損,繼發(fā)孔缺損缺,中央型,上腔型,下腔型,混合型,繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型，前者常見占ASD的6070，是介入治療主要選 擇的類型；后者占ASD的1520，缺損位于房間隔的下部，因原發(fā) 房間隔發(fā)育不良或者心內(nèi)膜墊發(fā)育異常導(dǎo)致，其上緣為原發(fā)房間隔形成的弧形邊緣，下緣為二尖瓣

3、、三尖瓣的共同瓣環(huán)，需手術(shù)矯治。,ASD臨床表現(xiàn),癥狀： 1. 繼發(fā)孔缺損，一般青年期出現(xiàn)癥狀，主要為 勞累后氣促、心悸、心房顫動(dòng)，易致呼 吸道 感染。 2. 原發(fā)孔缺損癥狀出現(xiàn)早，早期可出現(xiàn)肺高壓 和心衰。 晚期可因重度肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流而 有青紫，形成艾森曼格綜合癥。,ASD臨床表現(xiàn),體征： 最典型的體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)呈固定分裂可聞 及-級收縮期噴射性雜音，此系肺動(dòng)脈血流增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉 延遲并相對性狹窄所致。,ASD心電圖表現(xiàn),不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏,ASD X線表現(xiàn),右房、右室增大、肺動(dòng)脈 段突出及肺血管影增多,UCG 缺損的大小 分流量 心臟形態(tài)及功能,A

4、SD治療,在3個(gè)月以前3 mm以下的ASD在1歲半內(nèi)可100的自然閉合，缺損在38 mm之間在1歲半內(nèi)有80以上的可自然閉合，但缺損在8 mm以上者很少能夠自然閉合。ASD的自然愈合年齡為7個(gè)月6歲。大、中型 ASD在20至30歲左右將發(fā)生充血性心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓，特別是35歲后病情發(fā)展迅速，如果不采取干預(yù)措施，患者會因肺動(dòng)脈高壓而使右心室容量和壓力負(fù)荷均增加，進(jìn)而出現(xiàn)右心功能衰竭術(shù)前無肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭及心房顫動(dòng)的患者，早期施行關(guān)閉手術(shù)，生存率與正常人相同 。40歲以后手術(shù)者，生存率僅40，心房顫動(dòng)的發(fā)生率明顯升高。因此，對于成人ASD患者，只要超聲檢查有右室容量負(fù)荷的證據(jù)，均因盡早關(guān)閉

5、缺損 目前有內(nèi)科介入封堵術(shù)和外科開胸手術(shù)兩種,室間隔缺損VSD,室間隔缺損是胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的 左右心室間的異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向 右分流的先心病。約占先心病的25%。,VSD病理生理,左心室血流 VSD 右 心 室 右室容量負(fù)荷 大室缺右室壓力可升高 左向右分流量 肺動(dòng)脈容量 肺動(dòng)脈血管病變,導(dǎo)致壓力 右心負(fù)荷, 右室壓力 右向左分流 Eisenmenger syndrome,VSD分 類,（1）膜部缺損：約占78%，分為單純膜部缺損、嵴下型 和隔瓣下型三個(gè)亞型。 （2）漏斗部缺損：約占20%，分為干下型和嵴內(nèi)型二個(gè) 亞型。 （3）肌部缺損：約占2%，分為流入道和小梁區(qū)二個(gè)亞

6、 型。,VSD臨床表現(xiàn),癥狀： 缺損小，一般無癥狀。 缺損大，嬰兒期反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰 2歲后呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)勞累后心悸。 4. 肺動(dòng)脈高壓病例可出現(xiàn)紫紺和右心衰,VSD臨床表現(xiàn),體征： 1. 胸骨左緣第3、4肋間有響亮而粗糙的全收縮 期雜音，伴有震顫。 2. 分流量較大者在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及第二 心音增強(qiáng)或亢進(jìn),ASD心電圖表現(xiàn),較小缺損的心電圖大多正?；蛴凶笫腋唠妷?中等缺損的心電圖示左心室肥厚，并隨肺血管阻力逐漸增加，心電圖也由左心室肥厚轉(zhuǎn)變?yōu)殡p心室肥厚 大缺損者表現(xiàn)為右心室肥厚及右束支傳導(dǎo)阻滯,ASD 胸部X線片,小室缺可無異常征象 中等室缺可見肺血增多 心影略向左

7、增大,VSD治 療,先心病室缺的自然閉合率在21%-63%，5歲以上閉合機(jī) 會較少。巨大VSD，25-50%嬰兒在1-2歲內(nèi)因肺炎、心 力衰竭而死亡，因此，應(yīng)在嬰兒期手術(shù)。內(nèi)科介入治療 和外科手術(shù)治療兩種方法。,UCG: 缺損大小及部位 分流量:Qp/Qs 11.5-2 心臟功能及形態(tài) 估測肺A壓,P D A,動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期連接肺動(dòng)脈總干與降主動(dòng)脈的主要渠道。出生后一般在數(shù)月內(nèi)閉塞，如一歲后仍未閉塞，即稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。約占先心病15 女:男約23:1 常見類型： 管型 漏斗型 窗型,病理生理,血液從主動(dòng)脈進(jìn)入肺動(dòng)脈 肺循環(huán)增多、回至左房、左室血量增多 左室肥大 脈壓增大、體循環(huán)血量（舒張

8、期主動(dòng)脈血分流至肺動(dòng)脈） 肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)力型梗阻型）右室肥大,臨床表現(xiàn),分流量甚小者：臨床上可無主觀癥狀，突出的體征為胸骨左緣第二肋間 及左鎖骨下方可聞及連續(xù)機(jī)械樣雜音，可伴有震顫，脈壓可輕度增大 中等分流量者：可感覺乏力、勞累后心悸、氣喘胸悶等癥狀聽診聲音同 上，有時(shí)可在心尖部聞及左室擴(kuò)大二尖瓣相對關(guān)閉不全及狹窄所致的輕 度收縮期雜音。 分流量大者：常伴有繼發(fā)性嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致右向作分流，此患 者多有青紫，且臨床癥狀嚴(yán)重,輔助檢查,1.X-ray:肺血,左室左房增大 肺A段凸出,主A弓增大 2.ECG:左室肥大或伴右室肥大心肌勞損 3.UCG:導(dǎo)管的大小、分流量，腔室大小，心肌肥厚 4

9、.心導(dǎo)管檢查及血管造影.,PDA 左室肥厚,法洛四聯(lián)癥,法洛四聯(lián)癥 是聯(lián)合的先天性血管畸形約占先天性心臟病的10%， 先天性心臟病，包括四種畸形： 也可為 肺動(dòng)脈瓣狹窄 室間隔缺損 主動(dòng)脈騎跨 右心室肥大：繼發(fā)性改變 如果再伴發(fā)房間隔缺損則稱法落五聯(lián)征,二、病理生理,由于室間隔缺損較大，左右心室壓力相等，相當(dāng)于一個(gè)心室向體循環(huán)和肺循環(huán)同時(shí)供血，右室壓力增高，但由于肺動(dòng)脈狹窄，右室的血流大部分經(jīng)騎跨的主動(dòng)脈進(jìn)入圖循環(huán)，是血氧飽和度降低，出現(xiàn)青紫和紅細(xì)胞增多癥,三.臨床表現(xiàn),癥狀 青紫:甲床、唇、結(jié)膜 蹲踞:活動(dòng)時(shí)主動(dòng)下蹲 缺氧發(fā)作:肺A漏斗部肌肉痙攣 其他:氣促,乏力,頭昏,頭痛等,體征 生長發(fā)

10、育落后、紫紺 杵狀指（趾）: 心臟征: 望:心前稍隆起 觸:抬舉樣搏動(dòng),可及震顫 叩:向左擴(kuò)大 聽:雜音,P2,五.輔助檢查,1.X線檢查:肺血,右室肥大, 肺A段凹陷心尖圓鈍上翹, “靴形”心 2.ECG:電軸右偏,右室肥大 3.UCG:主A騎跨程度,右室肥大,室間 隔缺損等 4.心導(dǎo)管檢查及血管造影.,TOF正位X線片,近年來，在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中新形成了一門學(xué)科，即介入性治療學(xué) 通過特殊的導(dǎo)管及裝置由外周血管插入到所需治療的心血管腔內(nèi)，全部或部分替代外科手術(shù)治療 優(yōu)點(diǎn)：不開胸、創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短、不遺留癍痕、且能達(dá)到根治的目的,介入治療,常見先心病的介入治療,介入治療的病種,房間隔

11、缺損（ASD）封堵術(shù) 室間隔缺損（VSD）封堵術(shù),封堵術(shù)類,房間隔缺損,介入治療,房間隔缺損,經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù),介入治療適應(yīng)癥,房間隔缺損,1 通常年齡3歲 2 繼發(fā)孔型ASD直徑5mm,伴右心容量負(fù)荷增 加,36mm的左向右分流ASD 3 缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的 距離5mm;至房室瓣7mm。 4 房間隔的直徑大于所選用封堵傘左房側(cè)的直徑 5 不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。,隨著ASD介入技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，國內(nèi)專家提出相對適應(yīng)證 年齡2歲，但伴有右心室負(fù)荷。 ASD前緣殘端缺如或不足，但其他邊緣良好。 缺損周圍部分殘端不足5mm。 特殊類型ASD如多孔型或篩

12、孔型ASD。 伴有肺動(dòng)脈高壓，但QP/QS1.5，動(dòng)脈血氧飽和度92，可試行封堵。,房間隔缺損,介入治療相對適應(yīng)證,介入治療禁忌癥,房間隔缺損,1.原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD2.心內(nèi)膜炎及出血性疾患3.封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成4.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流。伴有與ASD無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾病 5.近1個(gè)月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。 6患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。,ASD封堵器自膨脹性的雙盤及連接雙盤的腰部三部分,ASD并發(fā)癥,殘余分流 處理方法 1 術(shù)后出現(xiàn)通過封堵器的微量分流，一般不需要處 理，隨著時(shí)間的推移，會自行閉合。 2

13、因缺損不規(guī)則導(dǎo)致所選封堵器偏小，可考慮更換 更大的封堵器。 3 封堵器覆蓋以外部分發(fā)現(xiàn)束狀的分流，且缺損大 于5mm應(yīng)考慮再植入另1枚封堵器，保證完全封堵；如 缺損小于5mm，可不處理。,ASD并發(fā)癥,血栓栓塞 左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周動(dòng)脈栓 塞，視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞等。國內(nèi)報(bào)道血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術(shù) 和術(shù)后應(yīng)用肝素及抗血小板藥物抗凝，可減少血栓栓塞并發(fā)癥。對直徑 較大ASD，封堵術(shù)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)超聲隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)封堵器表 面血栓。一旦發(fā)現(xiàn)血栓，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療，如血栓移動(dòng)度較大，有發(fā)生 脫落危險(xiǎn)者，應(yīng)考慮行外科治療,ASD并發(fā)癥,氣體栓塞 主要是術(shù)中未能

14、排盡封堵器和輸送鞘內(nèi)的氣體所致。臨床表現(xiàn) 為突發(fā)胸痛、胸悶，心率減慢，心電圖上ST段明顯抬高，或因 栓塞腦血管而出現(xiàn)意識障礙和肢體運(yùn)動(dòng)障礙等腦栓塞癥狀。預(yù) 防氣體栓塞的主要措施是嚴(yán)格操作程序，充分排空輸送鞘和封 堵器中氣體。 一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即吸氧，心率減慢者給予阿托品維持 心率，同時(shí)給予硝酸甘油防止血管痙攣加重病情，必要時(shí)立即 穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管置入栓塞發(fā)生處用生理鹽水沖洗。,ASD并發(fā)癥,穿刺部位血腫和股動(dòng)靜脈瘺 因靜脈壓力低，靜脈穿刺很少引起血腫。發(fā)生血腫可能系同時(shí)穿刺了動(dòng) 脈，且術(shù)后壓迫止血不當(dāng)所致。小型血腫可以不用特殊處理，少量的淤 血能夠自行吸收；偏大的血腫應(yīng)立即壓迫穿刺處，

15、防止繼續(xù)出血導(dǎo)致血 腫增大，同時(shí)擠出淤血。股動(dòng)靜脈瘺系穿刺針同時(shí)穿透股動(dòng)脈和股靜脈 使二者之間形成通道所致，多因穿刺時(shí)下肢外展不夠使動(dòng)靜脈血管不能 充分展開或者血管畸引起。形成股動(dòng)靜脈瘺后，腹股溝處可有包塊，伴 疼痛，穿刺區(qū)域或包塊處可聞及連續(xù)性血管樣雜音，瘺口小者可經(jīng)手壓 迫或超聲引導(dǎo)按壓修復(fù)治療，瘺口大且經(jīng)壓迫法無法治愈時(shí)需及時(shí)行外科手術(shù)修補(bǔ)。,ASD并發(fā)癥,其他的并發(fā)癥 心包填塞 封堵器移位、脫落 心律失常 主動(dòng)脈至右心房和左心房瘺,室間隔缺損,外科治療,室間隔缺損,介入治療,室間隔缺損,經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù),介入治療適應(yīng)癥,室間隔缺損,膜周部VSD： 年齡：通常3歲 單純性VSD VS

16、D上緣距主動(dòng)脈右冠瓣2.0mm 無右冠瓣脫入VSD及AI 肌部VSD：通常5mm 外科術(shù)后殘余分流,介入治療禁忌癥,室間隔缺損,1.活動(dòng)性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物， 或引起菌血癥的其他感染2.封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成3.缺損解剖位置不良，封堵器放置后影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能4.重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流者,室間隔缺損,介入治療相對適應(yīng)癥 1.直徑小于3mm，無明顯血液動(dòng)力學(xué)異常的小VSD 2.嵴內(nèi)型VSD，缺損靠近主動(dòng)脈瓣 3.感染性心內(nèi)膜炎治愈后3個(gè)月，心腔內(nèi)無贅生物。 4. VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣2mm，無主動(dòng)脈右冠竇脫垂，不合并主動(dòng)脈瓣返流，或合并輕度主動(dòng)脈瓣返流

17、5. VSD合并一度房室傳導(dǎo)阻滯或二度型房室傳導(dǎo)阻滯。 6 VSD合并PDA，PDA有介入治療的適應(yīng)證。 7 伴有膨出瘤的多孔型VSD，缺損上緣距離主動(dòng)脈瓣2mm 以上，出口相 對集中，封堵器的左心室面可完全覆蓋全部入口。,建立動(dòng)靜脈軌道,由于肌部VSD多位于室間隔中部或接近心尖，在技 術(shù)上與膜部VSD封堵術(shù)不盡相同。通常建立左股動(dòng)脈- 主動(dòng)脈-左室-右室-右頸內(nèi)靜脈(或右股靜脈)的軌道。,將輸送鞘置入左室心尖部,介入治療的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥,血管心臟穿孔 嚴(yán)重心律紊亂、心臟停搏、死亡 堵塞材料脫落堵塞重要臟器 心臟瓣膜、腱索受損 血、氣體栓塞形成 填塞后殘余分流、溶血 填塞裝置損傷 導(dǎo)管打結(jié)、斷

18、裂,介入性治療具有許多優(yōu)越性，而且是先心病治療的發(fā)展趨勢，應(yīng)用前景廣闊。但是一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范化治療，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的作風(fēng)是介入方法成功的保證,先心病介入術(shù)護(hù)理措施,一般護(hù)理：患兒如接受全身麻醉，回室后按全麻護(hù)理常規(guī)護(hù)理。靜脈穿刺術(shù)側(cè)制動(dòng) 46h。動(dòng)脈穿刺拔除管后以彈力繃帶局部加壓包扎，以 1kg 左右沙袋壓迫穿刺點(diǎn) 6h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h。注意觀察穿刺點(diǎn)有無出血或滲血，下肢血供和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,全麻后的護(hù)理：對于術(shù)后的護(hù)理必選要全面，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。床邊常規(guī)備吸引器，有利于及時(shí)清除口腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。吸氧要維持血氧飽和度在 95%以上。,病情觀察 術(shù)后觀察股動(dòng)脈

19、或股靜脈有無滲血、血腫，術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈與健側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否一致，術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度情況。術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，嚴(yán)密觀察體溫（由于封堵器易損傷心內(nèi)膜以及心房血流緩慢，細(xì)菌易滯留，繁殖而引起心內(nèi)膜炎，術(shù)后需適當(dāng)加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用，密切觀察體溫）脈搏、血壓等生命體征，心電監(jiān)護(hù)注意有無心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后注意觀察穿刺部位有無滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，,術(shù)側(cè)肢體護(hù)理 對于術(shù)側(cè)肢體護(hù)理醫(yī)護(hù)人員必須具備專業(yè)知識，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng) 12h，繃帶加壓包扎 24h。臥床期間鼓勵(lì)患者做術(shù)側(cè)肢體足背伸屈活動(dòng)。并適當(dāng)?shù)目梢园茨πg(shù)側(cè)肢體。 基礎(chǔ)護(hù)理 全麻術(shù)于術(shù)后 4-6h 開始進(jìn)水、進(jìn)食，飲食種類以高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的食物為主 12h 后可采用特殊體位排便，必須以患者的舒適度為標(biāo)準(zhǔn)。,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,皮下血腫 股動(dòng)脈穿刺形成血腫的比例為6，且易發(fā) 在動(dòng)脈鞘管拔除后年老，合并高血壓、糖尿 病等動(dòng)脈硬化性疾病，手術(shù)中抗凝劑的使 用，手法按壓偏差等均易導(dǎo)致出血的發(fā)生。,低血壓 由血容量不足、手術(shù)操作、再灌注、血管迷走神經(jīng)反射等引起，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁、惡心、嘔吐、出冷汗、視力模糊等低灌注狀態(tài)，典型的體征是心率突然減慢至50次min，血壓急劇下降收縮壓80mill Hg舒張壓60 mm